Utilidad de los cuestionarios de Roma IV en español para identificar desórdenes gastrointestinales funcionales en pediatría. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP)

Carlos Alberto Velasco-Benítez,^{1, 2, 9} Claudia Jimena Ortíz-Rivera,^{1, 3, 9} Maira Patricia Sánchez- Pérez,^{4, 9} Edgar Játiva-Mariño,^{5, 6, 9} Eder Antonio Villamarín-Betancourt,^{1, 7} Miguel Saps^{8, 9}

¹Universidad del Valle. Cali, Colombia.
²Medicina Clínica y Epidemiología. Universidad de Granada. Granada, España.
³Hospital Infantil Club Noel. Cali, Colombia.
⁴Centro Médico Imbanaco. Cali, Colombia.
⁵Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.
⁶Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
⁷Grupo de Investigación en Salud Integral. Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia.
⁸ Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, Department of Pediatrics, Miller School of Medicine, University of Miami. Miami, Estados Unidos.
⁹ Functional International Digestive Epidemiological Research Survey Group – FINDERS.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(3):260-297
Recibido: 06/08/2018 / Aprobado: 26/10/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/09/2019

Resumen

En 2016 fueron actualizados los criterios de Roma IV en inglés para identificar los desórdenes gastrointestinales fun­cionales (DGF) en niños menores de 4 años, escolares y ado­lescentes. La prevalencia de estos DGF en los Estados Unidos y Colombia según los criterios de Roma IV es del 24,7%, 25,0% y del 21,2%, respectivamente. Como los DGF son la principal causa de consulta en gastroenterología pediátrica, es importante estudiarlos, y así definir mejor la epidemiolo­gía, los síntomas, la comorbilidad y la calidad de vida rela­cionada con la salud de estos niños. Para su diagnóstico, se requiere de los Cuestionarios de Síntomas Gastrointestinales Pediátricos Roma IV en español. El objetivo de este manus­crito es describir la experiencia del Functional International Digestive Epidemiology Research Survey (FINDERS) de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatolo­gía y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) en el proceso de convalidación y reproducibilidad de estos cuestionarios de Roma IV en español para que sirvan como base para su im­plementación en otros países de habla hispana.

Palabras claves. Desórdenes gastrointestinales funcionales, cuestionario de síntomas gastrointestinales, niños.

Usefulness of the Rome IV Questionnaires in Spanish to identify Functional Gastro­intestinal Disorders in Pediatrics. Work­ing Group of the Latin American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN)

Summary

In 2016, the Rome IV Criteria in English were updated to identify Functional Gastrointestinal Disorders (FGID) in children less than 4 years of age and school and adolescents. The prevalence of these FGID in the United States and Co­lombia according to the Rome IV Criteria is 24.7%-25.0% and 21.2%, respectively. As FGID continue to be the main cause of consultation in pediatric gastroenterology, it is im­portant to study them, and thus better define the epidemiol­ogy, symptoms, comorbidity and quality of life related to the health of these children. For its diagnosis, the Questionnaire Pediatric Gastrointestinal Symptoms Rome IV in Spanish is required. The objective of this manuscript is to describe the experience of the Functional International Digestive Epi­demiology Research Survey FINDERS of the Latin Amer­ican Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) in the process of validation and reproducibility of these Rome IV Questionnaires in Span­ish to serve as a basis for its implementation in other Span­ish-speaking countries.

Key words. Functional gastrointestinal disorder, question­naire of gastrointestinal symptoms, children.

A partir de mayo de 2016 se actualizaron los crite­rios de Roma en su versión IV en inglés sobre desórdenes gastrointestinales funcionales (DGF) pediátricos, que son definidos clínicamente como una combinación diversa y variable de síntomas gastrointestinales recurrentes o cró­nicos que luego de una adecuada evaluación médica no son atribuibles a otras condiciones médicas.^{1, 2}

Para el caso de menores de 4 años, son siete entidades a tener en cuenta (Tabla 1)¹ y para escolares y adolescen­tes, diez entidades divididas en desórdenes funcionales de náuseas y vómitos, de dolor abdominal y de la defecación (Tabla 2).²

Según los nuevos criterios de Roma IV, actualmente, tan solo hay dos artículos publicados con relación a la pre­valencia de los DGF: en los Estados Unidos esta prevalen­cia es del 24,7% para menores de 4 años y del 25,0% para escolares y adolescentes;³ el principal DGF en todas las edades es el estreñimiento funcional. En Colombia,4 esta prevalencia es del 21,2% para escolares y adolescentes; el estreñimiento funcional es también el principal DGF.

Como los DGF, tanto en los países de habla hispana como a nivel mundial, son la principal causa de consulta en gastroenterología pediátrica,^{5, 6} es importante estudiar su prevalencia, para un mejor entendimiento de la fisio­patología y la patogénesis del modelo biopsicosocial de los DGF en estos niños; desde lo genético, nutricional, ambiental, psicosocial, cultural, socioeconómico e infec­cioso, entre otros, y así definir mejor la epidemiología, los síntomas, la comorbilidad y la calidad de vida relacionada con la salud de estos niños que se encuentran asociados a baja calidad de vida, angustia psicológica, ausentismo escolar y un funcionamiento físico y social deficiente.

Para su diagnóstico, se requiere del diligenciamiento por los cuidadores en menores de 4 años de los Cuestio­narios de Síntomas Gastrointestinales Pediátricos Roma IV en español versión menores de 4 años;¹ y por los cui­dadores y niños mayores de 10 años la Versión Niños entre los 5 y 18 años de edad.²

El objetivo de este manuscrito es describir la experien­cia del Functional International Digestive Epidemiology Research Survey (FINDERS) de la Sociedad Latinoame­ricana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) en el proceso de convalidación y reproducibilidad de estos cuestionarios de Roma IV en español para que sirvan como base para su implementa­ción en otros países de habla hispana interesados en el conocimiento de los DGF en la edad pediátrica.

Tabla 1. Desórdenes gastrointestinales funcionales en meno­res de 4 años.¹

Tabla 2. Desórdenes gastrointestinales funcionales en escola­res y adolescentes.²

Criterios de Roma IV
Entre las varias consideraciones que son tenidas en cuenta en estos nuevos criterios de Roma IV se encuen­tran:

Niños menores de 4 años

Regurgitación, síndrome de rumiación y síndrome de vómito cíclico. Debido a que estos niños pequeños no pueden informar sus síntomas con precisión y las respuestas al cuestionario están basadas en lo que infor­man sus cuidadores, en la regurgitación, el síndrome de rumiación y el síndrome de vómito cíclico, la redacción cambió para incorporar síntomas como náuseas y do­lor.^{1, 7}

Cólico. Se abandona la “regla de los tres de los crite­rios de Wesell” y su diagnóstico se basa en factores que angustian a los padres, como la duración, la naturaleza inexplicable del llanto y cómo calmar al niño; además, se agregan criterios diagnósticos con fines de investiga­ción clínica.^{1, 7}

Diarrea funcional. Para este diagnóstico se incre­menta el número de deposiciones de 3 a 4 por día y se retira el paso de heces durante el sueño debido a su baja especificidad.^{1, 7}

Disquecia. Se incrementó la edad de presentación de los 5 meses hasta los 9 meses de edad y el paso de las heces puede no solo ser exitoso, sino también fallido.^{1, 7}

Estreñimiento. En los criterios de Roma IV, ahora se tiene en cuenta la edad del entrenamiento para el con­trol de los esfínteres.^{1, 7}

Escolares y adolescentes
Para este grupo etario, los criterios de Roma IV di­viden los DGF en tres grandes grupos: desórdenes fun­cionales de la náusea y el vómito; desórdenes funciona­les del dolor abdominal y desórdenes funcionales de la defecación; su diagnóstico debe realizarse si “después de una evaluación médica adecuada, los síntomas no pueden atribuirse a otra afección médica”, lo que permite incluir pacientes con enfermedades orgánicas como la enferme­dad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal.^{2, 7}

Náuseas y vómitos funcionales. Ambos son DGF nuevos en los Criterios de Roma IV; en el caso de las náuseas funcionales, las náuseas deben ser el síntoma pri­mordial y en el caso de los vómitos funcionales, no deben ser autoinducidos o por rumiación.^{2, 7}

Síndrome de vómito cíclico. Se incluye que al menos dos de los episodios de vómito se presenten dentro de al menos un período de al menos seis meses de evolución, y el síntoma principal debe ser el vómito y no el dolor abdominal.^{2, 7}

Síndrome de rumiación. Se le retiró la referencia al adolescente, pues puede también presentarse en niños más jóvenes.^{2, 7}

Aerofagia. A pesar de que en los adultos Roma IV abandona este diagnóstico, se considera que en pediatría es una entidad bien reconocida, por lo que se ajusta su semántica y se mantiene, con el objetivo de que se dis­minuyan las superposiciones presentes en los Criterios de Roma III para este DGF.^{2, 7}

Dispepsia funcional. Para este DGF el dolor ya no es el síntoma principal y los niños pueden presentar llenura posprandial, saciedad temprana, dolor epigástrico o ardor no asociado a la defecación. Así es posible clasificarlos en dos subtipos: síndrome de distress posprandial y síndrome de dolor epigástrico.^{2, 7}

Síndrome de intestino irritable. Es incluida la escala de Bristol para definir la consistencia de las heces y así clasificarlos en cuatro subtipos: con estreñimiento, con diarrea, mixto y sin subtipo. Además, permite esclarecer entre estreñimiento funcional y síndrome de intestino irritable con estreñimiento, luego de recibir tratamiento. Igualmente, se les pregunta a las niñas si el dolor abdo­minal está asociado a la presencia de la menstruación.^{2, 7}

Migraña abdominal. Al igual que el síndrome de vó­mito cíclico, dos de los episodios deben presentarse den­tro de un período de evolución de seis meses, y el síntoma primordial debe ser el dolor. Se considera que puede ha­ber superposición de DGF en la migraña abdominal.^{2, 7}

Dolor abdominal funcional, no especificado de otra manera. Fueron unidos el dolor abdominal funcional y el síndrome de dolor abdominal funcional de los Criterios de Roma III en este único DGF.^{2, 7}

Estreñimiento funcional e incontinencia fecal no retentiva. Para ambos DGF el tiempo de evolución fue disminuido a cuatro semanas en lugar de las ocho semanas que describían los criterios de Roma III, siendo así con­cordantes con el tiempo de evolución del estreñimiento funcional del niño menor de 4 años según Roma IV.^{2, 7}

Experiencia del FINDERS de la SLAGHNP

Confiabilidad del cuestionario de Roma IV en espa­ñol para escolares y adolescentes
Para determinar la confiabilidad (traducción-retra­ducción, consistencia interna, estabilidad y equivalen­cia) de los criterios de Roma IV traducidos al español para identificar DGF en escolares y adolescentes, ini­cialmente dos investigadores bilingües tradujeron del inglés al español el cuestionario de Roma IV. Quince días después se cruzaron las versiones y retradujeron el cuestionario de Roma IV del español al inglés nueva­mente, para luego, junto con dos investigadores más, evaluar la primera versión del cuestionario de Roma IV en español, que luego fue probada en un grupo piloto de 18 niños de ambos géneros entre los 10 y 18 años de edad, quienes realizaron sus observaciones finales al cuestionario de Roma IV en español previa evaluación de la comprensión del cuestionario adaptado por medio del pensar en voz alta, la prueba verbal y la etnografía. Finalmente fue distribuido en 1596 escolares, edad me­diana de 14 años (rango: 10-18); 533 escolares, edad mediana de 11 años (rango: 10-12); 1063 adolescen­tes edad mediana de 15 años (rango: 13-18), del género masculino y femenino (51,9% niñas), de una institu­ción educativa pública (92,6%) y de tres colegios priva­dos (7,4%) de cuatro ciudades colombianas: Cali, Valle, Región Pacífica (n = 626); Bucaramanga, Santander (n = 314) y La Unión, Nariño (n = 339), Región Andina y de Florencia, Caquetá, Región Amazónica (n = 317). El cuestionario de Roma IV en español contiene 68 pre­guntas: 15 preguntas de la sección A (dolor y molestia por encima del ombligo), 21 preguntas de la sección B (dolor y molestia en el ombligo, alrededor y por debajo del ombligo), 10 preguntas de la sección C (movimien­tos intestinales), 18 preguntas de la sección D (náuseas y vómito) y 4 preguntas de la sección E (otros síntomas digestivos) (Anexos 1 y 2). Para el análisis estadístico se utilizó un análisis descriptivo y para la consistencia interna el coeficiente de Conbrach, teniendo en cuenta la siguiente interpretación: de 0,81 a 1,00 (muy alta), de 0,61 a 0,80 (alta), de 0,41 a 0,60 (moderada), de 0,21 a 0,40 (baja) y de 0,01 a 0,20 (muy baja).

En general la traducción-retraducción mostró bue­nos acuerdos entre los investigadores y el cuestionario fue fácilmente entendido y usado entre los niños, con un alfa de Conbrach para todo el cuestionario de Roma IV en español de 0,7226 = alta (Tabla 3). Se concluyó que el cuestionario de los criterios de Roma IV en espa­ñol tiene una confiabilidad alta y es de fácil compren­sión y uso para la identificación de DGF en niños de ha­bla hispana. Se sugiere que en cada lugar donde se vaya a utilizar se realicen las modificaciones a la jerga local.

Tabla 3. Confiabilidad (alfa de Conbrach) del cuestionario de Roma IV versión en español para identificar DGF en escolares y adolescentes de habla hispana (n = 1596).

Reproducibilidad del cuestionario de Roma IV en es­pañol para escolares y adolescentes
Teniendo en cuenta que no existiría una medición vá­lida a menos que la medición tenga algún grado de repro­ducibilidad, y que se desconoce el grado de reproducibili­dad de los criterios de Roma IV en español para identificar DGF en escolares y adolescentes, el grupo de trabajo de la SLAGHNP, propuso determinar la reproducibilidad 48 horas después de aplicar el cuestionario de Roma IV en es­pañol, para identificar DGF en escolares y adolescentes de una institución educativa pública de Cali, Colombia. Para tal fin fueron incluidos 330 escolares, edad mediana de 14 años (rango: 10- 18); 93 escolares entre 10 y 12 años; 237 adolescentes entre 13 y 16 años, de ambos géneros (50,3% niñas) a quienes se les aplicó el cuestionario de Roma IV en español al día 0 (basal) y a las 48 horas (día 2) y se les midió la fuerza de concordancia por medio del coeficiente de kappa (k) teniendo en cuenta la siguiente interpretación: pobre (0,00), leve (0,01-0,20), aceptable (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), considerable (0,61- 0,80), excelente (0,81-0,99) y perfecta (1,00). La fuerza de concordancia fue de 0,5085 (moderada) para identifi­car algún DGF en este grupo de escolares y adolescentes, al igual que para cada uno de los DGF presentes en este grupo de niños (Tabla 4), concluyéndose que la reprodu­cibilidad 48 horas después de aplicar el Cuestionario de Roma IV en español es moderada para identificar DGF en escolares y adolescentes de habla hispana.

Tabla 4. Fuerza de concordancia (coeficiente de kappa) del cuestionario de Roma IV versión en español para identificar DGF en escolares y adolescentes de habla hispana (n = 330).

Confiabilidad del cuestionario de Roma IV en español para menores de 4 años
Siguiendo el mismo proceso metodológico utilizado por FINDERS y propuesto por la Fundación Roma para determinar la confiabilidad (traducción-retraducción, consistencia interna, estabilidad y equivalencia) de los criterios de Roma IV traducidos al español para identi­ficar DGF en menores de 4 años, inicialmente en esta oportunidad tres investigadores bilingües tradujeron del inglés al español el cuestionario de Roma IV y 15 días después se cruzaron las versiones y retradujeron el cues­tionario de Roma IV del español al inglés nuevamente.

Luego, junto con dos investigadores más, se evaluó esta primera versión del cuestionario de Roma IV en español, que luego fue probada en un grupo piloto de 12 cuidadores de menores de 4 años de ambos géneros de 4 meses, 9 meses, 12 meses, 2 años, 3 años y 4 años de edad, quienes realizaron sus observaciones finales al cuestionario de Roma IV en español, previa evaluación de la comprensión del cuestionario adaptado por medio del pensar en voz alta, la prueba verbal y la etnografía.

Finalmente fue distribuido en 602 niños menores de 4 años (edad mediana de 15 meses, rango: 1-60); 50,0% del femenino; de la consulta de Crecimiento y Desarro­llo del Niño Sano del Hospital Baca Ortíz de Quito, Ecuador (n = 362) y de una consulta privada de Cali, Colombia (n = 240).

El cuestionario de Roma IV en español contiene 42 preguntas divididas en tres secciones: A (problemas di­gestivos = 21 preguntas), B (vómito = 10 preguntas) y C (movimientos intestinales = 11) (Anexo 3).

Para el análisis estadístico se utilizó un análisis des­criptivo y para la consistencia interna el coeficiente de Conbrach, previamente descrito.

En general la traducción-retraducción mostró bue­nos acuerdos entre los investigadores y el cuestionario fue fácilmente entendido y usado entre los cuidadores de los niños, con un alfa de Conbrach para la sección A de 0,6900, para la sección B de 0,7244 y para la sección C de 0,4383 (Tabla 5). Asimismo, se quiso separar por grupo de edad, encontrándose un alfa de Conbrach para menores de 12 meses de 0,6740, y entre 1 y 4 años de 0,4671 (Tabla 6). Se concluyó que el cuestionario de los criterios de Roma IV versión en español para menores de 4 años tiene una confiabilidad alta-moderada, es de fácil comprensión y uso para la identificación de DGF en niños menores de 4 años de habla hispana. Se sugiere que en cada lugar donde se vaya a utilizar se realicen las modificaciones a la jerga local.

Tabla 5. Confiabilidad (alfa de Conbrach) según secciones del cuestionario de Roma IV versión en español para identificar DGF en menores de 4 años de habla hispana (n = 602).

Tabla 6. Confiabilidad (alfa de Conbrach) según los grupos de edad del cuestionario de Roma IV versión en español para identificar DGF en menores de 4 años de habla hispana (n = 602).

¿Qué continúa?

Ente las propuestas de investigación que adelanta el Functional International Digestive Epidemiology Re­search Survey (FINDERS) de la Sociedad Latinoame­ricana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) están: 1) los trastornos de la atención y los DGF, 2) la prevalencia de DGF según Roma IV y su comparación con Roma III en varios países latinoamericanos, 3) la hiperlaxitud articular en la consulta externa de gastroenterología pediátrica, 4) FODMAPS y su relación con DGF, y 5) síntomas psi­cológicos y DGF.

¿Qué se requiere para interpretar los cuestio­narios?

Para la interpretación de los cuestionarios es nece­sario inscribirse y solicitar autorización a la Fundación Roma, ingresando a la web https: //theromefoundation. org/, quienes en respuesta enviarán los instructivos. Con ello, la Fundación Roma desea conocer quiénes son los profesionales de la salud que están utilizando estos cues­tionarios para realizar el diagnóstico de los DGF en pe­diatría.

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Sostén financiero. Ninguno

Referencias

1. Benninga MA, Nurko S, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443-1455.
2. Hyams JS, Lorenzo CD, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilgurg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology 2016; 150: 1456-1468.
3. Robin SG, Keller C, Zwiener R, Hyman PE, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Shulman RJ, Hyams JS, Palsson O, van Tilburg MAL. Prevalence of pediatric functional gastrointestinal disorders utilizing the Rome IV criteria. J Pediatr 2018; 195: 134-139.
4. Saps M, Velasco-Benítez CA, Langshaw AH, Ramírez-Hernández CR. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: comparison between Rome III and Rome IV cri­teria. J Pediatrics 2018; 199: 212-216.
5. Velasco-Benítez CA, Saps M, Chanís R, Játiva E, Mejía M, More­no J, Ramírez Hernández CR, Sánchez-Pérez MP, Aragón-Calvo LE, Villamarín-Betancourt EA, Gómez-Urrego JF. Functional gastrointestinal disorders in latinoamerican infants and todd­lers. Working group of the latin american society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition (LASPGHAN). Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48: 56-64.
6. Velasco-Benítez CA, Ramírez R, Sánchez MP, Aragón LE, Saps M, Chanís R, Rodríguez L, Leyva A, Moreno J, Ramírez CR, Sánchez MP, Aragón LE, Nichols-Vinueza D. La epidemiología de los desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares y adolescentes latinoamericanos. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47: 148-158.
7. Koppen IJN, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Benninga MA. The pediatric Rome IV criteria: What’s new? Expert Rev Gas­troenterol Hepatol 2017; 11: 193-201.

Correspondencia: Carlos Alberto Velasco-Benítez
Calle 5D # 38A-35 Torre 1, Consultorio 626. Cali, Colombia
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Correo electrónico: carlos.velasco@correounivalle.edu.co

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(3): 260-297