Revista ACTA Órgano Oficial de SAGE
Grilla Suplemento
Buenas Prácticas Endoscópicas
Puntos destacados
| Consentimiento informado | – Debe contener información sobre el estado de salud, procedimiento a realizarse, sus objetivos, beneficios esperados, sus riesgos, alternativas terapéuticas y consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento. Además debe incluir alternativas al mismo. – Puede ser verbal, dejando asentado en la historia clínica la fecha y alcance de cómo y sobre qué práctica operó el mismo, o escrito. Este último se requiere en caso de internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos u otros procedimientos que impliquen riesgos. (ley N° 26.529 y art. 7 de la ley 26.529) |
| Estándares de calidad en endoscopía digestiva alta | Indicadores pre-procedimiento: – Ayuno de 6 horas para sólidos livianos y 2 horas de líquidos claros. – Obtener consentimiento informado. – Administrar antibióticos profilácticos (pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta, gastrostomía percutánea endoscópica) e inhibidores de la bomba de protones en pacientes con sospecha de hemorragia por úlcera. – Administrar drogas vasoactivas en pacientes con sospecha de sangrado por varices esofágicas. – Intervención de médicos entrenados. Indicadores intra-procedimiento: – Examinar esófago, estómago y duodeno incluyendo retroflexión en estómago, con foto documentación en el informe, durante al menos 7 minutos. – Tomar 10 fotos en endoscopias sin lesiones y 22 en seguimiento de lesiones preneoplásicas que incluyan esófago proximal y distal, impronta diafragmática/línea Z, fundus, cardias en retroversión, cuerpo en visión frontal, cuerpo en retroversión, incisura, antro, bulbo y segunda porción duodenal. – Realizar biopsias de las úlceras gástricas (sin sangrado activo). – Clasificar lesiones según clasificaciones específicas (París, Los Ángeles, Praga). – Describir y localizar la lesión causante de la hemorragia digestiva. – Describir los estigmas en la hemorragia por úlcera péptica: sangrado activo, vaso visible, mancha hemática o fondo de fibrina. – Tratamiento endoscópico del sangrado activo o del vaso visible de las úlceras gástricas y documentar si se logró la hemostasia. Realizar dos modalidades de tratamiento endoscópico en la úlcera péptica con sangrado activo o vaso visible no sangrante. – Utilizar protocolos para toma de biopsias, según hallazgo: Seattle, Sidney. Se considera un procedimiento completo cuando se visualiza esófago, estómago y duodeno. Se recomienda la visualización de la papila. Indicadores post-procedimiento – Recomendar el uso de IBP en pacientes que hayan requerido dilatación por estenosis pépticas esofágicas. – Utilizar IBP/antagonistas H2 en pacientes con úlcera gástrica y/o duodenal. – Pesquisar Helicobacter pylori en pacientes con úlcera gástrica o duodenal. – Realizar endoscopía control (“second look”) en caso de sospecha de re-sangrado de una úlcera péptica tratada endoscópicamente. – Contactar a los pacientes para detectar complicaciones post-procedimiento. |
| Estándares de calidad en endoscopía digestiva baja | Indicadores pre-procedimiento – Indicación de colonoscopía de acuerdo a los estándares. – Indicar profilaxis antibiótica de acuerdo a las recomendaciones. – Manejar anti-trombóticos de acuerdo a recomendaciones. |
| Continuación Estándares de calidad en endoscopía digestiva baja | Indicadores de calidad Intra-procedimiento – Tasa de llegada a fondo cecal y su fotodocumentación. – Tiempo de retirada (≥ 6 minutos en exámenes de tamizaje normales). – Tasa de detección de adenomas: en exámenes de tamizaje en personas asintomáticas de riesgo promedio debe ser > 30% hombres y > 20% mujeres. – Documentación de la preparación colónica. Una escala de Boston ≥ 6, en el que cada sector colónico tenga un mínimo de 2 puntos se considera adecuada. – Utilización de la clasificación de París para describir lesiones polipoideas y no polipoideas superficiales. Indicadores post-procedimiento – Dar instrucciones al alta por escrito. – Monitorear la tasa de eventos adversos. – Establecer el seguimiento de la patología. – Brindar recomendaciones sobre cuándo realizar el próximo examen de acuerdo al estudio histopatológico. |
Recomendaciones para la buena práctica endoscópica por sectores
| Entidad | Recomendación para manejo endoscópico |
|---|---|
| Esófago | |
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | – No está recomendada la toma de biopsias esofágicas de una mucosa erosionada (esofagitis en cualquiera de sus estadios). – Esofagitis erosiva: utilizar la clasificación de Los Angeles. *Es de buena práctica endoscópica mencionar la Clasificación de Hill al evaluar la unión gastroesofágica. |
| Esófago de Barrett | – Biopsias aleatorizadas en 4 cuadrantes cada 1 ó 2 cm (protocolo de Seattle) desde el sitio donde se visualiza endoscópicamente la metaplasia con y sin displasia, respectivamente. – Biopsias dirigidas en sitios con lesión mucosa macroscópica bajo endoscopía de luz blanca. – Informarlo utilizando la clasificación de Praga. *Utilizar, según disponibilidad de cada centro, tecnología de imágenes avanzadas como cromoendoscopía (índigo carmín, azul de metileno, cristal violeta y ácido acético y cromoendoscopía virtual (Narrow Band Imaging-NBI®, flexible spectral imaging color enhancement-FICE). |
| Disfagia | – Estenosis con sospecha de malignidad: biopsias dirigidas sobre el área de mucosa afectada. – Adenocarcinoma: biopsias dirigidas sobre el área de mucosa afectada. – Esofagitis eosinofílica: tomar por lo menos 6 biopsias de 2 localizaciones diferentes, típicamente del esófago distal y proximal. Dirigir las biopsias esofágicas a las zonas con signos endoscópicos; principalmente exudados y surcos longitudinales, los cuales se asocian con mayor recuento de eosinófilos. *Tomar biopsias de esófago en todos los pacientes con disfagia no explicada, a pesar de una apariencia endoscópica normal, ya que esto puede diagnosticar EEo. – Esofagitis por cándida: biopsias dirigidas sobre el área de mucosa afectada (exudados) y examen detallado tanto de la mucosa esofágica como de la unión gastroesofágica en busca de factores predisponentes. – Post-cirugía antirreflujo. Describir los hallazgos anatómicos que se asocian con disfagia postquirúrgica persistente que, son: Funduplicatura torsionada Ruptura parcial de la funduplicatura Funduplicatura intra torácica Funduplicatura deslizada *La VEDA del paciente con disfagia se realiza previa suspensión de dichos fármacos por dos semanas. |
| Estómago | |
| Metaplasia intestinal | – Sospecha: protocolo de Sydney (2 muestras de antro, 2 muestras de cuerpo, en curvatura mayor y menor, y 1 muestras de incisura) en frascos separados. – Confirmada por histología previa: biopsias guiadas por cromoendoscopia (convencional o virtual) asociadas a mapeo aleatorio. |
| Intestino delgado | |
| Diarrea crónica | – Tomar 4 biopsias de segunda porción duodenal y 2 de bulbo para diagnóstico de enteropatías. – Realizar videocolonoscopía con ileoscopía y biopsias de colon derecho, izquierdo y recto, aún ante la apariencia endoscópica normal de la mucosa para descartar colitis microscópica. *Sugerimos realizar aspirado duodenal para pesquisar Giardiasis. |
| Enfermedad celíaca | – Sospecha: Tomar 4 muestras de la segunda porción y 2 de bulbo (hora 9 y 12 preferentemente) aún en ausencia de alteraciones endoscópicas. *Se aconseja tomar una muestra por vez con cada paso de la pinza de biopsia. |
| Anemia | Ferropénica: biopsias gástricas (protocolo de Sidney) y biopsias de bulbo y segunda porción duodenal. Megaloblástica o perniciosa: protocolo de Sidney (2 muestras de antro, 2 muestras de cuerpo, en curvatura mayor y menor, y 1 muestra de incisura). Tomar en frascos separadas las muestras de cuerpo y antro. *La AGA recomienda no realizar biopsias de estómago y duodeno, si los test no invasivos resultaron negativos para enfermedad celíaca e infección por HP. *En caso de no contar con test serológicos previos, se recomienda la toma de biopsias de mucosa de aspecto normal, por brindar una ganancia diagnóstica para enfermedad celíaca del 5 al 10%. |
| Colon | |
| VCC en enfermedades funcionales y diarrea crónica | – T- SII (síndrome de intestino irritable) con síntomas de alarma se debe realizar VCC. – SII-C sin síntomas de alarma no debe realizarse una colonoscopía. – SII-D con síntomas de alarma realizar VEDA con biopsias de segunda porción duodenal y bulbo; y VCC con ileoscopía y biopsias de colon derecho, izquierdo y recto, para descartar colitis microscópicas, EII inactiva, amiloidosis y colitis eosinofílica. – Diarrea crónica: VCC con biopsias por sectores: (2 o más) de colon ascendente, colon transverso, colon descendente y sigma. En caso de rectosigmoidoscopía biopsias de colon transverso, descendente y sigma.* No hay evidencia para justificar separar las biopsias en diferentes frascos. *Sugerencias guías ASGE: nivel de evidencia de baja calidad. |
| Rol de la endoscopía en la enfermedad inflamatoria intestinal | – Sospecha de EII con marcadores de actividad inflamatoria elevados, la ileocolonoscopía con biopsias antes de iniciar tratamiento: ● Colonoscopía con intubación ileal. ● Descripción exhaustiva de los hallazgos endoscópicos. ● Toma de muestras para estudio histopatológico de sectores sanos y afectados (al menos 2 biopsias de 5 segmentos: íleon, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y recto). ● Se aconseja la utilización de scores endoscópicos para unificar el lenguaje endoscópico. Otras indicaciones de ileocolonoscopía con biopsias son: – Monitoreo de la EII: evaluar curación mucosa y extensión de la enfermedad (3 a 6 meses de inicio del tratamiento en CU y EC) – Actividad persistente, síntomas nuevos inexplicados y antes de un cambio en el tratamiento. |
| Continuación Rol de la endoscopía en la enfermedad inflamatoria intestinal | – EC perianal: evalúa severidad de la inflamación rectal. – Monitoreo de CU-EC de colon asintomáticos con alteraciones persistentes en parámetros bioquímicos y sintomáticos para evaluar actividad. – EC postquirúrgica: diagnóstico de recurrencia a los 6 a 12 meses de la cirugía. – Complicaciones del pouch: en pacientes con síntomas asociados al pouch y para descartar intercurrencias. – Estenosis colónica: para descartar malignidad (anualmente) con biopsias. – Embarazo: sólo realizar endoscopía ante indicaciones con beneficio clínico significativo. – En colitis aguda severa se recomienda RSC flexible con mínima insuflación y, de ser posible, utilizando CO2. – VEDA: se recomienda en pacientes con EC y síntomas digestivos altos. Vigilancia de CCR en EII: (siempre con enfermedad en remisión): – VCC a partir de los 8 años del inicio de los síntomas. No es necesario si se limita al recto. – Pacientes con alto riesgo (CEP, estenosis, displasia en los últimos 5 años, colitis extensa con actividad severa): VCC anual. – Pacientes con colitis extensa y actividad leve-moderada, pólipos inflamatorios, familiar de primer grado con CCR a partir de los 50 años: VCC cada 2-3 años. – Sin factores de riesgo: VCC cada 5 años. En todos los casos los intervalos se ajustarán según los hallazgos de la colonoscopia índice. – En infección por Clostridium difficile y EII: la VCC no es útil para el diagnóstico. El mismo es clínico, apoyado en hallazgos de laboratorio. – CMV y EII: en brotes moderados/severos la VCC es indispensable para el diagnóstico histologico de CMV. No hay hallazgos característicos en la VCC. |
| Vigilancia colonoscópica de CCR | |
|---|---|
| Estudio normal (o <20 pólipos hiperplásicos) | VCC cada 10 años |
| Lesiones de bajo riesgo (1-2 adenomas tubulares <10 mm) Lesiones aserradas < 10 mm | VCC a los 5 años |
| Adenoma o aserrados ≥ 10 mm Lesiones de alto riesgo (mayores a 10 mm, componente velloso, displasia de alto grado) 3-4 AT o aserrados <10 mm | VCC a los 3 años |
| 5-10 adenomas tubulares < 10 mm > 10 adenomas Adenoma > 20 mm | VCC al año |
| Resección piecemeal adenoma ≥ 20 mm | VCC a los 6 meses |
Supplement Grid
of Best Endoscopic Practices
Main Points
| Informed Consent | – It must contain information about the patient’s health status, the procedure to be performed and its objecti ves, risks, therapeutic alternatives and foreseeable consequences, in case it is not performed. This document should also include alternative options. – It can be written or spoken, in which the date and scope of the procedure must be recorded in the medical history of the patient. This informed consent must be in writing in case of hospitalization, surgical intervention, invasive diagnostic and therapeutic procedures or other procedures involving risks. (Argentinean Law Number 26,529 and its Section Number 7) |
| Quality Standards in Upper Gastrointestinal Endoscopy | Pre-procedure Indicators: – Fast for 6 hours for solids and 2 hours for liquids – Obtain an informed consent. – Administrate prophylactic antibiotics (cirrhosis, upper gastrointestinal bleeding and percutaneous endoscopic gastrostomy) and Proton-pump inhibitors in patients with suspected bleeding ulcer. – Administrate vasoactive drugs in patients with suspected esophageal variceal bleeding – It must be performed by trained doctors. Intra-procedure Indicators: – Examine the esophagus, stomach and duodenum, including retroflexed stomach, for at least 7 minutes, and incorporate images in the report. – Take 10 pictures in endoscopies without lesions and 22 in follow-up of preneoplastic lesions, including proximal and distal esophagus, diaphragmatic imprint/Z line, fundus, retroverted heart, body in frontal view, body in retroversion, incisor, antrum, bulb and second duodenal portion. – Perform biopsies of gastric ulcers (without active bleeding). – Classify injuries according to specific classifications (Paris, Los Angeles, Prague). – Describe and locate the lesion causing digestive bleeding. – Describe the stigmas in the peptic ulcer bleeding: active bleeding, visible vessel, blood spot or fibrin covered base. – Perform endoscopic treatment of active bleeding or visible vessel of gastric ulcers and keep record if hemostasis was achieved. Perform two modalities of endoscopic treatment in peptic ulcer with active bleeding or visible non-bleeding vessel. – Use protocols for taking biopsies, as found in Seattle, Sydney. It is considered a complete procedure after visualizing the esophagus, stomach and duodenum. The visualization of the papilla is recommended. Post-procedure Indicators: – Recommend the use of PPIs in patients who have required dilation, due to esophageal peptic stenosis. – Use PPI/H2 antagonists in patients with gastric and/or duodenal ulcers. – Test Helicobacter pylori in patients with gastric or duodenal ulcer. – Perform a second look in case of suspected re-bleeding from a peptic ulcer treated endoscopically. – Contact patients to detect post-procedure complications |
| Quality Standards in Lower Gastrointestinal Endoscopy | Pre-procedure Indicators: – Evaluate if colonoscopy is necessary according to standards – Prescribe antibiotic prophylaxis pursuant to recommendations. – Use anti-thrombotics as stated in the recommendations. |
| Continuation Quality Standards in Lower Gastrointestinal Endoscopy | Intra-procedure Indicators: – The cecum-time location must be documented. – Withdrawal time (≥ 6 minutes on normal screening tests). – Adenoma detection rate: in screening tests in asymptomatic people, average risk should be > 30% men and > 20% women. – Documentation of colonic preparation. It is considered adequate a Boston scale ≥ 6, in which each colonic sector has a minimum of 2 points. – Use of the Paris classification to describe superficial polypoid and non-polypoid lesions. Post-procedure Indicators: – Give written discharge instructions. – Monitor the rate of adverse events. – Establish the monitoring of the patient’s pathology. – Provide recommendations on when to perform the next exam, according to the histopathological study. |
Best Endoscopic Practices: Recommendations to Follow Depending on Each Clinical Study
| Clinical Entity | Recommendations for Endoscopic Management |
|---|---|
| Esophagus | |
| Gastroesophageal Reflux Disease | – It is not recommended to take esophageal biopsies from an eroded mucosa (esophagitis in any of its stages). – Erosive esophagitis: use Los Angeles classification. * One of the best endoscopic practice is to mention the Hill Classification, when evaluating the gastroesophageal junction. |
| Barret’s Esophagus | – Take randomized biopsies in four quadrants every 1 or 2 cm (Seattle protocol) from the site/place/zone where metaplasia is visualized endoscopically with and without dysplasia, respectively. – Targeted biopsies in areas with macroscopic mucosal injury, using white light endoscopy – Report it using the Prague classification. *Use, depending on each center’s availability, advanced imaging technology such as chromoendoscopy (indigo carmine, methylene blue, crystal violet and acetic acid) and virtual chromoendoscopy (Narrow Band Imaging-NBI®, flexible spectral imaging color enhancement-FICE). |
| Dysphagia | – Stenosis with suspected malignancy: take biopsies on the affected mucosal area. – Adenocarcinoma: take biopsies on the affected mucosal area. – Eosinophilic esophagitis: take at least six biopsies from two different locations, typically from the distal and proximal esophagus. Perform esophageal biopsies to the areas with endoscopic signs, mainly exudates and longitudinal grooves, which are associated with higher eosinophilic countss. *Take esophageal biopsies in all patients with unexplained dysphagia, despite a normal endoscopic appearance, since this can diagnose EoE. – Candida esophagitis: take biopsies on the affected mucosal area (exudates) and detailed examination of both the esophageal mucosa and the gastroesophageal junction for predisposing factors. – Anti-reflux post-surgery: Describe the anatomical findings, associated with persistent post-surgical dysphagia, which are the following: Twisted Funduplication Partial rupture of the fundoplication Intra-thoracic funduplication Sliding Fundoplication *The Upper endoscopy of the patient with dysphagia is carried out after the suspension of drugs for two weeks. |
| Stomach | |
| Intestinal Metaplasia | – Suspicion: Sydney protocol (2 antrum samples, 2 body samples, in major and minor curvature, and 1 incision sample) in separate vials. – Confirmed by previous histology: conventional or virtual chromoendoscopy-guided biopsies associated with random mapping. |
| Small Intestine | |
| Chronic Diarrhea | – For the diagnosis of enteropathies, take 4 biopsies of the second duodenal portion and 2 (others) of the bulb. – In order to dismiss/rule out microscopic colitis, perform colonoscopy with ileoscopy and biopsies of right, left and rectum colon, even with normal endoscopic appearance of the mucosa. *We suggest performing duodenal aspiration to investigate Giardiasis. |
| Continuation Small Intestine | |
| Celiac Disease | – Suspicion: Take four samples of the second portion and 2 of the bulb (preferably at 9 and 12-o’clock position) even in the absence of endoscopic alterations. *It is advisable to take one sample at a time with each step of the biopsy forceps. |
| Anemia | Ferropenic anemia: perform gastric biopsies (Sydney protocol), bulb, and second duodenal portion biopsies. Megaloblastic or pernicious: Sydney protocol (2 antrum samples, 2 corpus samples, in major and minor curvature, and 1 incisor sample). Take the corpus and antrum samples in separate vials. *The AGA recommends not performing biopsies of the stomach and duodenum, if the non-invasive tests were negative for celiac disease and H. pylori infection. *In case of not having previous serological tests, it is recommended to take mucosal biopsies of normal appearance to provide a diagnostic gain for celiac disease of 5 to 10%. |
| Colon | |
| Colonoscopy in Functional Diseases and Chronic Diarrhea | – It is recommended to perform colonoscopy when alarm symptoms are presented in patients with IBS. – A colonoscopy should not be performed in IBS-C without alarm symptoms. – In the case of IBS-D with alarm symptoms, perform upper endoscopy with second duodenal and bulb biopsies; and colonoscopy with ileoscopy and right, left and rectal colon biopsies, to rule out microscopic colitis, inactive IBD, amyloidosis and eosinophilic colitis. – Chronic Diarrhea: during the colonoscopy, perform biopsies by sectors: (2 or more) of ascending colon, transverse colon, descending colon and sigma.* In the event of rectosigmoidoscopy, transverse colon, descending colon and sigma biopsies.* There is no evidence to justify separating biopsies into different vials. *Suggested ASGE guidelines: low quality level of evidence. |
| The Role of Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease | – Suspicion of IBD with elevated markers of inflammatory activity, ileocolonoscopy with biopsies before starting treatment: ● Colonoscopy with ileal intubation. ● Comprehensive description of endoscopic findings. ● Sampling for histopathological study of healthy and affected sectors (at least two biopsies of five segments: ileum, ascending colon, transverse colon, descending colon and rectum). ● The use of endoscopic scores is recommended to unify the endoscopic terminology. Other indications for ileocolonoscopy with biopsies are the following: – IBD monitoring: assess mucosal healing and extent of disease (3 to 6 months of treatment initiation in UC and CD) – Persistent activity, new unexplained symptoms and prior to a change in treatment. – Perianal CD: Evaluate severity of rectal inflammation. – Monitoring of asymptomatic colon UC-CD with persistent alterations in biochemical and symptomatic parameters to evaluate activity. |
| Continuation The Role of Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease | – Post-surgical CD: diagnosis of recurrence 6 to 12 months after surgery. – Complications of the pouch: in patients with symptoms associated with the pouch and to rule out intercurrence – Colonic stenosis: rule out malignancy (annually) with biopsies. – Pregnancy: only perform endoscopy for indications with significant clinical benefit – In acute severe colitis, flexible CRS with minimal insufflation is recommended and, if possible, using CO2. – Upper endoscopy: It is recommended for patients with CD and high/moderate digestive symptoms. CRC surveillance in IBD (always with disease in remission): – Colonoscopy as of 8 years after the onset of symptoms. Not necessary if limited to the rectum. – Patients with high risk (CEP, stenosis, dysplasia in the last 5 years, and extensive colitis with severe activity): perform annual colonoscopy. – Patients with extensive colitis and mild-moderate activity, inflammatory polyps, first-degree relative with CRC from age 50: perform colonoscopy every 2-3 years. – No risk factors: perform colonoscopy every 5 years. In all cases, the intervals will be adjusted according to what was found in the index colonoscopy. – In Clostridium difficile infection and IBD: colonoscopy is not useful for diagnosis. It is clinically supported by laboratory findings. – CMV and IBD: in moderate/severe outbreaks, colonoscopy is indispensable for the histological diagnosis of CMV. There are no characteristic findings in the colonoscopy performed. |
| Colonoscopic Surveillance of CRC | |
|---|---|
| Normal study (or <20 hyperplastic polyps) | Colonoscopy every 10 years |
| Low-risk lesions (1-2 tubular adenomas <10 mm) Serrated lesions < 10 mm | Colonoscopy in 5 years |
| Adenoma or serrated lesions ≥ 10 mm High-risk lesions (greater than 10 mm, hairy component, high-grade dysplasia) 3-4 AT or serrated lesions <10 mm | Colonoscopy in 3 years |
| 5-10 tubular adenomas < 10 mm > 10 adenomas Adenoma > 20 mm | Colonoscopy in a year |
| Piecemeal adenoma resection ≥ 20 mm | Colonoscopy in 6 months |
