Jueves 27 Abril 2017
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Solución del caso: Un hallazgo histológico inesperado

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Diagnóstico anátomo – patológico

Colitis crónica activa de etiología parasitaria por stron­gyloidiasis stercolaris con presencia de adenomas tubulares con displasia de bajo grado (en dos lesiones polipoides menores). La de mayor tamaño, polilobulada, correspon­dió a un adenoma tubular con displasia de alto grado y presencia del cuerpo del parásito en la vecindad de la neo­plasia. En algunas criptas se observan secciones transver­sales de formas adultas de strongyloides stercolaris.

Discusión

El strongyloides stercoralis es un nematodo que afecta a más de 30 millones de personas en el mundo, princi­palmente en regiones tropicales y subtropicales. Es una geohelmintiasis, endémica en regiones húmedas y suelos fangosos (Sudoeste de Asia, África, Brasil, Norte y Meso­potamia argentina).1

Sus manifestaciones dependen del estado inmunoló­gico del huésped y el grado de infección. Oscilan entre portación asintomática a hiperinfección grave en pacientes severamente inmunocomprometidos (VIH – SIDA- trata­miento con corticoides).2 En inmunocompetentes, su lo­calización habitual en tubo digestivo, obliga al estudio en materia fecal, con reconocimiento, en fresco, de los esta­dios larvarios del parásito.3 El strongyloides stercoralis puede vivir libre o de manera parasitaria. Los humanos se infectan al ingerir las larvas o al penetrar éstas activamente a través de la piel. Tienen una fase de desarrollo pulmonar, llegan al intestino delgado y maduran en lombrices adultas, pro­ducen huevos por partenogénesis y éstos se convierten en larvas, se eliminan por heces y establecen una vía única de autoinfección crónica, continua, en el huésped. 1, 2

Afecta también la piel y los pulmones (síndrome de Löeffler). En el intestino: infección intestinal crónica, au­toinfección, asintomática, sintomática o hiperinfección. Los síntomas intestinales incluyen dolor, diarrea, náu­seas, vómitos y, raramente, malabsorción. Puede ser causa de sangrado oculto. En ocasiones, simulan enfermedad inflamatoria intestinal o pseudopoliposis colónica. Se ha descripto colitis por strongyloides, incluso como forma ulcerada. Puede observarse gastritis o duodenitis, con ulceraciones y sangrado fácil. Los hallazgos histológicos incluyen congestión mucosa, edema de pared, tumefac­ción de pliegues, aplanamiento y atrofia mucosa.3 Las manifestaciones hepatobiliares son raras: la inflamación duodenal produce estenosis papilar, generando ictericia.4 Puede, asimismo, producir cuadro de pseudoobstrucción intestinal, hepatitis granulomatosa, simular una masa pancreática o la trombosis de grandes venas.

Diagnósticos diferenciales: enfermedad de Crohn, linfoma, tuberculosis y otras causas de enterocolitis. El diagnóstico definitivo se basa en el examen de las heces, la biopsia y la presencia de anticuerpos en el suero.4

La eosinofilia disminuye con el tratamiento y en las formas diseminadas, donde hay también anemia (factor de mal pronóstico). En las severas se encuentra además hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, malabsorción de carbohidratos y de grasas. Las pruebas serológicas (Elisa) son altamente sensibles (80-90%) y específicas para me­dir títulos de IgG, pero no distingue entre infección agu­da y crónica. El aspirado duodenal, junto con la biopsia, tienen una sensibilidad hasta del 90%.

El tratamiento se realiza con Ivermectina 200 mg/kg una vez al día durante dos días. En ocasiones, puede repe­tirse a los 14 días.5

Figura 3. Mucosa de la región pre-cecal, pequeña lesión eleva­da. El estudio microscópico permitió observar las criptas glandu­lares rectas preservadas y un denso infiltrado inflamatorio a ni­vel de la lámina propia a predominio de leucocitos polimorfonu­cleares y eosinófilos con moderada vasocongestión y la presencia de un pequeño granuloma próximo a la muscular de la mucosa.
Figura 4. En la mucosa colónica de la vecindad la lesión descripta endoscópicamente como elevada, multilobulada y pre-cecal, se visualizó una proliferación glandular conforma­da por túbulos con leve a moderada hipercromasia y estratifi­cación nuclear con figuras de mitosis y pérdida de la mucose­creción. En algunas criptas se observan secciones transversales de formas adultas de Strongyloides Stercolaris.

Referencias

  1. Thompson BF, Fry LC, Wells CD, et al. The spectrum of GI strongyloidiasis: anendoscopic-pathologic study. Gastrointest En­dosc 2004;59:906-910.
  2. Montes H, Arenas A, Petrosino P, Milano M, Salmen S, Berrueta L. Atipical gastric presentation of strongyloidiasis in animmuno­competent patient. Endoscopy 2008; 40: E230-231.
  3. Suvarna D, Mehta R, Sadasivan S, Raj VV, Balakrishnan V. In­filtrating Strongyloides stercoralis presenting as duodenal obstruc­tion. Indian J Gastroenterol 2005; 24:173-174.
  4. Juchems MS, Niess JH, Leder G, Barth TF, Adler G, Brambs HJ, Wagner M. Strongyloides stercoralis: a rare cause of obstructive duodenal stenosis. Digestion 2008, 77:141-144.
  5. Chiodini PL, Reid AJ, Wiselka MJ, Firmin R, Foweraker J. Pa­renteral ivermectin in Strongyloides hyperinfection. Lancet 2000, 355:43-44.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(1): 71-72

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