El cirujano adecuado para la gastrectomía adecuada

Bernardo A Borráez Segura,^{1, 2, 3} Iván Martín,² Jaime A Montoya,³ Oscar Guevara,³ María E Manrique,³ Ricardo Oliveros,³ Caterin Arévalo⁴

¹Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira.
²Departamento de Cirugía General, Fundación Clínica Shaio.
³Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional de Cancerología, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C.
⁴ Departamento de Cirugía General, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias.
Colombia.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(4):278-283
Recibido: 18/10/2017 / Aprobado: 15/11/2017 / Publicado en www.actagastro.org el 17/12/2018

Resumen

La gastrectomía en cáncer gástrico, con una adecuada di­sección ganglionar, es el estándar de manejo quirúrgico; al menos 15 ganglios son requeridos para su estadificación. A pesar de que el número de ganglios resecados está influen­ciado por múltiples factores, la experticia podría tener un impacto en los resultados de la gastrectomía. Objetivos. Evaluar el número de ganglios disecados y el número de pa­cientes con márgenes comprometidos por tumor durante una gastrectomía realizada por cirujanos generales (grupo A) y cirujanos gastrointestinales (grupo B). Material y métodos. Revisión de una base de datos de 174 pacientes a los que se les realizó una gastrectomía con intención curativa para cáncer gástrico, entre 2014 y 2016. Se comparó el número de ganglios resecados y la presencia de márgenes comprometi­dos por tumor en los dos grupos. Resultados. El promedio de ganglios resecados fue de 22,6 ± 9,9 en el grupo A y 33,2 ± 14 en el grupo B (p = 0,0001). Los márgenes comprometidos por tumor en el grupo A y B fueron de 15 y 6,3% respecti­vamente (p = 0,04). El porcentaje de pacientes con más de 15 y 25 ganglios fue mayor en el grupo B. El análisis multi­variado demostró que un número mayor de 25 ganglios fue significativamente correlacionado con el grupo que realizó el procedimiento. Conclusiones. Los resultados de nuestro estudio muestran que la experticia quirúrgica proporcionada por el entrenamiento en cirugía gastrointestinal incrementa el número de ganglios resecados en cáncer gástrico.

Palabras claves. Cáncer gástrico, gastrectomía, cirugía.

The proper surgeon for a proper gas­trectomy

Summary

Gastrectomy with a proper nodal dissection is currently the standard management of gastric cancer and at least 15 nodes are required for stratification. Even though, the number of lymph nodes retrieved has been influenced by many factors, surgical expertise may also have an impact in gastrectomy results. Aims. Evaluate the number of lymph nodes retrieved and involved margins patients compromised with tumor during gastrectomy for gastric cancer by general (group A) and gastrointestinal surgeons (group B). Material and methods. Prospective review of a retrospective database of 174 patients to whom underwent curative gastrectomy in­tention for gastric cancer, between 2014 and 2016. The pathology report, nodal dissection, lymph node ratio and involved margins between groups A and B were compared. Results. The mean numbers of nodes removed during pro­cedure were 22.6 ± 9.9 in group A and 33.2 ± 14 in group B (p = 0.0001). Involved margins in group A and B were of 15 and 6.3% respectively (p = 0.04). The percentage of patients more than 15 and 25 lymph nodes was higher in the group B of patients. Multivariate analysis demonstrated that the number of lymph node retrieved (> 25), was significantly correlated with the group who performed the procedure (p = 0.0001). Conclusions. The results of this study showed that in patients with gastric cancer: Surgical expertise and fellowship training improve the number of lymph nodes re­trieved and negative margins. The findings suggest that the proper surgeon play an important role and may improve the survival rate in gastric cancer.

Key words. Gastric cancer, gastrectomy, surgery.

El cáncer de estómago causa gran parte de las muertes en nuestro país y en el mundo, siendo el quinto cáncer más frecuente, y la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Colombia es una zona de alta incidencia en cáncer gástrico con alta mortalidad. La mayoría de los casos son diagnosticados en estadios avanzados y tan solo un 2,5% corresponden a estadios tempranos.^1-3

El diagnóstico temprano permite el tratamiento en­doscópico en casos selectos, pero la piedra angular del tratamiento con intensión curativa sigue siendo la cirugía asociada a una adecuada disección ganglionar. Por mu­chos años, la disección ganglionar ha sido un tema de controversia con un mejor control loco-regional, pero con dudas en términos de supervivencia, asociado a una larga y difícil curva de aprendizaje.^{4, 5}

Basado en bases de datos japoneses y coreanos, la American Joint Committee on Cancer recomiendan al me­nos 15 ganglios evaluados por paciente, tomando este número como estándar para una disección apropiada y demostrando que es un factor pronóstico en la sobre­vida de los pacientes con cáncer gástrico. Al igual que en los países asiáticos, la disección estándar en nuestro país es la disección ganglionar D2; para lograr este ob­jetivo en países como Corea, en el Centro Nacional de Cáncer los cirujanos deben observar un gran número de procedimientos y realizar otro número considerable de procedimientos bajo supervisión directa, y utilizando un número de estándar de calidad de 25 ganglios. Lee y col. concluyen que al menos 23 casos u 8 meses de entre­namiento son necesarios para lograr este objetivo en el 92,5% de los casos.^4-7

En países como Colombia, con un complejo sistema de salud y un creciente número de casos de cáncer gás­trico, no todos los pacientes son operados por cirujanos gastrointestinales (cirujanos generales con especialización de dos años en cirugía gastrointestinal), o cirujanos ge­nerales con experiencia en cáncer, y muchos de ellos son intervenidos por cirujanos generales, en algunos casos sin experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer.

Objetivo

Determinar el número de ganglios resecados, así como el número de pacientes con márgenes comprometidos por el tumor durante una gastrectomía realizada por cirujanos generales (grupo A) y cirujanos con un mayor nivel de experticia, dado por el entrenamiento en cirugía gastroin­testinal adicional de dos años (grupo B).

Material y métodos

Revisión prospectiva de una base datos cargada retros­pectivamente. Se evaluaron las fuentes primarias de 174 pacientes a los que se les realizó una gastrectomía con in­tención curativa para el tratamiento de cáncer gástrico, entre 2014 y 2016, en diferentes centros quirúrgicos de Bogotá, Colombia.

Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico potencialmente resecable a los que se les realizó una gastrectomía, total o subtotal, con un vacia­miento ganglionar de D2 con abordaje abierto. No se tuvo en cuenta el uso previo de neoadyuvancia o la loca­lización del tumor.

Los tipos de gastrectomía se clasificaron según la 4^º versión de las guías japonesas para tratamiento del cán­cer. Gastrectomía total: resección total del estómago, que incluye el cardias y el píloro; gastrectomía subtotal: resección parcial distal donde se incluye el píloro y se preserva el cardias. Al menos dos tercios del estómago es resecado.

Para la gastrectomía total la disección ganglionar D2 se definió como la resección de los grupos ganglionares del 1 al 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d y 12a, y para la gastrecto­mía subtotal los grupos ganglionares 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a.

Se excluyó a los pacientes con resecciones multivisce­rales, gastrectomías paliativas, laparoscópicas y aquellos pacientes a los cuales no se les encontraron los reportes de patología en las fuentes de información primarias.

Se compararon, basados en el reporte de patología, el número de ganglios resecados y los márgenes positivos comprometidos por tumor en los 2 grupos. Adicional­mente, se evaluó la relación ganglionar, que corresponde a la relación entre el número de ganglios comprometidos por tumor y el número de ganglios resecados.

Análisis estadístico

Fue realizado usando SPSS versión (Copyright^© SPSS Inc., 2000). Los datos fueron recolectados en el programa Excel. Los datos cuantitativos fueron reportados en me­dias y desviación estándar (DE). Las proporciones fueron comparadas usando test de χ² o test de Fisher cuando fue necesario. T de student fue usado para comparar varia­bles. Un nivel de 5% fue usado como criterio de signifi­cancia estadística.

Resultados

Se realizaron 174 gastrectomías con disección ganglio­nar D2, de las cuales 60 fueron subtotales y 114 fueron totales. La edad mediana de los pacientes fue de 60 años (rango: 24-86). Ciento dos pacientes (58%) eran de sexo masculino. El tamaño tumoral fue de 5 cm en prome­dio (rango: 0,5-16). Las características demográficas, así como el tamaño tumoral, se describen en la Tabla 1.

Table 1. Características demográficas y tamaño tumoral.

De las 114 gastrectomías totales, 55 fueron realizadas por el grupo A (48%) y 59 por el grupo B (52%), mien­tras que de las 60 gastrectomías subtotales solamente 8 fueron realizadas por el grupo A (13%) y 52 por el grupo B (87%).

El número de ganglios resecados durante una gastrec­tomía fue de 22,6 ± 9,9 en el grupo A y 33,2 ± 14,1 en el grupo B. El número de pacientes con márgenes proxima­les o distales comprometidos por tumor fue de 10 pacien­tes (15,9%) para el grupo A y 7 pacientes (6,3%) para el grupo B. Los datos de márgenes comprometidos, número de ganglios resecados, así como la relación ganglionar y el número de pacientes con ganglios menores o iguales a 15 y menores de 25 para el grupo general (gastrectomías totales y subtotales) se presentan en la Tabla 2.

Table 2. Comparación de márgenes comprometidos por el tumor, promedio de ganglios resecados, relación ganglionar y número de pacientes con ganglios menores o iguales a 15 y meno­res de 25 en el grupo general.

El número de ganglios resecados durante una gastrec­tomía total fue de 23,8 ± 9,6 en el grupo A y 34,2 ± 15,1 en el grupo B. El número de pacientes con márgenes proximales o distales comprometidos por tumor fue de 9 pacientes (16,4%) para el grupo A y 4 pacientes (6,8%) para el grupo B. Los datos de márgenes comprometidos, número de ganglios resecados, así como la relación gan­glionar y el número de pacientes con ganglios menores o iguales a 15 y menores de 25 para el grupo de pacientes con gastrectomía total se presentan en la Tabla 3.

Table 3. Comparación de los márgenes comprometidos por el tumor, promedio de ganglios resecados, relación ganglionar y número de pacientes con ganglios menores o iguales a 15 y menores de 25 en el grupo de pacientes con gastrectomía total.

El número de ganglios resecados durante una gastrec­tomía subtotal fue de 14,5 ± 8,2 en el grupo A y 32 ± 12,9 en el grupo B. El número de pacientes con márgenes proximales o distales comprometidos por tumor fue de 1 paciente (12,5%) para el grupo A y 3 pacientes (5,8%) para el grupo B. Los datos de márgenes comprometidos, número de ganglios resecados, así como la relación gan­glionar y el número de pacientes con ganglios menores o iguales a 15 y menores de 25 para el grupo de pacientes con gastrectomía total se presentan en la Tabla 4.

Table 4. Comparación de márgenes comprometidos por el tumor, promedio de ganglios resecados, relación ganglionar y número de pacientes con ganglios menores o iguales a 15 y meno­res de 25 en el grupo de pacientes con gastrectomía subtotal.

Discusión

Nuestro objetivo fue determinar cuán frecuentemente se lleva a cabo una gastrectomía adecuada para el trata­miento del cáncer gástrico con base en el número de gan­glios resecados, así como el número de márgenes compro­metidos por tumor en dos grupos de cirujanos (cirujanos generales y gastrointestinales).

El número promedio de ganglios resecados fue menor en pacientes a quienes una gastrectomía total y subtotal les fue realizada por cirujanos generales con una diferen­cia estadísticamente significativa, y el número de gastrec­tomías con ganglios menores o iguales a 15 fue mayor en este mismo grupo; los márgenes comprometidos por tumor fueron similares en ambos grupos al separarlos en gastrectomías totales y subtotales. Adicionalmente, en ambos grupos de cirujanos hubo una similar relación ganglionar y un similar número de ganglios comprometi­dos por tumor. Al comparar el número de gastrectomías con ganglios menores a 25, se encontró que se presentan más frecuentemente en el grupo B, con una diferencia estadísticamente significativa.

El entrenamiento adicional en una subespecialidad en cirugía general puede brindar la oportunidad de dominar nuevas habilidades quirúrgicas y ganar confianza en un campo específico de la cirugía, así como superar tempra­namente los baches que se pueden presentar durante una residencia en cirugía. La cirugía gastrointestinal y especí­ficamente la cirugía para el tratamiento del cáncer gástrico requieren habilidades superiores que pueden estar dadas por un entrenamiento adicional o la experiencia propia del cirujano con interés en el tratamiento del cáncer.^{7, 8}

La gastrectomía con intención curativa para el trata­miento del cáncer consta de dos partes, la gastrectomía per se y la linfadenectomía. Nuestro estudio no encontró diferencia estadísticamente significativa con respecto a la presencia de márgenes comprometidos por tumor du­rante la realización de la gastrectomía entre los diferentes grupos evaluados, pero nuestros resultados muestran que el grupo B de cirujanos se realizó una linfadenectomía adecuada con un mayor número de pacientes con más de 15 y 25 ganglios resecados. Nuestros resultados, en términos de ganglios resecados (grupo A: 22,6 vs. grupo B: 33,2; p = 0,0001), concuerdan con los hallazgos en­contrados por Jang y col., donde se reportó un número mayor de ganglios resecados en cirujanos que contaban con un entrenamiento adicional (25 vs. 36 ganglios, p < 0,001), con un aumento en el número de ganglios reseca­dos con el tiempo al adquirir mayor experiencia (27,8 vs. 38,1 ganglios, p < 0,001). Adicionalmente, este estudio y los resultados presentados por Liang y col. reportan un aumento en la supervivencia global a 5 años en pacientes operados por cirujanos especializados y no especializados (50,7 vs. 37,2 %; p < 0,001, respectivamente) con un nú­mero mayor de ganglios resecados (22,7 ± 12,4 vs. 12,9 ± 8,3; p < 0,001).^{9, 10}

A pesar de esto, la relación nodal, propuesta como una herramienta de factor pronóstico, es similar en ambos grupos, sin diferencia significativa. En contraparte, una linfadenectomía D2 adecuada, establecida como un nú­mero de ganglios mayor a 15, fue realizada más frecuen­temente por el grupo B de cirujanos. Además, se evaluó el número de pacientes con un recuento ganglionar mayor a 25 ganglios para ambos procedimientos (gastrectomía total y subtotal), dado que algunos autores como Liu y col. y Chen y col. reportan un impacto mayor en la super­vivencia de los pacientes con cáncer gástrico; al igual que con el grupo anterior, el grupo A de cirujanos presentó un número mayor de pacientes con un recuento ganglionar menor de 25 ganglios.^11-14

Sin embargo, uno de los hallazgos que llamó nuestra atención fue el bajo número de gastrectomías subtotales realizadas por el grupo de cirujanos generales; se conside­ró que en ocasiones puede ser un procedimiento de ma­yor complejidad que una gastrectomía total, pero no se encontró una explicación clara para estos hallazgos.

Finalmente, sabemos que nuestro estudio tiene cier­tas limitaciones. Primero, es un estudio retrospectivo con un pequeño número de pacientes, y segundo, el recuento ganglionar puede estar influenciado por múltiples facto­res, como la edad, el índice de masa corporal, la localiza­ción del tumor, el estado inmunológico, la quimioterapia y el patólogo; también existe aún una controversia en la extensión de la linfadenectomía. A pesar de esto, conside­ramos que nuestros resultados son relevantes para el tra­tamiento adecuado de los pacientes con cáncer gástrico.

Conclusiones

Los resultados de nuestro estudio sugieren que en pacientes con cáncer gástrico la experiencia proporcio­nada por el entrenamiento en cirugía gastrointestinal in­crementa el número de ganglios resecados, así como la realización de una linfadenectomía adecuada (al menos 15 ganglios). Nuestros hallazgos sugieren que el cirujano adecuado juega un papel crucial para realizar una gastrec­tomía adecuada, y por ende podría aumentar la super­vivencia en pacientes con cáncer gástrico. Por último, consideramos que son necesarios estudios adicionales que evalúen la supervivencia en los diferentes grupos de ciru­janos considerados.

Conflictos de interés. Los autores no presentan ningún conflicto de interés.

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Correspondencia: Bernardo A Borráez Segura
Calle 22bis # 48 – 20. Cirugía General. Cirugía Gastrointestinal y Endoscopía Digestiva. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia. Tel.: +57 3102570492
Correo electrónico: bborraez@hotmail.com / b.borraez@utp.edu.co

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(4):278-283