Estudio de pacientes cirróticos institucionalizados en 25 centros. Análisis de recursos y conductas terapéuticas

Julio D Vorobioff,^{1, 10} Gisela S Piñero,¹ Lucía Hernández,² Federico Tanno,¹ Luis A Colombato,¹² Nora Fernández,¹² Juan Sordá,¹³ Jorge Daruich,¹³ Gustavo A Romero,¹⁴ Carlos Míguez,¹⁴ Fernando O Bessone,¹ Agustina M Rodil,¹ Sebastián Ferretti,³ Daniel García,¹⁵ Javier Severini,⁴ Oscar Bedini,⁵ Matías Amateis,⁵ Silvia Mengarelli,¹¹ Teodoro Stieben,¹⁷ Hernán Gómez – Darrichón,¹⁸ Paola Scalone,¹⁹ Ricardo Moreno,²⁰ Carlos Guma,²¹ Adriana Pavelic,²² Carolina Moliner,²² Rodrigo N Garrocho,²³ Sebastián Paredes,²⁴ Marcos Girala,²⁵ Franco Samaniego,⁶ Alejandro Mateo,⁷ Hugo Fainboim,¹⁶ Ana Calabria,¹⁶ Valeria Spavanello,⁸ Marcela Sixto,⁹ Félix Jiménez⁹

¹Gastroenterología y Hepatología. Hospital Provincial del Centenario. Rosario, Santa Fe, Argentina.
²Facultad de Ciencias Económicas y Estadística, Universidad Nacional de Rosario.Rosario, Santa Fe, Argentina.
³Unidad de Trasplante Hepático, Sanatorio Parque. Rosario, Santa Fe, Argentina.
⁴Servicio de Clínica Médica, Hospital Alberdi. Rosario, Santa Fe, Argentina.
⁵Servicio de Gastroenterología, Hospital Provincial. Rosario, Santa Fe, Argentina.
⁶Servicio de Gastroenterología, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez. Rosario, Santa Fe, Argentina.
⁷Servicio de Gastroenterología, Hospital Eva Perón. Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina.
⁸Servicio de Clínica Médica, Hospital Intendente Carrasco. Rosario, Santa Fe, Argentina.
⁹Servicio de Gastroenterología, Hospital José M. Cullen. Santa Fe, Santa Fe, Argentina.
¹⁰Federación Argentina de Gastroenterología. Córdoba, Argentina.
¹¹Servicio de Gastroenterología, Hospital San Roque. Córdoba, Argentina.
¹²Sección Hepatología, Hospital Británico. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
¹³Gastroenterología y Hepatología, Hospital de Clínicas. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
¹⁴Sección Hepatología, Hospital Carlos Bonorino Udaondo. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
¹⁵Gastroenterología, Sanatorio Dr. Julio Méndez. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
¹⁶Unidad de Hepatopatías Infecciosas, Hospital Francisco J Muñiz. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
¹⁷Servicio de Gastroenterología, Hospital San Martín, Paraná. Entre Ríos, Argentina.
¹⁸Clínica Médica, Hospital San José, Diamante. Entre Ríos, Argentina.
¹⁹Servicio de Gastroenterología, Hospital Militar. Montevideo, Uruguay.
²⁰Servicio de Gastroenterología, Clínica Colón, Mar del Plata. Buenos Aires, Argentina.
²¹Servicio de Hepatología, Hospital Eva Perón, San Martín. Buenos Aires, Argentina.
²²Servicio de Gastroenterología, Hospital Alejandro Korn, Melchor Romero. Buenos Aires, Argentina.
²³Servicio de Gastroenterología, Hospital Zenón Santillán. Tucumán, Argentina.
²⁴Servicio de Gastroenterología, Hospital Juan Perón. Formosa, Argentina.
²⁵Servicio de Gastroenterología, Hospital de Clínicas. Asunción, Paraguay.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(4):284-295
Recibido: 11/11/2017 / Aprobado: 17/01/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/12/2018

Resumen

La cirrosis es una enfermedad crónica, con elevada morbi­mortalidad y de creciente incidencia. Objetivos. Analizar las características de pacientes cirróticos internados y los re­cursos terapéuticos disponibles en diversos centros. Métodos. Estudio de corte. Las variables cuantitativas se expresan como M±DS y las cualitativas mediante frecuencias relativas, ab­solutas y porcentuales. Resultados. 88 pacientes, mediana de 56 años (rango: 6-87) (70 hombres), estaban internados en 25 centros el 19 de octubre de 2016. El etilismo crónico y el HCV predominaron como agentes etiológicos (88% y 48% de los centros, respectivamente). Veintidós centros dis­ponen de drogas vasoactivas para la HV, la endoscopía está accesible 24h/7 días en 18 centros y el 68% utiliza ligadu­ras. Veinte centros utilizan ATB rutinariamente. En SAE, el 96% realiza paracentesis diagnóstica, un 64% utiliza fu­rosemida + espironolactona y el 88% realiza paracentesis + expansión en ascitis refractaria. Las instituciones localizadas en áreas con más de 1.000.000 de habitantes y con SH tie­nen mayor disponibilidad de vasoconstrictores + expansores en SHR/AKI (p < 0,05). El rescate bacteriano es mayor en centros con SH (p < 0,01). Para profilaxis de EPS, un 52% utiliza lactulosa y un 32% lactulosa + ATB. La combina­ción lactulosa/rifaximina en EPS crónica es más utilizada en centros con SH (p < 0,05). En screening de HCC, 11 centros utilizan ecografía + alfa-fetoproteína, y 11 solo eco­grafía. Síntesis. El alcohol y el HCV predominaron como agentes etiológicos. La IR, el SAE, la HV y la EPS fueron las causas de admisión más prevalentes. La mayoría de los cen­tros posee recursos adecuados para tratar las complicaciones más frecuentes, y aquellos localizados en áreas con más de 1.000.000 de habitantes y con SH están mejor dotados para determinadas actitudes terapéuticas.

Palabras claves. Cirrosis, ascitis, várices esofágicas, hepa­tocarcinoma.

A cross sectional study in hospitalized cirrhotic patients. Analysis of resources and therapeutic attitudes

Summary

Liver cirrhosis is a serious condition with growing incidence. Aims. To analyse hospitalized cirrhotic patients and eva­luate therapeutic strategies available in different institu­tions. Methods. A cross sectional study. Quantitative data are expressed as M±SD and qualitative data as relative and absolute frequencies, and percentages. P values of < 0.05 were considered significant. Results. 88 cirrhotic patients, median age of 56 years (range: 6-87) (70 male), remained hospitalized at 25 participating centres. Chronic alcoholism and HCV infection were predominant etiologic agents (88% and 48% of institutions; respectively). Renal insufficiency (96%), ascites (72%), GI bleeding (44%) and hepatic en­cephalopathy (44%) were main admission causes. Vasoactive drugs and endoscopy (24h/7days) were available at 22 and 18 centres; respectively. Antibiotics are routinely adminis­tered in 20 centres. Diagnostic paracentesis is performed by 96% and furosemide + spironolactone is the first therapeutic option in 64% of the centres; respectively. Refractory ascites is treated by paracentesis + albumin in 88% of institutions. SHR/AKI treatment (terlipressin + albúmin) is mainly avai­lable at centres located in areas with more than 1.000.000 population having hepatology department (HD) (p < 0.05). Higher rates of bacterial rescue in SBP were seen at centres with HD (p < 0.01). Lactulose and lactulose + ATB are used for HE prophylaxis (52% and 32% of the centres; res­pectively). At institutions with HD lactulose/rifaximine is a first-choice option for chronic HE (p < 0.05). Ultrasound + alpha-fetoprotein and ultrasound alone are performed for HCC screening at 11 centres each one. Synthesis. Alcohol and HCV were the most prevalent etiologic factors. Combi­nation of RI, ascites, VH and PSE were the most frequent admission causes. Adequate resources and updated therapeu­tic strategies are mostly available.

Key words. Cirrhosis, ascites, esophageal varices, hepatoce­llular carcinoma.

Abreviaturas
M ± DS: media ± desvío estándar.
HCV: hepatitis por virus C.
HV: hemorragia variceal.
ATB: antibióticos.
SAE: síndrome ascítico-edematoso.
Hab: habitantes.
SH: servicio de hepatología.
SHR/AKI: sindrome hepatorenal.
EPS: encefalopatía portosistémica.
TLX: trasplante hepático.
HCC: cáncer primitivo de hígado.
PBE: peritonitis bacteriana espontánea.

La cirrosis es la etapa final común de diversas enferme­dades hepáticas crónicas, de variada etiología. Actualmente se ubica como la 12^a causa de muerte en los Estados Unidos, donde se producen 30.000 muertes anuales.¹ Sus compli­caciones más frecuentes (ascitis, HV, infecciones, IR, EPS, HCC) generan, también en los Estados Unidos, alrededor de 100.000 admisiones anuales.² En relación con la pobla­ción total, las cifras del continente europeo son similares.³

El enfoque diagnóstico y terapéutico de estas compli­caciones, con frecuencia asociadas en el mismo paciente, es complejo. Las pautas para este enfoque son el resulta­do de numerosas y sucesivas reuniones de expertos, di­fundidas en la comunidad médica como “guías”.^4-12 La adherencia a estas recomendaciones ha devenido en una progresiva homogeneización de criterios diagnósticos y conductas terapéuticas ante las complicaciones mencio­nadas, con una significativa mejoría en la atención médi­ca y en la sobrevida de los pacientes cirróticos.^{13, 14}

No obstante, la difusión de estas pautas, y como su­cede en todas las ramas de la medicina asistencial, la dis­ponibilidad de recursos es universalmente heterogénea. Por lo tanto, un detallado conocimiento de los mismos facilitaría la adecuada derivación de pacientes. En nuestro conocimiento, en la República Argentina no hay registros relacionados con la prevalencia de pacientes cirróticos ins­titucionalizados y con la accesibilidad a recursos terapéu­ticos. En consecuencia, el presente estudio fue diseñado para analizar la prevalencia de pacientes cirróticos hospi­talizados en determinada fecha, sus causas de internación, las conductas terapéuticas frente a las complicaciones más frecuentes y la disponibilidad de recursos para ejecutarlas.

Pacientes y métodos

El diseño corresponde al de un estudio observacional, de corte, realizado el 19 de octubre de 2016. Cincuenta centros, surgidos de los padrones disponibles en la Fede­ración Argentina de Gastroenterología (FAGE) y en la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermeda­des del Hígado (AAEEH), fueron invitados a participar. Se invitó, además, a centros localizados en la República Oriental del Uruguay y en la República del Paraguay. La participación se concretó a través de respuestas a un cues­tionario en línea, disponible en la página web de la FAGE el día del estudio. Este contenía 44 preguntas, divididas en 3 secciones: a) descripción del centro, b) característi­cas de los pacientes cirróticos internados en dicha fecha y c) actitudes terapéuticas y recursos disponibles en relación con las distintas complicaciones de la cirrosis: hemorra­gia variceal (HV), síndrome ascítico-edematoso (SAE), peritonitis bacteriana espontánea (PBE), síndrome hepa­torenal tipo I (SHR/AKI), encefalopatía portosistémica (EPS), trasplante hepático (TLX) y cáncer primitivo de hígado (HCC).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desvío estándar (X±DE) y las cualitativas mediante fre­cuencias relativas, absolutas y porcentuales. Se utilizó Chi cuadrado o test de Fisher para comparar los grupos. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.¹⁵

Resultados

Veinticinco (50%) de los centros hospitalarios invita­dos respondieron la encuesta: 23 de Argentina, 1 de Uru­guay y 1 de Paraguay (^***). Veinticuatro de ellos (96%) están localizados en áreas urbanas, 13 (52%) en ciudades con más de 1.000.000 de habitantes. De las instituciones, 14 (56%) poseen Servicio de Hepatología y 7 (28%) una Unidad de Trasplante Hepático. El Servicio de Clínica Médica está presente en la gran mayoría (n: 23; 92%), del mismo modo que el Servicio de Gastroenterología (n: 21; 84%). La accesibilidad a estudios videoendoscópicos es factible en el 100% de los Servicios de Gastroenterología, y están disponibles 7 días/24 horas en 18 de los centros (86%) (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los centros participantes.

Se registraron 88 pacientes cirróticos internados, 70 (80%) de sexo masculino. La edad mediana fue de 56 años (rango: 6-87). Las causas de admisión más prevalentes fue­ron: IR, SAE, HV y EPS (96%, 72%, 44% y 44% de los centros; respectivamente) (Figura 1). El etilismo crónico y la infección por HCV predominaron como agentes etiológicos (88% y 48% de los centros respectivamente) (Figura 2). En 8 centros (32%) se observó una asociación entre el etilismo crónico y la infección por HCV.

Figura 1. Frecuencias absolutas y relativas porcentuales de las etiologías de la cirrosis.

Figura 2. Frecuencias absolutas y relativas porcentuales de las causas de internación.

Sangrado digestivo

La admisión de los pacientes sangrantes “siempre en UTI” solo se cumple en el 32% de los centros, mientras que en la mayoría (56%) la decisión es variable. La video­endoscopía se realiza entre las 6 y 8 horas de la admisión en el 48% de las instituciones y antes de las 12 h en el 76%. La terapéutica endoscópica más utilizada es la li­gadura de las várices (68%), aunque este recurso no está disponible en el 12% de los centros. Los fármacos va­soactivos se administran precozmente (antes del estudio endoscópico) en el 56% de los centros, siendo la terlipre­sina la droga más utilizada. Esta conducta predomina en los centros localizados en áreas con más de 1.000.000 de habitantes y con Servicio de Hepatología respecto de las áreas menos pobladas y que carecen de ese servicio (82% vs. 27% [p < 0,05] y 85% vs. 11% [p < 0,01]; respecti­vamente) (Tabla 2a). Los ATB se indican siempre desde el ingreso en el 80% de los centros y la ceftriaxona es la prescripción predominante (60%). Esta actitud tam­bién es más prevalente en áreas con más de 1.000.000 de habitantes y que cuentan con Servicio de Hepatología respecto de áreas menos pobladas y que carecen de ese servicio (73% vs. 44% [NS] y 77% vs. 29% [p < 0,05]; respectivamente). El 20% de los centros dispone de TIPS y stents esofágicos autoexpandibles para la emergencia (Tabla 2b).

Tabla 2a. Recursos y actitudes terapéuticas para la hemorragia variceal.

Tabla 2b. Recursos y actitudes terapéuticas para la hemorragia variceal.

Síndrome ascítico edematoso

La paracentesis diagnóstica se realiza a todo paciente admitido con ascitis clínicamente detectable en el 96% de los centros, y la combinación de diuréticos (espironolac­tona + furosemida) + dieta hiposódica es el esquema tera­péutico más utilizado (64% de los centros). En los casos de ascitis refractaria o intratable, el 88% de los centros realiza paracentesis evacuadora asociada a sero-albúmina. El TIPS es una opción terapéutica en el 24% de las insti­tuciones y en el 76% se realiza evaluación para LTX, am­bas circunstancias predominantes en centros con Servicio de Hepatología (93% vs. 55% [p < 0,05] y 43% vs. 0% [p < 0,02], respectivamente) (Tabla 3).

Tabla 3. Recursos y actitudes terapéuticas para el síndrome ascítico-edematoso.

Síndrome hépatorenal / Peritonitis Bacteriana Espontánea / Infecciones.

Ante el diagnóstico de síndrome SHR tipo I (actual­mente denominado SHR-AKI), el tratamiento recomen­dado como primera opción terapéutica (terlipresina + albúmina) se indica en el 44% de los centros; siendo su utilización más frecuente también en centros localizados en grandes áreas urbanas y con Servicio de Hepatología (69% vs. 17% [p < 0,05] y 71% vs. 9% [p < 0,01; respec­tivamente]). Es importante destacar que un 32% de los centros no dispone de dichos recursos en forma habitual, en su mayoría localizados en áreas urbanas más peque­ñas y sin Servicio de Hepatología. Ante el diagnóstico de PBE se utilizan cefalosporinas en el 60% de los cen­tros. En el 64% de las instituciones el rescate bacteriano es bajo, a diferencia de aquellas que disponen de Servicio de Hepatología, en las que la tasa de rescate es moderada (50% vs. 0%; con y sin SH, respectivamente [p < 0,01]). En la mayoría (92%) de los centros se utilizan las quino­lonas como profilaxis secundaria. Las infecciones bacte­rianas no PBE más frecuentes son las urinarias (72%) y las pulmonares (28%) (Tabla 4).

Tabla 4. Recursos y actitudes terapéuticas para el SHR/AKI y la PBE

Encefalopatía portosistémica

En la profilaxis de la EPS durante el sangrado vari­ceal, la lactulosa es la opción más utilizada (52%), mien­tras que el 32% la administra asociada a quinolonas o rifaximina. A la inversa, para la EPS crónica, esta últi­ma combinación se utiliza en el 56% de los casos, siendo más frecuente en los centros con Servicio de Hepatología (79% vs. 27%, con y sin SH, respectivamente [p < 0,05]) (Tabla 5).

Tabla 5. Recursos y actitudes terapéuticas para la encefalo­patía portosistémica.

Trasplante hepático

En la mayoría (88%) de los centros se realizan menos de 10 procedimientos por año. Solo en 2 de ellos se rea­lizan más de 20. La etiología alcohólica es la causa más frecuente (60%), seguida del HCV (24%). Esta última predomina en los centros con Servicio de Hepatología (43% vs. 0%, con y sin SH, respectivamente [p < 0,05]) (Tabla 6).

Tabla 6. Casuística de trasplante hepático. Etiología.

Carcinoma hepatocelular

La vigilancia para HCC se realiza sistemáticamente en el 96% de los centros. En aproximadamente la mitad (48%) mediante ultrasonografía y alfafetoproteína cada 6 meses, y en el resto solamente mediante ultrasonogra­fía. En el 60% de los centros se diagnostican menos de 10 casos por año. La cirugía, la quimioembolización y el trasplante hepático son las modalidades terapéuticas más utilizadas (64%, 52% y 36% de los centros, respectiva­mente). Todas estas opciones terapéuticas son más acce­sibles en los centros con Servicio de Hepatología respecto de aquellos sin este servicio, particularmente la quimio­embolización y la termoablación (79% vs.18% [p < 0,01] y 50% vs. 9% [p < 0,05], respectivamente) (Tabla 7).

Tabla 7. Vigilancia de carcinoma hepatocelular. Recursos terapéuticos.

Discusión

La cirrosis es una enfermedad de distribución global, con elevada morbimortalidad. En las últimas cuatro dé­cadas se han producido importantes avances en el cono­cimiento de su fisiopatología y de sus complicaciones.^16-21 Simultáneamente, las áreas de prevención, diagnóstico y tratamiento han experimentado progresos notables. Como resultado, las cifras de mortalidad han mejorado significativamente.^{13, 14, 22} Las “guías” han tenido un rol trascendente, no solo para la difusión de estos conoci­mientos, sino también para el direccionamiento de acti­tudes terapéuticas.^4-12 En consecuencia, existen criterios permanentemente actualizados acerca de cuándo, cómo y dónde tratar las complicaciones de la cirrosis. Más aún, cuando estas frecuentemente coexisten en la admisión (ej.: HV y EPS, infecciones y SHR-AKI) o bien cuando alguna de ellas surge durante la internación, agregándose a la que determinó la admisión.

La realidad argentina en relación con esta patología es similar a la de los países desarrollados, al menos en los as­pectos etiológicos dominantes. Sin embargo, existen no­tables diferencias en relación con los recursos de infraes­tructura disponibles. Estas similitudes y divergencias, no obstante su certidumbre, no resultan de registros estadís­ticos, sino de una percepción objetiva. El presente estu­dio, realizado en cirróticos institucionalizados, permite confirmar lo mencionado en relación con las causas de cirrosis: el alcohol y la infección por HCV son los agentes etiológicos más prevalentes en nuestro medio. Además, es destacable el rol creciente del NASH, que ocupa el 4^º lugar en este ranking.

La mayoría de los centros participantes pertenece a áreas urbanas densamente pobladas, y son, como míni­mo, de mediano tamaño, dado que un 56% dispone de entre 150 y 500 camas. Existe en ellos una adecuada com­plejidad para el tratamiento convencional de la cirrosis y sus complicaciones.

La insuficiencia renal y el síndrome ascítico edema­toso (96% y 72% de los centros, respectivamente) fue­ron las causas de admisión más frecuentes. La magnitud de estos porcentajes (particularmente el de IR) refleja un hecho habitual, ya mencionado: la coexistencia de com­plicaciones en el momento de la admisión. Sin embargo, es llamativa la reducida proporción de infecciones (PBE u otras) como causa exclusiva de internación. Es posible que el diagnóstico de las mismas se haya demorado o que estas hayan tenido, en su presentación, un carácter predo­minantemente nosocomial.

La hemorragia variceal es la complicación más grave de la cirrosis. Las recomendaciones vigentes incluyen: in­greso a UTI, control hemodinámico y monitoreo de sig­nos vitales, administración precoz de drogas vasoactivas, ATB y la realización del estudio endoscópico (diagnósti­co y terapéutico) dentro de las 12 horas posteriores a la admisión.^{6, 7, 23} El cumplimiento de estas medidas se ha asociado a una importante disminución de la mortalidad, no obstante esta persiste en un 15-25%.²³ En este estudio observamos que entre el 50% y el 68% de los centros cumplimenta todas estas medidas, aunque un 12% ca­rece de los recursos fundamentales (UTI, drogas vasoac­tivas, terapéutica endoscópica). Solo un 56% de los cen­tros admite “siempre en UTI” (recomendación formal). Esta actitud es aceptable en la medida que el argumento para este proceder esté basado en la limitación de camas y no en una subestimación de la gravedad del cuadro. El paciente puede ser admitido en una Unidad de Cuida­dos Intermedios (UCI), pudiendo allí recibir la misma atención médica y cuidados de enfermería que en una UTI. Finalmente, el acceso a las terapias más sofisticadas y onerosas (TIPS, stents esofágicos) queda limitado a un pequeño grupo de instituciones, convertidas en centros de referencia para estas instancias terapéuticas.

La ascitis es la descompensación más frecuente de la cirrosis: aproximadamente un 60% de los pacientes com­pensados la desarrollarán en un plazo de 10 años, con una mortalidad asociada de hasta un 50% a los 2 años.^{4, 5, 24, 25} Las respuestas en relación con los enfoques diagnóstico y terapéutico muestran un amplio seguimiento de las re­comendaciones vigentes. Esta consideración es relevante, porque la ascitis fue la segunda causa de admisión entre las instituciones participantes. En el 96% de ellas se reali­za paracentesis diagnóstica, se administran ATB en todos los casos de PBE y se indica profilaxis secundaria para la misma. El tratamiento básico recomendado para el SAE (diuréticos + dieta hiposódica) se realiza en el 64% de los centros, mientras que para la ascitis refractaria la paracen­tesis terapéutica asociada a administración de albúmina es adoptada por el 88%. Los mismos centros de referencia citados para el caso de la HV (v.g.: aquellos con Servicio de Hepatología) son los que disponen en su oferta tera­péutica los procedimientos más complejos (TIPS y LTX).

Respecto de la insuficiencia renal los resultados son menos alentadores. La terapéutica sugerida por las guías internacionales está disponible en el 44% de los centros, mientras que el 32% no cuenta con posibilidad terapéu­tica. Es importante destacar que la IR fue la principal causa de admisión registrada, presente en el 96% de las instituciones participantes. Del mismo modo que para la HV y el SAE, en los Servicios de Hepatología es donde mayormente se accede al esquema terapéutico requerido para esta complicación.

La encefalopatía hepática es una de las manifestacio­nes más debilitantes de la cirrosis, con alto impacto en la calidad de vida de los pacientes. Es muy prevalente en estadios avanzados de la enfermedad, aunque también, pero menos evidente, está presente en grado mínimo en cirróticos compensados. El deterioro cognitivo que gene­ra requiere la utilización de importantes recursos sanita­rios, por lo que su tratamiento en los casos crónicos y la profilaxis en otras situaciones (ej.: HV) es muy importan­te.¹⁰ Para los casos de EPS crónica y para la profilaxis en la HV, las medidas sugeridas se cumplen en un porcentaje aceptable de los centros (52-56%).^{10, 26, 27}

Actualmente, el cáncer primitivo de hígado ocupa el 5^º lugar entre los cánceres más frecuentes y es la segunda cau­sa de muerte en el mundo relacionada a neoplasias.^{28, 29} Su incidencia ha aumentado recientemente, y esta tendencia persistirá debido al crecimiento poblacional, a la epide­mia de diabetes y obesidad, así como a la dificultad en el acceso global a las nuevas terapias antivirales para HCV. En Argentina hay datos relacionados a la etiología de la hepatopatía subyacente, pero no acerca de aplicabilidad de tratamientos y sobrevida.³⁰ Por todo ello la vigilancia es relevante. Son destacables los hallazgos de nuestro es­tudio, que muestran que la búsqueda sistemática se reali­­za en el 96% de los centros, siguiendo recomendaciones actuales.^{11, 12, 28, 29} En el 60% de los centros se diagnosti­can menos de 10 casos por año. Respecto de las opciones terapéuticas, estas también fueron más accesibles en los centros con Servicio de Hepatología, particularmente la quimioembolización y la termoablación.

El trasplante hepático está indicado en pacientes con enfermedad avanzada, falla hepática fulminante y en cier­tos casos de HCC.³¹ En nuestro país, durante el período 2005-2011, su aplicabilidad (nº de trasplantes/nº de pa­cientes en lista de espera) fue del 43% mientras que la remoción de lista de espera (por muerte o enfermedad avanzada) fue del 28%. La escasez de donantes es la prin­cipal limitante de esta actitud terapéutica.32 Veintidós de las instituciones participantes en este estudio indicaron entre 1 y 10 procedimientos anuales, siendo el alcohol y el HCV las etiologías más frecuentes. Dado que solo el 28% de los centros dispone de Unidad de Trasplante He­pático, interpretamos que los pacientes trasplantados son inicialmente evaluados en otras instituciones, de menor complejidad.

Frente a estos resultados surgen las siguientes consi­deraciones: a) la participación final (50% de los centros invitados) es baja. En futuras encuestas deberá reconside­rarse de manera crítica los tiempos, la forma y los desti­natarios de futuros estudios con estas características. Una convocatoria más amplia y heterogénea podrá atenuar, aunque no evitar, el sesgo implícito en estos estudios; b) el alcohol y la infección por HCV dominan el espectro etiológico de la cirrosis en nuestro país; c) los enfoques terapéuticos y la infraestructura necesaria para efectivizar­los están disponibles en la mayor parte de las instituciones participantes, al menos en las de mayor complejidad. Po­demos entonces afirmar que en las grandes áreas urbanas de Argentina existen centros de referencia para el trata­miento de las complicaciones de la cirrosis. Asumiendo la inexistencia de estas capacidades en áreas de menor población: ¿qué conducta debe adoptarse allí con estos pacientes? En nuestra opinión, sin ninguna duda, tras los cuidados iniciales y necesarios, los pacientes deben ser de­rivados a un centro de referencia.

Esta afirmación no es arbitraria y tiene sólidos fun­damentos en la bibliografía. Estudios publicados hace ya casi dos décadas reportaban que, para cualquier patología y dentro de cualquier especialidad, la calidad de atención y los resultados de esta diferían significativamente entre generalistas y especialistas, favoreciendo los resultados finales a estos últimos.³³ En el terreno específico de la ci­rrosis descompensada las diferencias favorecen la atención conjunta del generalista junto con el gastroenterólogo, respecto del generalista solo. Esta asociación se tradujo en una menor estadía hospitalaria e inferiores costos de internación, junto con una menor tasa de readmisión y mortalidad a los 30 días.³⁴ Existe consenso acerca de que la evolución del conocimiento y la creciente complejidad de las estrategias terapéuticas requieren un equipo multi­disciplinario, liderado por un hepatólogo.³⁵

No obstante, el conocimiento de la existencia de guías y la facilidad para acceder a su contenido, la adherencia a sus pautas es variable.36 Sin embargo, hay otros factores que influyen en la evolución de las complicaciones de la cirrosis: la gravedad de estos episodios y la creciente in­cidencia de las infecciones, ambos determinantes de las elevadas cifras de mortalidad, aun en centros de filiación académica.^37-40

En síntesis, los resultados de este estudio muestran una elevada disponibilidad de recursos humanos e infraestruc­tura para el manejo convencional de las complicaciones de la cirrosis, habiendo acceso a recursos no convencionales en una minoría de ellos. Todos se encuentran localizados en áreas urbanas y hacia ellos deberían ser referenciados los pacientes en las circunstancias analizadas.

Sostén financiero. Este trabajo fue realizado con un sub­sidio otorgado por la Federación Argentina de Gastroentero­logía (FAGE).

Referencias

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Correspondencia: Julio D Vorobioff
Morrison 8750. Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Provincial del Centenario. 2000 Rosario, Santa Fe
Correo electrónico: vorodiez@fibertel.com.ar jdvorobioff@hotmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(4):284-295