Utilidad de la videocolonoscopía y las biopsias en los trastornos funcionales intestinales y la diarrea crónica

María Marta Piskorz

Sector Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas José de San Martin. Universidad de Buenos Aires.
Universidad de Barcelona, Cataluña, España.

Acta Gastroenterol Latinoam 2020;50:83-87

Abreviaturas

TFI: Trastornos funcionales intestinales.
SII: Síndrome de Intestino Irritable.
EII: Enfermedades Inflamatorias Intestinales.
EC: Enfermedad celíaca.
SII-D: Síndrome de intestino irritable variedad diarrea.
SII-C: Síndrome de intestino irritable variedad constipación.

Introducción

Los trastornos funcionales intestinales (TFI) son un espectro de desórdenes intestinales crónicos, caracterizados por la presencia de dolor abdominal, distensión y/o anormalidades en el hábito evacuatorio (constipación, diarrea o una combinación de ambas). Los trastornos funcionales intestinales se distinguen de otros desórdenes intestinales por su cronicidad, frecuencia (síntomas presentes al menos una vez por semana) y la ausencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas evidentes que se hayan identificado en los estudios diagnósticos de rutina. Su diagnóstico y clasificación en 6 categorías se basan actualmente en los Criterios de Roma IV: síndrome de intestino irritable, constipación funcional, diarrea funcional, síndrome de distensión funcional, desorden funcional intestinal no especificado y constipación inducida por opioides.

Entre los trastornos funcionales intestinales, el Síndrome de intestino irritable (SII) es una condición sumamente frecuente. Su prevalencia varía entre los distintos países, debido a los diferentes criterios utilizados, pero la prevalencia global se estima en un 11%. En Argentina, la prevalencia determinada en un estudio epidemiológico, sobre una muestra de 831 sujetos fue de 11,7%. De estos, el 4,9% de los pacientes presentaron diarrea dominante (IC 95% 3,3-6,4%), el 2,9% constipación dominante (IC 95% 1,8-4,1%) y el 3,9% de los pacientes un patrón alternante (IC 95% 2,5-5,3%). (Olmos JA, Iantorno G, Guzmán M, et al. Irritable bowel syndrome: prevalence, comorbidity and impact. A population based study. Gut 2010; 59 (Suppl III): A361) Estos datos fueron incluidos en un metaanálisis.

El síndrome de intestino irritable afecta a los pacientes desde el punto de vista físico, pero también desde el punto de vista psicológico, social y económico. Vale la pena destacar el impacto económico del SII, ya que éstos consumen más de 50% recursos en salud que los controles sin SII. Por otro lado, el 25% de las consultas gastroenterológicas se deben a esta entidad, que además es una causa importante de ausentismo laboral y escolar y provoca deterioro en la calidad de vida de los pacientes.

Existen muchos motivos que justifican establecer un diagnóstico preciso en los trastornos funcionales intestinales: resolver la incertidumbre del paciente, evitar efectos adversos de tratamientos innecesarios, evitar procedimientos diagnósticos y cirugías, evitar gastos innecesarios en salud y, por supuesto, iniciar un tratamiento apropiado. Sin embargo, establecer el diagnóstico en estos trastornos es complicado, dada sus manifestaciones clínicas heterogéneas, la falta de un marcador biológico y el solapamiento de los síntomas con otras enfermedades.

El diagnóstico de los TFI requiere de un abordaje sistematizado, utilizando un limitado número de test diagnósticos y un seguimiento clínico estrecho. El diagnóstico de TFI debe basarse en 4 pilares: historia clínica, examen físico, una rutina de análisis de sangre y, cuando está indicado, estudios endoscópicos. En la mayoría de los pacientes, cuando se cumplen los criterios diagnósticos (Tabla 1) y no hay síntomas de alarma, la necesidad de realizar test diagnósticos es mínima. Los síntomas de alarma clásicos incluyen edad mayor a 50 años, sangrado digestivo, pérdida de peso no intencional, anemia, síntomas nocturnos, así como una historia familiar de cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celíaca (EC).

Tabla 1. Criterios de Roma IV para Síndrome de Intestino Irritable

Las guías de manejo aún recomiendan la evaluación de los síntomas de alarma para guiar el diagnóstico y manejo de los pacientes con TFI, a pesar de que según una revisión sistemática su precisión diagnóstica para desenmascarar una enfermedad orgánica es decepcionante.

Existen una serie de condiciones clínicas que pueden simular un TFI, como por ejemplo el cáncer de colon, las EII, la EC y la colitis microscópica. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación muy cuidadosa con el objetivo de poder descartar estas condiciones.

Enfermedades inflamatorias intestinales

Dado que tanto el SII como las EII son enfermedades crónicas que pueden tener una forma de presentación clínica similar, existe la posibilidad de realizar un diagnóstico erróneo de SII en pacientes con EII.

Hay estudios que mostraron que pueden existir síntomas prodrómicos antes del diagnóstico de EII, que llevan a confusión diagnóstica. Por otro lado puede existir inflamación de bajo grado en pacientes con SII, lo que llevó a proponer que el SII y la EII podrían llegar a ser diferentes estadios de la misma entidad, aunque este concepto es controversial.

Una revisión sistemática evaluó la prevalencia de síntomas de SII en pacientes con EII. En 13 estudios (1703 pacientes) evidenció una prevalencia global del 39% (IC95% 30-48), con un OR comparado con controles de 4,89 (IC95% 3,43-6,98). La prevalencia de síntomas de SII fue mayor en pacientes con enfermedad de Crohn con respecto a los pacientes con colitis ulcerosa (46 vs. 36%, OR 1,62; IC95% 1,21-2,18).

Cáncer de colon

En pacientes con síntomas de SII, ante la presencia de síntomas de alarma las guías recomiendan la realización de una colonoscopia, al igual que en personas mayores a 50 años las cuales no se hayan realizado una previamente.

La constipación crónica estuvo asociada a un aumento en el riesgo de cáncer de colon en dos estudios americanos retrospectivos, pero no en un estudio prospectivo.Por otro lado un metaanálisis de 28 estudios demostró que no hay un aumento en el cáncer de colon en pacientes con constipación crónica (OR 0,56; IC 95% 0,36-0,89).

El rédito diagnóstico para cáncer de colon de la colonoscopia realizada por constipación es bajo y comparable al de los pacientes asintomáticos. En un estudio donde se evaluaron 563 colonoscopias o sigmoidoscopias se encontraron 8 cáncer de colon (1,4%), 82 adenomas (14,6%) y 24 lesiones con características de alto riesgo (displasia de alto grado, componente velloso, tamaño mayor a 10 mm) (4,3%).

Colitis microscópica

La colitis microscópica consiste en dos subtipos: colitis colágena y linfocítica. En la primera existe una banda de colágeno subepitelial adyacente a la membrana basal, mientras que en la segunda se observa un denso infiltrado linfocitario en el epitelio. Esta condición es más común en mujeres. Clínicamente se manifiesta por la presencia de diarrea acuosa que en algunas ocasiones está asociado a dolor abdominal. Se estima una incidencia de colitis microscópica que va de 2,6 al 21 por 100.000 personas/año.

Los tres elementos diagnósticos son: una historia de diarrea acuosa, una colonoscopia con mucosa de aspecto normal y una biopsia colónica con los hallazgos característicos.

Por lo tanto la colitis microscópica comparte muchas características con el SII, pero las opciones terapéuticas en estas condiciones son bien diferentes, por lo que es fundamental la realización de un diagnóstico diferencial.

Una revisión sistemática concluye que existe un importante solapamiento entre la colitis microscópica y los TFI. La prevalencia de síntomas de SII en pacientes con colitis microscópica fue del 39,1% (IC 95% 22,8-56,6%). La prevalencia de colitis microscópica en pacientes con TFI fue del 7% (IC 95% 3,6-11,4%), alcanzando un 9,8% (IC 95% 4,4-17,1%) en pacientes con SII-diarrea.

Los factores predictores de colitis microscópica según un estudio multicéntrico resultaron ser: edad mayor a 50 años (OR 3,1; IC 95% 1,6-5,9), deposiciones nocturnas (OR 2; IC 95% 1,1-3,9), pérdida de peso (OR 2,5; IC 95% 1,3-4,7), menos de 12 meses de duración de la diarrea (OR 2,0; IC 95% 1,1-3,5), introducción reciente de una nueva droga (OR 3,7; IC 95% 2,1-6,6), la presencia de una enfermedad autoinmune conocida (OR 5,5; IC 95% 2,5-12).

En relación al diagnóstico, se recomienda realizar colonoscopia con toma de biopsias de colon derecho e izquierdo, dado que se ha demostrado que la enfermedad puede tener una distribución en parches, y las biopsias solamente del colon izquierdo no serían suficientes.

Utilidad de la colonoscopia en los TFI

Pacientes con constipación (SII-C o constipación crónica)

La colonoscopia para la detección precoz de cáncer de colon está indicada en pacientes mayores de 50 años en base a las recomendaciones nacionales (http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000899cnt-2016-10-28-guia_ccr_aps.pdf). También está indicada en menores de 50 años, cuando estamos en presencia de signos o síntomas de alarma, una historia familiar de cáncer colorrectal o persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento.

En pacientes con constipación, sin síntomas de alarma o sospecha de enfermedad orgánica intestinal, no debe realizarse una colonoscopia.

Pacientes con diarrea (SII-D o diarrea crónica)

En pacientes con síntomas de alarma está indicada la realización de una endoscopía alta con biopsias de segunda porción duodenal y bulbo con el objeto de descartar enfermedad celiaca, y una colonoscopia. En relación a esta última, en el caso de observarse anormalidades mucosas, deben biopsiarse. En el caso que la mucosa tenga aspecto normal, se debe realizar una ileoscopía y biopsias de colon derecho e izquierdo.

La histología es esencial en la evaluación de pacientes con diarrea crónica y colonoscopia normal, con el objetivo de descartar colitis microscópica, así como también otras entidades (colitis eosinofílica, enfermedad inflamatoria intestinal inactiva, amiloidosis).

La localización ideal para la toma de biopsias y si deben tomarse de colon derecho e izquierdo no está claro. La inflamación y el espesor de las bandas de colágeno no son uniformes a lo largo del colon. Además en un estudio se observó que con la sigmoidoscopía aislada  se perdió el diagnóstico en un 40% de los casos, y en otro se observó que las biopsias limitadas al recto y al sigma pierden un 73% y un 29% de casos respectivamente. Por lo tanto en pacientes con diarrea se recomienda realizar una colonoscopia completa con biopsias. Sin embargo, en pacientes que tienen hecha una colonoscopia reciente una sigmoidoscopia con múltiples biopsias de colon descendente y sigma podría ser suficiente para descartar colitis microscópica.

Por otro lado, no hay evidencia para justificar separar las biopsias en diferentes frascos. Se recomienda tomar un mínimo de ocho biopsias de diferentes segmentos del colon y colocarlas en un frasco.

Las guías de la ASGE sugieren, con un nivel de evidencia de baja calidad, realizar una colonoscopia con toma de 2 o más biopsias de colon derecho, 2 o más de colon transverso, 2 o más de colon descendente y 2 o más de sigma o realizar una rectosigmoidoscopia con toma de 2 biopsias de colon transverso, descendente y sigma.

En relación a la ileoscopia, se ha observado que aumenta el rédito diagnóstico en pacientes con diarrea. En un estudio se evidenciaron alteraciones a nivel del íleon en un 5% de 508 pacientes. En el 3% la alteración detectada en la ileoscopia, resultó ser la única anormalidad. Por lo tanto se recomienda la realización de ileoscopia retrógrada en la evaluación de los pacientes con diarrea crónica.

La intubación del íleon es de particular utilidad en pacientes con diarrea. Cuando el íleon es endoscópicamente normal, las biopsias tienen un bajo rédito diagnóstico y son de utilidad solamente cuando hay una alta sospecha clínica de enfermedad de Crohn. Sin embargo, las biopsias de áreas endoscópicamente anormales tienen un gran valor diagnóstico.

Conclusiones

Los trastornos funcionales intestinales son sumamente frecuentes y ocasionan un importante deterioro de la calidad de vida de los pacientes, además de importantes costos en salud. El diagnóstico debe establecerse en base a la presencia de los criterios de Roma IV y con un uso juicioso de los estudios complementarios, con el objeto de descartar enfermedades orgánicas que compartan las manifestaciones clínicas y cuyo tratamiento difiera sustancialmente del de los TFI. Ante la presencia de síntomas de alarma es imprescindible la realización de estudios endoscópicos. En el caso de que exista diarrea como síntoma dominante, y que la colonoscopia sea normal, es mandatoria la realización de ileoscopia y de múltiples biopsias de colon derecho e izquierdo, según recomiendan la mayor parte de las guías más recientes.

Bibliografía recomendada

1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel Disorders [Internet]. Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.e5. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.031
2. Hungin APS, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (5): 643-650.
3. Sperber AD, Dumitrascu D, Fukudo S, Gerson C, Ghoshal UC, Gwee KA, et al. The global prevalence of IBS in adults remains elusive due to the heterogeneity of studies: a Rome Foundation working team literature review [Internet]. Gut 2017; 66: 1075-1082. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2015-311240
4. Longstreth GF, Wilson A, Knight K, Wong J, Chiou C-F, Barghout V, et al. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective. Am J Gastroenterol 2003; 98 (3): 600-607.
5. Harvey RF, Salih SY, Read AE. Organic and functional disorders in 2000 gastroenterology outpatients. Lancet 1983; 1 (8325): 632-634.
6. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, Adams E, Cronin K, Goodman C, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002; 122 (5): 1500-1511.
7. Mearin F, Lacy BE. Diagnostic criteria in IBS: useful or not? Neurogastroenterol Motil 2012; 24 (9): 791-801.
8. Begtrup LM, Engsbro AL, Kjeldsen J, Larsen PV, Schaffalitzky de Muckadell O, Bytzer P, et al. A positive diagnostic strategy is noninferior to a strategy of exclusion for patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (8): 956-962.e1.
9. Quigley EMM, Fried M, Gwee K-A, Khalif I, Hungin APS, Lindberg G, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Irritable Bowel Syndrome [Internet]. Journal of Clinical Gastroenterology 2016; 50: 704-713. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/mcg.0000000000000653
10. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002; 97 (11): 2812-2819.
11. Halpin SJ, Ford AC. Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012; 107 (10): 1474-1482.
12. Pimentel M, Chang M, Chow EJ, Tabibzadeh S. Identification of a prodromal period in Crohn’s disease but not ulcerative colitis. The American journal of [Internet] 2000. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000021547
13. Barratt SM, Leeds JS, Robinson K, Lobo AJ, McAlindon ME, Sanders DS. Prodromal irritable bowel syndrome may be responsible for delays in diagnosis in patients presenting with unrecognized Crohn’s disease and celiac disease, but not ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2011; 56 (11): 3270-3275.
14. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004; 126 (3): 693-702.
15. Barbara G, Wang B, Stanghellini V, de Giorgio R, Cremon C, Di Nardo G, et al. Mast cell-dependent excitation of visceral-nociceptive sensory neurons in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007; 132 (1): 26-37.
16. Chadwick VS, Chen W, Shu D, Paulus B, Bethwaite P. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroenterology [Internet] 2002. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508502000112
17. Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM, Santini D, Cogliandro RF, De Giorgio R, et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependence and association with digestive symptoms. Am J Gastroenterol 2009; 104 (2): 392-400.
18. Mearin F, Ciriza C, Mínguez M, Rey E, Mascort JJ, Peña E, et al. Clinical practice guidelines: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in adults: Concept, diagnosis, and healthcare continuity. (Part 1 of 2). Aten Primaria 2016; 49 (1): 42-55.
19. ASGE Standards of Practice Committee, Cash BD, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Eloubeidi MA, et al. The role of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest Endosc 2014; 80 (4): 563-565.
20. Roberts MC, Millikan RC, Galanko JA, Martin C, Sandler RS. Constipation, laxative use, and colon cancer in a North Carolina population. Am J Gastroenterol 2003; 98 (4): 857-864.
21. Jacobs EJ, White E. Constipation, laxative use, and colon cancer among middle-aged adults. Epidemiology 1998; 9 (4): 385-391.
22. Dukas L, Willett WC, Colditz GA, Fuchs CS, Rosner B, Giovannucci EL. Prospective study of bowel movement, laxative use, and risk of colorectal cancer among women. Am J Epidemiol 2000; 151 (10): 958-964.
23. Power AM, Talley NJ, Ford AC. Association between constipation and colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2013; 108 (6): 894-903; quiz 904.
24. Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital, a public county hospital, and a Veterans Administration medical center. Gastrointest Endosc 2002; 56 (3): 325-332.
25. Kamp EJCA, Kane JS, Ford AC. Irritable Bowel Syndrome and Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14 (5): 659-668.e1; quiz e54-e55.
26. Kane JS, Rotimi O, Everett SM, Samji S, Michelotti F, Ford AC. Development and validation of a scoring system to identify patients with microscopic colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (6): 1125-1131.
27. Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000; 51 (3): 318-326.
28. Shah RJ, Fenoglio-Preiser C, Bleau BL, Giannella RA. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96 (4): 1091-1095.
29. Fernandez-Banares F, Salas A, Esteve M. Collagenous and lymphocytic colitis: evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and long-term follow-up. The American journal of [Internet] 2003. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927002058938
30. Pardi DS, Ramnath VR, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Sandborn WJ. Lymphocytic colitis: clinical features, treatment, and outcomes. Am J Gastroenterol 2002; 97 (11): 2829-2833.
31. Olesen M, Eriksson S, Bohr J, Järnerot G, Tysk C. Lymphocytic colitis: a retrospective clinical study of 199 Swedish patients. Gut 2004; 53 (4): 536-541.
32. Wickbom A, Bohr J, Eriksson S, Udumyan R, Nyhlin N, Tysk C. Stable Incidence of Collagenous Colitis and Lymphocytic Colitis in Örebro, Sweden, 1999–2008: A Continuous Epidemiologic Study. Inflamm Bowel Dis 2013; 19 (11): 2387-2393.
33. Fernandez-Banares F, Salas A, Esteve M, Pardo L, Casalots J, Forné M, et al. Evolution of the incidence of collagenous colitis and lymphocytic colitis in Terrassa, Spain: a population-based study. Inflamm Bowel Dis 2011; 17 (4): 1015-1020.
34. Gentile NM, Khanna S, Loftus EV Jr, Smyrk TC, Tremaine WJ, Harmsen WS, et al. The epidemiology of microscopic colitis in Olmsted County from 2002 to 2010: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (5): 838-842.
35. Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ, et al. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2013; 7 (10): 827-851.
36. Guagnozzi D, Arias Á, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (8): 851-862.
37. Macaigne G, Lahmek P, Locher C, Lesgourgues B, Costes L, Nicolas MP, et al. Microscopic colitis or functional bowel disease with diarrhea: a French prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2014; 109 (9): 1461-1470.
38. Tanaka M, Mazzoleni G, Riddell RH. Distribution of collagenous colitis: utility of flexible sigmoidoscopy. Gut 1992; 33 (1): 65-70.
39. Marshall JB, Singh R, Diaz-Arias AA. Chronic, unexplained diarrhea: are biopsies necessary if colonoscopy is normal? Am J Gastroenterol 1995; 90 (3): 372-376.
40. Patel Y, Pettigrew NM, Grahame GR, Bernstein CN. The diagnostic yield of lower endoscopy plus biopsy in nonbloody diarrhea. Gastrointest Endosc 1997; 46 (4): 338-343.
41. Lee JH, Rhee PL, Kim JJ, Koh KC, Paik SW, Han JH, et al. The role of mucosal biopsy in the diagnosis of chronic diarrhea: value of multiple biopsies when colonoscopic finding is normal or nonspecific. Korean J Intern Med 1997; 12 (2): 182-187.
42. Pardi DS. Diagnosis and Management of Microscopic Colitis [Internet]. American Journal of Gastroenterology 2017; 112: 78-85. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2016.477
43. Carpenter HA, Tremaine WJ, Batts KP, Czaja AJ. Sequential histologic evaluations in collagenous colitis. Dig Dis Sci 1992; 37 (12): 1903-1909.
44. Thijs WJ, van Baarlen J, Kleibeuker JH, Kolkman JJ. Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhoea. Neth J Med 2005; 63 (4): 137-140.
45. ASGE Standards of Practice Committee, Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, Krinsky ML, Fukami N, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc 2013; 78 (2): 216-224.
46. Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman NE. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 (3): 276-280.
47. Geboes K. The strategy for biopsies of the terminal ileum should be evidence based. Am J Gastroenterol 2007; 102 (5): 1090-1092.
48. Melton SD, Feagins LA, Saboorian MH, Genta RM. Ileal biopsy: Clinical indications, endoscopic and histopathologic findings in 10,000 patients. Dig Liver Dis 2011; 43 (3): 199-203.
49. Kennedy G, Larson D, Wolff B, Winter D, Petersen B, Larson M. Routine ileal intubation during screening colonoscopy: a useful maneuver? Surg Endosc 2008; 22 (12): 2606-2608.
50. Morini S, Lorenzetti R, Stella F, Martini MT, Hassan C, Zullo A. Retrograde ileoscopy in chronic nonbloody diarrhea: a prospective, case-control study. Am J Gastroenterol 2003; 98 (7): 1512-1515.
51. Jeong SH, Lee KJ, Kim YB, Kwon HC, Sin SJ, Chung JY. Diagnostic value of terminal ileum intubation during colonoscopy [Internet]. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007; 23: 51-55. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1746.2007.05151.x
52. Sayilir A, Kurt M, Kekilli M, Onal IK, Beyazit Y, Turhan N, et al. Diagnostic value of terminal ileum biopsy in chronic diarrhea with normal endoscopic appearance. J Dig Dis 2011; 12 (3): 188-192.

Acta Gastroenterol Latinoam – Vol 50 – Sup Nº 4 (BPE – Diciembre 2020)