Sennertus en 1.541 describe por primera vez la hernia diafragmática con evisceración de un órgano abdominal al tórax.1, 2 Con diagnóstico de insuficiencia respiratoria secundaria a hernia diafragmática traumática complicada, se procedió a realizar una toracotomía posterolateral izquierda, que evidencia un pulmón colapsado por el estómago incarcerado en la cavidad torácica, se redujo el mismo hacia la cavidad abdominal y se colocó una sonda nasogástrica, realizandose el cierre de la brecha diafragmática con puntos de polipropileno el orificio aproximadamente de 4 cm de diámetro (Figura 3). Se colocó un tubo de avenamiento pleural. El paciente evolucionó en el postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta al 5to día con el pulmón expandido y tolerando la dieta.
Se entiende por hernia diafragmática traumática al pasaje de vísceras abdominales a través de un orificio patológico en el diafragma secundario a un traumatismo tanto sea cerrado o abierto. Tiene una prevalencia del 1,6 – 8% en los traumatismos toracoabdominales cerrados. Puede presentarse en forma aguda asociada frecuentemente a otras lesiones orgánicas o en forma crónica y alejada del traumatismo inicial por pasar inadvertida,2, 3 como ocurrió en nuestro paciente que había presentado el trauma cerrado toracoabdominal con hemoneumotoráx drenado 7 meses antes.
El hemidiafragma más afectado es el izquierdo, el mecanismo lesional es por hipertensión abdominal brusca, aplastamiento de la base torácica o el trauma penetrante, ya que en el diafragma derecho se interpone el hígado, y cuando hay hemoperitoneo durante el trauma inicial, se realiza diagnóstico de la lesión diafragmática y se repara en el intraoperatorio.
La mortalidad de la lesión diafragmática por trauma cerrado es del 22 al 40% en la fase crónica, si existe estrangulación de víscera hueca, oscila de un 20 a un 90%.4 Es muy importante la anamnesis y los antecedentes, suele confundirse en la Rx de tórax con un neumotórax y la colocación de un tubo pleural; puede desencadenar una complicación aún mayor. Ante la duda diagnóstica debe realizarse una seriada gastroduodenal con contraste o una tomografía de tórax y abdomen, que fue la que nos permitió confirmar la sospecha diagnóstica.
Las hernias crónicas pueden ser muchas veces oligosintomáticas; en la fase aguda domina el síntoma de las lesiones acompañantes y en la forma crónica los síntomas respiratorios o gastrointestinales inespecíficos.
Como métodos diagnósticos se utilizan la radiografía de tórax, la tomografía computada, la resonancia magnética y estudios contrastados del tubo digestivo; también se puede recurrir a métodos invasivos como la videolaparoscopía o la videotoracoscopía.5-7
A veces la simple colocación de una sonda nasogástrica y la descompresión mejoran el dolor y la insuficiencia respiratoria.
Para su tratamiento en la fase aguda es de elección el abordaje abdominal ya que permite una completa exploración de la cavidad abdominal, el tratamiento de lesiones asociadas y el tratamiento de la brecha diafragmática pudiendo asociarse, de ser necesario, una toracotomía; en la fase crónica existe consenso en que la vía de abordaje de elección es la torácica y la incisión es la toracotomía posterolateral a nivel del 7mo u 8vo espacio intercostal; es discutida la colocación de una malla de polipropileno o politetrafluoretileno PTFE; se decide la colocación de la misma cuando no hay un proceso infeccioso ni necrosis gástrica y cuando el cierre del orificio es mayor a los 5 a 6 centímetros de diámetro.6, 7
La presentación de este caso se basa en la infrecuente aparición del mismo y la imagen característica que se demuestra en la Rx de tórax y la tomografía. El abordaje quirúrgico por vía torácica es de elección.
Figura 3. Rafia diafragmática a través de la toracotomía con sutura irreabsorbible.
Referencias
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