Resultados de la colocación de stents auto-expansible en el tratamiento de la obstrucción colorrectal. Neoplasia intrínseca vs. extrínseca

José María Alvarez Gallesio,¹ Maximiliano Bun,^{1, 2} Lisandro Pereyra,² Francisco Schlottmann,¹ José Manuel Mella,² Carlos Peczan,^{1, 2} Daniel Gustavo Cimmino,² Nicolás Agustín Rotholtz^{1, 2}

¹ Servicio de Cirugía General.
² Servicio de Endoscopía.
Hospital Alemán de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(2):117-123
Recibido: 19/06/2017 / Aprobado: 08/01/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 18/06/2018

Resumen

La obstrucción colorrectal aguda neoplásica es una situación frecuente que requiere clásicamente un tratamiento quirúr­gico de urgencia. El uso de stents auto-expansibles ha surgi­do como una alternativa terapéutica. Objetivos. Evaluar la eficacia y la seguridad de la colocación de prótesis auto-expansibles en el tratamiento de la obstrucción colorrectal neoplásica. Comparar los resultados según la causa sea in­trínseca o extrínseca. Material y métodos. Estudio retros­pectivo de una serie consecutiva de pacientes con obstrucción colorrectal neoplásica y colocación de stent endoscópico auto-expansible, entre 2005 y 2017. Fueron analizadas las varia­bles demográficas, clínicas, el éxito en la colocación, el éxito clínico (paliación y/o puente a la cirugía), las complicaciones tempranas y las alejadas. Se realizó el análisis comparativo según la obstrucción colorrectal fuera de tipo intrínseca gru­po1 (G1) o extrínseca grupo 2 (G2). Resultados. Se reali­zaron 33 procedimientos en 34 pacientes. Edad mediana 66 años (rango: 29-98). El éxito en la colocación fue del 88,2%, con un tiempo promedio de 49,4 minutos (rango: 20-120) y sin complicaciones durante el procedimiento. La mediana de seguimiento fue de 5 meses (0,3-26). En 10 pacientes se co­locó el stent como puente a la cirugía. El éxito clínico fue del 93%. La tasa de migración fue de 8,8% y la de perforación 2,9%. El éxito en la colocación fue superior en G1 (100% vs. 42,8%; p = 0,001) y el éxito clínico fue similar en ambos grupos (G1 100% vs. G2 93%; p = 0,6). Conclusiones. La utilización de stents auto-expansibles constituye una al­ternativa eficaz y segura en el tratamiento de la obstrucción colorrectal neoplásica. El éxito en la colocación es mayor en los pacientes con obstrucción neoplásica intrínseca.

Palabras claves. Cáncer colorrectal, prótesis colónica, obs­trucción colorrectal, éxito en la colocación, éxito clínico.

Outcomes of self-expandable stent for the treatment of acute neoplasic colorectal obstruction. Intrinsic vs. extrinsic neoplasia

Summary

Acute malignant colorectal obstruction is a common situa­tion that usually requires emergency surgical treatment. Self-expanding stents has emerged as a therapeutic alternative. Aim. To evaluate the efficacy and safety of self-expandable colonic stents for the treatment of colorectal neoplastic obstruction. Comparative analysis is performed according to the type of obstruction. Material and methods. A retrospective study of a consecutive series of patients with malignant co­lorectal obstruction and endoscopic placement of self-expan­ding stent, between 2005 and 2017. Demographic and cli­nical variables, technical success, clinical success (palliation and / or bridge to surgery), early and late complications were analyzed. A comparative analysis was performed according to the type of obstruction, intrinsic (G1) or extrinsic (G2). Results. 34 procedures were performed in 33 patients. Me­dian age was 66 years (range: 29-98). Technical success was 88.2%, with a mean procedure time of 49.4 minutes (ran­ge: 20-120). No complications were registered during stent placement. Median follow up was 5 months (range: 0.3-26). The stent as a bridge to surgery was placed in 10 patients. Clinical success was 93%. Stent migration and perforation rates were 8.8% and 2.9% respectively. Technical success was higher in G1 (100% vs. 42.8%; p = 0.001). Clinical success was similar between groups (G1 100% vs. G2 93%, p = 0.6). Conclusion. The use of self-expanding stents is effective and safe in the treatment of neoplastic colorectal obstruction. The technical success is higher in patients with intrinsic neoplastic obstruction.

Key words. Colorectal cancer, colonic stent, colorectal obs­truction, technical success, clinical success.

Abreviaturas
SCA: stent colónico auto-expansible.
G1: Grupo 1.
G2: Grupo 2.

El cáncer colorrectal presenta una incidencia global de 1 millón de nuevos casos por año, es la tercera en frecuen­cia en mujeres y cuarta en hombres.¹ Su presentación clí­nica como cuadro de obstrucción intestinal ocurre entre el 10 y el 25 % de los pacientes.² El tratamiento estándar para este tipo de síndromes suele ser la cirugía, siendo la misma paliativa o potencialmente curativa.

La cirugía de urgencia en pacientes en mal estado ge­neral y sin preparación colónica posee una morbimorta­lidad significativamente mayor que la cirugía electiva.^1-3 Es por ello que habitualmente el tratamiento quirúrgico ante una obstrucción colónica neoplásica se realiza en dos tiempos. En primer lugar, se intenta aliviar la sintoma­tología mediante una ostomía descompresiva (con o sin resección del tumor primario), para luego restablecer el tránsito intestinal en un segundo tiempo quirúrgico. Sin embargo, en aproximadamente un 50% de los pacientes ostomizados nunca se realiza la reconstrucción del trán­sito con la consecuente pérdida en la calidad de vida y complicaciones asociadas.^1-4

En este contexto, la prótesis (stent) colónica auto-expansible (SCA) podría ser una alternativa terapéutica para la obstrucción colónica neoplásica.⁵ De esta manera se aliviarían los síntomas obstructivos evitando la morbi­mortalidad asociada a la cirugía de urgencia.

Inicialmente, la colocación de SCA se postuló como una alternativa únicamente paliativa;⁶ no obstante, diver­sos estudios muestran la utilidad del SCA en pacientes con cáncer colorrectal resecable como puente a la ciru­gía.^7-9 De esta manera se logra mejorar el estado clínico del paciente, con la posibilidad de realizar una resección quirúrgica electiva y anastomosis primaria con mejores resultados posoperatorios._7-10

Sin embargo, no existen muchos reportes que descri­ban factores asociados al fracaso del SCA, dado que son difíciles de detectar en pequeñas series donde las tasas de éxito globales (técnico y clínico) suelen ser altas.

El único factor ya descripto asociado con una menor tasa de éxito técnico fue la presencia de carcinomatosis. Las fallas técnicas suelen relacionarse con complicaciones de procedimiento tales como perforación o la incapaci­dad para desplegar un stent o falla en la expansión de este. El éxito clínico presenta una tendencia a ser mayor en pa­cientes donde la prótesis actúa como puente a la cirugía. Cuando el stent se realiza para una obstrucción secundaria a una neoplasia colorrectal primaria, la tasa de éxito clíni­co descripta es mayor.¹¹

El objetivo primario de este estudio fue evaluar la efi­cacia y seguridad de la colocación de SCA para el tra­tamiento de las obstrucciones colorrectales de origen neoplásico. En forma secundaria, comparar los resultados del SCA entre aquellos pacientes con obstrucciones según la causa fuera intrínseca o extrínseca.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, analítico y retros­pectivo sobre una base de datos cargada en forma pros­pectiva en el período comprendido entre junio de 2005 y marzo de 2017. Se incluyeron todos los pacientes so­metidos en forma consecutiva a colocación de SCA para tratamiento de obstrucciones colónicas agudas neoplási­cas. El diagnóstico de obstrucción neoplásica se efectuó mediante parámetros clínicos, bioquímicos, radiológicos (Rx de abdomen de pie, TC de abdomen y pelvis, colon por enema según fuera necesario).

El SCA se indicó con criterio paliativo en estadios avanzados de enfermedad o bien como puente a la ciru­gía. Se definió “puente a la cirugía” a aquellos pacientes considerados potenciales candidatos a resección quirúr­gica, donde la colocación del stent permitiría resolver la oclusión, optimizar la condición clínica del paciente y es­tadificar correctamente la enfermedad. La colocación del SCA fue realizada por cirujanos colorrectales y gastroen­terólogos utilizando colonoscópios (CV-180, Olympus, Tokio, Japón) en la sala de endoscopía. La técnica utili­zada en todos los casos se efectuó bajo guía endoscópica-radiológica y con sedación. Una vez alcanzada la estenosis se realizó un estudio radiológico con contraste para eva­luar el pasaje a proximal y la longitud de la lesión. Luego se progresó una guía de alambre a través de la obstruc­ción, seguida de la progresión de la endoprótesis a través del canal de trabajo, con posterior apertura y expansión en el sitio de la estenosis. Se utilizaron stents auto-expan­sibles de nitinol no recubiertos (Boston Wallflex, Boston, Massachusetts, Estados Unidos) con longitudes entre 9 y 12 cm y con un diámetro de 22 a 25 mm según la ex­tensión de la estenosis. Luego de la colocación se realizó un control radiológico entre las 24 y 48 horas posteriores para evaluar el correcto posicionamiento de la prótesis.

Se analizaron variables demográficas, topografía de la obstrucción e intención terapéutica (paliación o puente a la cirugía). Además, se evaluó el éxito en la colocación, el éxito clínico y las complicaciones luego del procedimien­to. El éxito técnico fue definido como el correcto posicio­namiento y expansión del stent en el sitio de obstrucción neoplásica.

El éxito clínico fue determinado como el restableci­miento de la ingesta oral asociado a un tránsito intestinal normal en todos aquellos pacientes donde la colocación del stent fue exitosa. Las complicaciones se dividieron en tempranas o tardías según fueran dentro de los primeros 30 días de colocado el stent o luego de dicho período res­pectivamente.

Se realizó un análisis comparativo de las variables en estudio de acuerdo a si la obstrucción neoplásica colónica fuera de tipo intrínseca G1 (neoplasia primaria de colon) o extrínseca G2 (neoplasia extracolónica).

Los datos fueron estadísticamente valorados a través de las pruebas Chi², test t de Student según fuera nece­sario utilizando el paquete SPSS v20. Todos los métodos consideraron significativa a una p < 0,05.

Resultados

Durante el período de estudio, se realizaron 34 pro­cedimientos de colocación de SCA en 33 pacientes (un paciente requirió 2 stents) con obstrucción colorrectal de origen neoplásico. Veintidós fueron hombres (65%) y con una edad mediana de 68 años (rango: 29-98). En 21 casos la obstrucción se localizó en colon (11 sigmoides, 6 ángulo esplénico, 2 ángulo hepático, 2 descendente), 4 en la unión rectosigmoidea, 4 en recto superior y 4 en recto medio. La etiología de la obstrucción fue adenocar­cinoma colorrectal en 27 pacientes (82%) y en 7 casos (18%) la oclusión fue causada por neoplasias extracoló­nicas (1 próstata, 1 ovario, 2 endometrio, 2 páncreas y 1 vesícula) (Tabla 1). El éxito en la colocación del stent fue del 88,2% y el tiempo promedio del procedimiento 49,4 minutos (rango: 20-120). Dos procedimientos (5,8 %) re­quirieron dilatación con balón previa a la colocación por dificultad de progresión de dispositivo previo a la apertu­ra del stent. No se registraron complicaciones durante las intervenciones.

Tabla 1. Datos demográficos.

Con una mediana de seguimiento de 5 meses (rango: 0,3-26), el éxito clínico de la totalidad de la serie fue del 93% (Tabla 2). En 10 pacientes con CCR el SCA fue utilizado como puente a la cirugía con intencionalidad curativa, logrando en 9 casos (90%) resecciones colónicas con anastomosis primaria sin ostomía en forma progra­mada. El tiempo promedio entre la colocación del stent y la cirugía programada fue de 9 meses (rango: 6-20). En 8 casos el abordaje fue laparoscópico. En el otro paciente donde el objetivo fue el puente a la cirugía, el stent mi­gró sin necesidad de recolocación o cirugía de urgencia (Figura 1). Luego de la colocación de la prótesis, cinco pacientes presentaron obstrucción con requerimiento de cirugía de urgencia con confección de ostomía (2 pacien­tes al mes, 2 a los 2 meses y el otro a los 3 meses). Tres pacientes (8,8%) presentaron migración del stent, uno de los cuales requirió la recolocación. Los dos casos restan­tes no manifestaron nuevamente síntomas obstructivos luego de la migración, pudiendo cumplir el tratamien­to quimioterápico sin necesidad de cirugía. La tasa de perforación luego de colocado el stent fue del 2,9% (1 paciente). Este caso recibió tratamiento quimioterápico previo con FOLFOX (leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino) más anticuerpo monoclonal Bevacizumab. Las tasas de complicaciones tempranas y tardías fueron similares entre los pacientes con neoplasia primaria de co­lon y aquellos con compresión extrínseca (G1: 33% vs. G2: 30%; p = NS) (Tabla 3). El éxito en la colocación del stent fue superior en pacientes con neoplasia primaria de colon (G1: 100% vs. G2: 42.8%; p = 0,006). El fracaso en la colocación de los 4 pacientes en G2 se debió a una angulación a nivel del colon sigmoides en un paciente, e imposibilidad de progresar el alambre guía distal a la obstrucción en tres pacientes (Tabla 4). El éxito clínico fue similar en ambos grupos (G1 93% vs. G2 100%) (Tabla 5).

Figura 1.

Tabla 2. Variables de la colocación del stent colónico auto-expansible.

Tabla 3. Complicaciones

Tabla 4. Obstrucción primaria (G1) vs. obstrucción secun­daria (G2).

Tabla 5. Falla en la colocación del SCEA.

Discusión

La cirugía de urgencia por obstrucción colónica neoplásica conlleva un elevado riesgo para los pacientes en términos de morbilidad y mortalidad.¹² En un esce­nario de enfermedad neoplásica avanzada y tratamientos paliativos, los pacientes deben recuperarse de una cirugía al mismo tiempo que familiarizarse con la ostomía en los últimos meses de su vida. En aquellos casos con enfer­medad resecable la propia distensión colónica y el mal estado general del paciente pueden hacer improbable una anastomosis primaria posterior a la resección colónica. A esto se suma la dificultad para realizar un abordaje lapa­roscópico con la consiguiente pérdida de los beneficios del método. En otros casos con enfermedad metastásica potencialmente resecable (por ej. secundarismo hepático bilobar), la colocación de un SCA permite comenzar un tratamiento quimioterápico sistémico y evaluar respuesta para luego planificar la resección de las metástasis y del tumor primario en forma programada ante una respuesta favorable. Es por ello que el empleo de SCA en diferen­tes escenarios de obstrucción colónica por cáncer puede brindar beneficios.

La utilización de SCA ha demostrado reducción de la morbilidad, mortalidad y estadía hospitalaria en compa­ración con la cirugía.¹³ Si bien el éxito del procedimiento es variable según los diversos centros, Watt y col. eva­luaron mediante una revisión sistemática la colocación de SCA en 1785 pacientes con obstrucción intrínseca, y reportaron un éxito técnico y clínico del 96,2% y 92% respectivamente.¹⁴ En nuestra serie en dicha población, el éxito técnico y clínico fue 100% y 93% respectivamente. El procedimiento resultó seguro, sin complicaciones du­rante la colocación y con una tasa de migración del 8,8%, homologable a lo descripto en 2 revisiones sistemáticas donde la tasa de migración fue entre 10 y 12%.^{15, 16} En­tre las potenciales complicaciones posteriores al procedi­miento se describen el dolor, el sangrado, la reestenosis y la perforación, siendo esta última la más grave. La tasa de perforación en la literatura es de un 4%, equiparable al 2,9% de la presente serie.¹⁵ Los factores conocidos asociados a la perforación son la dilatación con balón y la quimioterapia con drogas antiangiogénicas,¹⁷ siendo esta última un factor posiblemente asociado a la única perfo­ración encontrada en esta serie (Figura 2). No obstante, ninguno de los pacientes con dilataciones con balón su­frió esta complicación.

Figura 2.

Teniendo en cuenta lo previamente mencionado, en centros con experiencia en procedimientos endoscópicos terapéuticos, la utilización de SCA es segura y efectiva en la mayoría de los casos.

Por otro lado, el SCA ha surgido como una opción de descompresión temporaria y puente hacia una cirugía electiva.^18-20 Esta alternativa, no solo mejora el estado ge­neral del paciente, pudiendo evitar una ostomía al realizar una cirugía diferida con anastomosis primaria, sino que también permitiría un estudio más exhaustivo para de­tectar lesiones colorrectales sincrónicas o bien metástasis a distancia, que cambiarían el abordaje terapéutico de la patología.^21-23 No obstante, la colocación de SCA como puente a una cirugía es controvertido. La Sociedad Eu­ropea de Gastroenterología y Endoscopia (ESGE) no re­comienda el SCA como puente a la cirugía, sin embargo, lo defiende como una alternativa a la cirugía de emergen­cia en aquellos pacientes con elevado riesgo quirúrgico.²⁴ Empero en nuestra experiencia, en diez pacientes con cáncer colorrectal como causa de obstrucción se utilizó el stent como puente a la cirugía con intencionalidad curati­va. Dentro de ellos, en ocho (80%) se realizó una cirugía laparoscópica posterior y en nueve (90%) se logró con­feccionar una anastomosis primaria sin ostomía. Como contrapartida, el uso de un stent conlleva el riesgo de per­foración tumoral con la consecuente siembra tumoral e impacto negativo en la supervivencia.²⁵ Sumado a esto, se ha planteado que la prótesis colónica podría provocar una reacción inflamatoria con liberación de células tumorales al torrente sanguíneo, diseminando la enfermedad.²⁶ Mal­gras y col. identificaron en un modelo murino el proceso metastásico inducido por el stent con una marcada eleva­ción de LDH plasmática y menor sobrevida.²⁷ Sin em­bargo, no existe hasta el momento evidencia suficiente de que el empleo de SCA como puente a la cirugía empeore el pronóstico oncológico de los pacientes.²⁸

El origen de la obstrucción neoplásica podría influir en la factibilidad de la colocación, siendo las obstruc­ciones extrínsecas más dificultosas de paliar con el stent. Keswani y col.²⁹ evaluaron factores asociados al éxito de la colocación del SCA y el único predictor de falla técnica resultó la obstrucción colónica extrínseca. En nuestra co­horte, al comparar los resultados entre aquellos pacientes con obstrucciones intrínsecas y aquellos con compresio­nes extracolónicas, obtuvimos una diferencia significativa en el éxito en la colocación a favor de los pacientes con neoplasia colónicas (100% vs. 42,8%; p = 0,001).

El presente trabajo presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la naturaleza retrospectiva podría generar un sesgo de selección de pacientes. El corto período de seguimiento obedece a que la mayoría de los pacientes presentaron enfermedad neoplásica avanzada. Por otro lado, no existió grupo control de pacientes sometidos a cirugía, lo que imposibilita la comparación de resultados entre aquellos sometidos a una cirugía de urgencia y a los que se les colocó un SCA ante una obstrucción colónica neoplásica. Sin embargo, el correcto registro de historia clínica informatizada permitió obtener detalladamente los resultados técnicos y clínicos y las complicaciones aso­ciadas al procedimiento. Serán necesarios trabajos pros­pectivos, randomizados y con mayor número de pacien­tes para confirmar los buenos resultados del SCA para la resolución de obstrucción colorrectal de origen neoplá­sico, y particularmente para evaluar su utilización como puente a la cirugía.

En conclusión, el empleo de stents auto-expansibles constituye una alternativa eficaz y segura para el trata­miento paliativo de la obstrucción colorrectal neoplásica y el éxito en su colocación sería mayor en los pacientes con obstrucción neoplásica intrínseca. En casos seleccio­nados, el stent podría ser utilizado como puente a una cirugía para obtener mejores resultados quirúrgicos.

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