Apendicectomía laparoscópica por acceso monopuerto en apendicitis aguda

Álvaro Bustos,¹ Ramón Díaz Jara^{1, 2}

¹ Unidad de cirugía mínimamente invasiva, Clínica Red Salud Elqui. La Serena, Chile.
² Universidad Católica del Norte, Facultad de Medicina. Coquimbo, Chile.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(3):203-207
Recibido: 11/09/2018 / Aprobado: 31/10/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/09/2019

Resumen

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica de urgencia intraabdominal más frecuente. La cirugía laparoscópica es la vía de acceso de preferencia en estos casos. El acceso mono­puerto es una técnica que se puede llevar a cabo en apendi­citis aguda en forma segura y eficiente. Objetivo. Mostrar nuestra experiencia y los resultados de una serie de pacientes operados con dispositivo Gelpoint®. Material y método. Se revisó en forma retrospectiva a una serie de pacientes ope­rados con esta vía de acceso entre junio de 2016 y febrero de 2018. Resultados. En el período descrito, se realizaron 18 apendicectomías laparoscópicas monopuerto, de las cuales 10 se realizaron en mujeres. La edad mediana fue 19 años (rango: 7-42) y en la totalidad de los pacientes se realizó un estudio con imágenes preoperatorias. En todos los casos, la apendicectomía se llevó a cabo sin incidentes ni conversión a cirugía multipuerto o abierta. Solo hubo 3 complicacio­nes posprocedimiento relacionadas con la herida operatoria (Clavien-Dindo I). Conclusión. La apendicectomía mono­puerto es un procedimiento realizable de manera segura en manos entrenadas, que conlleva principalmente un beneficio estético para los pacientes.

Palabras claves. Apendicectomía, laparoscopía, appen­dicitis.

Laparoscopic appendectomy with sin­gle-port approach in acute appendicitis

Summary

Acute appendicitis is the most frequent emergency intra-ab­dominal surgical pathology. Laparoscopic surgery is the preferred approach in this case. The single-port surgery is a technique that can be carried out in acute appendicitis safely and effectively. Aim. To show our experience and results of a series of patients operated with Gelpoint® device. Materi­al and method. A series of patients operated with the sin­gle-port approach between June 2016 and February 2018 were retrospectively reviewed. Results. In this descripted period, 18 laparoscopic single-port appendectomies were per­formed, of which ten were performed in women. Average age was 19 year (range: 7-42); in all the patients a preoperative imaging study was conducted to confirm the diagnosis. In all the subjects, appendectomy was carried out without in­cidents or conversion to open surgery. There were only three post-surgical complications related to the operative wound (Clavien-Dindo I). Conclusion. Single-port appendectomy is a procedure that can be performed safely in trained hands, which mainly entails an aesthetic benefit for patients.

Key words. Appendectomy, laparoscopy, appendicitis.

Abreviaturas
CP-RMN: colangiopancreatografía por resonancia.
PAAF: punción aspirativa con aguja fina.
PanIN: neoplasia intraepitelial pancreática.
RMN: resonancia magnética nuclear.
TC: tomografía computada.
TMPI: tumor mucinoso papilar intraductal.
USE: ultrasonografía endoscópica.

La apendicitis aguda (AA) es la patología quirúrgica abdominal de urgencia más frecuente, con un riesgo de 7-8% de padecerla durante la vida.¹ Acorde a esto, repre­senta una importante carga para los sistemas de salud del mundo, reportándose una incidencia de 90-100 pacientes por cada 100.000 habitantes al año en países desarrolla­dos.² Como tratamiento, la apendicectomía es de elección en los casos de AA3 y, actualmente, el acceso laparoscópi­co clásico a través de 3 puertos (AL) puede ser considera­do el gold standard, incluso en casos de AA complicada.^{4, 5}

Los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasi­vos han evolucionado durante la última década en aras de un mejor resultado para los pacientes. En este ámbito, la cirugía laparoscópica monopuerto (CLMP), es decir a tra­vés de un solo puerto laparoscópico con múltiples canales de trabajo, ha tenido un importante desarrollo, lo que ha permitido la realización de diversos procedimientos quirúrgicos, tales como colecistectomías, histerectomías, cirugía bariátrica, obstrucción intestinal, entre otras.^6-9 Existen numerosos estudios que muestran la viabilidad de la CLMP en casos de AA, con rendimientos reproduci­bles, con menor dolor y mejores resultados cosméticos.¹⁰ A pesar de esto, el debate sigue abierto, y es un tema en constante evaluación. Nuestro grupo considera el manejo laparoscópico como primera alternativa en la AA, tanto complicada como no complicada. Por este motivo, desde el año 2016 desarrollamos la CLMP como tratamiento en pacientes con esta patología. En el siguiente estudio mostramos nuestra experiencia y los resultados iniciales durante la implementación de esta modalidad de acceso laparoscópico abdominal.

Material y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva en la base de da­tos de nuestro centro de los pacientes operados con esta vía de acceso, comprendidos en el período de junio de 2016 a febrero de 2018, donde se efectuaron CLMP en casos de AA.

Criterios de inclusión para CLMP en AA

• Ausencia de contraindicación de anestesia general.
• Índice de masa corporal (IMC) menor de 30 kg/m2 en adultos.
• AA no complicadas con aplastronamiento ni perito-nitis difusa (diagnóstico por imágenes preoperatorias). En caso de existir este hallazgo en el intraoperatorio, se decide la conversión a cirugía laparoscópica tradi­cional.

Todos los pacientes fueron informados antes de la ci­rugía sobre la técnica que iba a utilizarse y firmaron un consentimiento informado.

Técnica quirúrgica

El paciente debe situarse en posición americana y en Trendelenburg, sin necesidad de sondeo vesical, con el brazo izquierdo abducido. Los abordajes fueron a través de una incisión arciforme periumbilical hasta llegar a la base del ombligo, el cual se desprendió. Se disecó la aponeurosis limitadamente y se escindió verticalmente por 25 mm, creando un espacio para colocar el siste­ma monopuerto Gelpoint^® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA) (Figura 1). A través de este acceso se efectuó la insuflación del neumoperitoneo (15 mmHg en adultos, 12 mmHg en pediátricos), y luego se introdujeron tres puertos de 10 mm para efectuar la triangulación. Utilizamos cámara de 30°/5 mm, energía de tipo Ligasure Maryland^® (Medtronic, Minneapolis, MN, EE.UU.) para la disección, y control del meso apendicular; la base se cerró con sutura interna tipo Endoloop^® (Johnson & Johnson Inc., New Brunswick, New Jersey). El apéndice cecal se extrajo con bolsa en todos los casos a través del mismo puerto.

En todos los pacientes se efectuó el cierre continuo de la aponeurosis del defecto umbilical con sutura de 10 cm de extensión (regla 4:1) multifilamento absorbible 1-0, luego infiltramos con anestésico local tipo levo bu­pivacaína. Se reinsertó el ombligo con la misma sutura multifilamento, y se afrontó el defecto de la piel con sutura monofilamento reabsorbible 4-0 intradérmico.

Figura 1. Dispositivo GelPoint^® utilizado como acceso monopuerto durante apendicectomías.

Todas las piezas se enviaron a anatomía patológica para análisis. Las complicaciones postoperatorias se gradua­ron según la clasificación Clavien-Dindo.¹¹

Análisis estadístico

Para recopilación de los datos y los cálculos numéri­cos se utilizó el programa Excel^® (Microsoft Office, Red­mond, Washington, EE.UU.).

Resultados

Desde junio de 2016 a febrero de 2018, se realizaron un total de 18 CLMP en AA, completándose satisfacto­riamente el procedimiento en todos los casos descritos, sin necesidad de conversión a cirugía abierta o cirugía la­paroscópica multipuerto.

La edad mediana fue de 19 años (rango: 7-42), 8 pa­cientes (44%) fueron hombres y 10 (56%) fueron mu­jeres; solo 1 paciente (6%) tenía antecedentes mórbidos de relevancia (asma bronquial) y 5 (28%) tenían cirugías previas, siendo la mayoría cirugías infantiles no intraab­dominales.

El 78% de los pacientes (n = 14) consultó por dolor abdominal tipo puntada constante y migratorio en fosa ilíaca derecha, con un promedio de 24 horas de evolución (rango: 15-30), 6 (33%) tuvieron náuseas y/o vómitos y 2 (11%) tuvieron fiebre.

De los exámenes de laboratorio al ingreso, 12 (67%) tenían leucocitosis y 6 (33%) tenían proteína C reactiva elevada.

Respecto de los exámenes de imágenes utilizados en el diagnóstico, en 9 pacientes (50%) se realizó tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste en­dovenoso y en 9 pacientes (50%) se realizó ecotomografía abdominal y pelviana; en 7 pacientes (39%) se evidenció la presencia de líquido libre en moderada cantidad, y en 2 pacientes (11%) se informó el apéndice en posición re­trocecal ascendente.

En relación con los hallazgos intraoperatorios: en 14 pacientes (78%) el apéndice estaba edematoso, conges­tivo y no perforado; en 4 pacientes (22%) estaba perfo­rado, evidenciándose en 2 de ellos (11%) una peritonitis localizada.

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con cefazolina (clindamicina en casos de alergia a b-lac­támicos) y en 4 de ellos (22%) se realizó terapia antibió­tica posterior según los hallazgos intraoperatorios.

El tiempo operatorio fue en promedio de 47 minu­tos (rango: 30-65) y en 2 pacientes (11%) hubo una ci­rugía asociada (herniorrafia umbilical y adherenciolisis).

El promedio de la escala visual análoga de dolor (EVA) a las 6, 12 y 24 horas fue 2, 1 y 0 respectivamen­te. El tiempo de estadía hospitalaria fue en promedio de 25 horas (rango: 15-42).

Se registraron 3 pacientes (17%) con complicaciones menores (Clavien Dindo I) de la herida operatoria (2 se­romas autolimitados y una infección).

No hubo reoperaciones ni mortalidad en esta serie.

Ante la pregunta dirigida: ¿Cómo calificaría la herida um­bilical, satisfactoria o no satisfactoria?, el 100 % calificó el resultado estético como satisfactorio (Figura 2).

Discusión

En el año 2010 una revisión de la Cochrane Data Base comparó la apendicectomía clásica (AC) versus la apendicectomía laparoscópica (AL). Como método diag­nóstico, la AL fue superior a la AC, por lo que se reducen las apendicectomías en blanco, teniendo un efecto más potente en mujeres de edad fértil. Infección de herida operatoria, dolor postoperatorio, reingesta alimentaria, estadía hospitalaria y reintegro a las actividades laborales favorecen a la AL.¹² Evidencia posterior sostiene la mis­ma tendencia en cuanto a las ventajas de la AL sobre AC, siendo lo único cuestionable la tasa de abscesos intraab­dominales y el tiempo quirúrgico.¹³

En cuanto a CLMP, hasta la fecha, existen 6 estu­dios prospectivos randomizados que comparan la AL con apendicectomía laparoscópica monopuerto (ALMP).^14-19 Las únicas diferencias significativas encontradas fueron respecto de la duración de la cirugía en 4 estudios y del dolor postoperatorio en 2 estudios. Tres de los cuatro estudios que demostraron diferencia en tiempo de la ci­ rugía refieren que la ALMP conlleva más tiempo que la AL,^{14, 16, 18} mientras que en el estudio de Scarless Group el tiempo quirúrgico para ALMP fue menor.¹⁹ El estudio de Carter y col.¹⁸ encontró que los pacientes en el gru­po ALMP tenían más dolor postoperatorio, en cambio, Frutos y col. mostraron menor puntaje en las escalas de dolor.¹⁴

Una de las debilidades de nuestro estudio, junto con el tamaño de la muestra, es que no es comparativo, pero nuestro promedio de duración es muy similar a los casos donde empleamos AL, teniendo solo dificultad con la visualización con la óptica de 5mm; en la misma línea, los pacientes en nuestra serie refieren escaso dolor en el postoperatorio, al igual que los pacientes sometidos a AL en nuestro centro. Dos metaanálisis recientes mostraron resultados favorables para la ALMP. Aly y col.¹⁰ con­cluyeron que la ALMP es equivalente a la AL en cuan­to a afectividad y seguridad, con resultados cosméticos beneficiosos en forma significativa, mismo fenómeno observado en nuestra serie. Deng y col.¹⁰ demostraron que la ALMP es segura y efectiva, aunque encontraron asociación a un mayor tiempo operatorio y una tasa de conversión aumentada, no obstante, nuestra casuística no tuvo conversiones a AL ni cirugía abierta.

Figura 2. A la izquierda, resultado inmediato luego de la apendicectomía monopuerto. A la derecha, resultado estético 30 días luego del procedimiento (distinto paciente).

Un punto importante en la ALMP es la disponibi­lidad del equipo y las habilidades técnicas del cirujano. Contamos con este dispositivo monopuerto para pro­cedimientos de urgencia, pero no todos los pacientes cumplen con las características que requerimos para el procedimiento. También hemos desarrollado la CLMP con otras patologías con buenos resultados,⁹ lo que nos ha permitido familiarizarnos con el dispositivo y hasta el momento no hemos tenido complicaciones relacionadas con su uso, por lo que su utilización depende solamente de los criterios mencionados y de los costos para el pa­ciente, ya que en promedio la cirugía con el dispositivo monopuerto en nuestro centro es 150 USD más costosa.

De acuerdo a nuestra búsqueda, es la primera serie chilena que se publica con respecto a este tema y, en con­clusión, creemos que la ALMP es una técnica realizable, que conlleva un beneficio principalmente estético para el paciente. En manos entrenadas, no debería conllevar ma­yor tiempo quirúrgico, pero sí requiere habilidades para poder realizar movimientos sin la triangulación adecuada y no comprometer la seguridad del paciente.

Conflicto de intereses. Los autores no refieren conflictos de interés.

Sostén financiero. No existió financiamiento para esta investigación.

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Correspondencia: Ramón Díaz Jara
Erwin Road 2616 Apt. 2520, Durham NC, 27705, USA
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Correo electrónico: rdiazjara@gmail.com

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