Martes 27 Junio 2017
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Registro de pacientes con hepatitis C en las Unidades Centinela para hepatitis virales en Argentina, 2007 – 2014. Distribución por año de nacimiento

Sara Noemí Vladimirsky,¹ Maria Silvina Munné,¹ Lucio Oscar Otegui,¹ Nancy Roxana Altabert,¹ Sonia Soledad Soto,¹ Leonardo Brajterman,¹ Unidades Centinela para hepatitis virales,² Jorg Enrique González¹

¹ Laboratorio Nacional de Referencia para hepatitis virales, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) “Dr C G Malbrán”. A.N.L.I.S., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
² La lista de los integrantes de las Unidades Centinela está disponible en http://www.hepatitisviral.com.ar/ppnhv.htm.

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Resumen

Las recomendaciones para el tamizaje de la hepatitis C ba­sadas en factores de riesgo para la transmisión demostraron ser ineficientes. En concordancia con ello, el CDC recomendó para EE.UU. el tamizaje a todos los individuos nacidos entre los años 1945-1965, basado en información de prevalencia poblacional de la infección. La conveniencia de aplicar la recomendación en otros contextos y/o poblaciones se puede es­timar, en principio, conociendo la distribución etaria de los individuos infectados. No se dispone de prevalencia pobla­cional en nuestro país, pero se puede conocer la distribución etaria de casos de hepatitis C que accedieron al sistema de salud. El objetivo de este trabajo es analizar la distribución por cohorte de nacimiento de los casos registrados como “he­patitis C” en las Unidades Centinela para hepatitis virales en el período 2007-2014 para contribuir a la identificación, si la hubiera, de una cohorte hacia la cual pueda dirigirse la recomendación de tamizaje, basada en factores de riesgo propios de nuestro país y nuestra realidad epidemiológica. La distribución etaria de nuestros casos resultó más amplia y jo­ven que la de la población que sustenta la recomendación del CDC, lo que puede hipotetizarse, más allá de la diferencia en las poblaciones que se comparan, se debe a una distribución de factores de riesgo y edad al momento de la infección dife­rente entre EE.UU. y Argentina. Con estos resultados, se avala la recomendación del Consenso Argentino de hepatitis C del año 2013 de tamizar a todos los individuos una vez en la vida.

Palabras claves. Hepatitis, epidemiología, distribución etaria, vigilancia centinela.

Hepatitis C patients’ record in the Sentinel Units for viral Hepatitis in Argentina 2007- 2014. Distribution by year of birth

Summary

Recommendations for Hepatitis C screening based on risk factors for transmission proved to be inefficient. Accordingly, the CDC recommended to screen all American individuals born between 1945-1965, based on data from population prevalence of infection. The effectiveness of implementing these recommendations in other contexts and/or populations can be estimated, in principle, knowing the age distribution of infected individuals. There is no data on population pre­valence in our country. Yet we can know the age distribution of cases of Hepatitis C who accessed the health system. The aim of this paper is to analyze the distribution by birth co­hort of cases registered as “Hepatitis C” in the Sentinel Units for Viral Hepatitis in the 2007-2014 period. This will con­tribute to the identification, if any, of a cohort in which case the recommendation of screening could be addressed, based on risk factors inherent to our country and our epidemiolo­gical reality. The age distribution of our cases was wider and younger than those of the population supporting the recom­mendation of the CDC and this suggests -beyond the diffe­rence in the populations being compared- is due to a range of risk factors and age at different infection between USA and Argentina. Thus, based on these results, the recommendation of the Argentine Consensus for Hepatitis C in 2013 to screen all individuals once in life is supported.

Key words. Hepatitis, epidemiology, age distribution, sentinel surveillance.

Abreviaturas
HV: hepatitis virales.
UC: unidades centinela.
HCV: virus de hepatitis C.
FR: factores de riesgo.
DEV: drogadicción endovenosa.
CDC: centro para el control de enfermedades.

La distribución etaria de los individuos infectados con el HCV ha mostrado diferencias en distintos países del mundo. Países con seroprevalencias similares muestran distribuciones etarias diferentes. Ha sido descripto un pa­trón que refleja transmisiones ocurridas 20-40 años atrás que afectan hoy a los adultos jóvenes, en países como Es­tados Unidos y Australia. Otro patrón descripto en Tur­quía, España, Italia, Japón y China identifica prevalencias crecientes con la edad atribuidas a transmisiones ocurridas 40-60 años atrás que afectan hoy a los adultos mayores.1

Las primeras recomendaciones para el tamizaje de he­patitis C se basaron en la identificación de factores de riesgo para la transmisión.2,3 Esta estrategia encontró se­rias limitaciones en numerosos contextos, entre las que pueden citarse la capacitación del personal médico, la cobertura médica y el acceso a los sistemas de salud por la población.4-6 En reconocimiento de estas limitaciones, en agosto 2012 el CDC de EE.UU. expandió las reco­mendaciones del tamizaje de hepatitis C a los individuos nacidos entre los años 1945 y 1965. Esta recomendación se basa en una prevalencia poblacional del 3,25% para anticuerpos anti-HCV en la franja etaria de individuos nacidos entre los años 1945-1965, frente a una prevalen­cia del 1,5% en la población general, y al hecho de que los infectados de esta cohorte representan el 76,5% del total de los individuos infectados en EE.UU.2 Las prevalencias poblacionales que sustentan la recomendación del CDC fueron las obtenidas a través de una encuesta nacional pe­riódica “NHANES”, que es una muestra representativa de la población civil no institucionalizada de EE.UU.7

La diferente distribución etaria en distintos países y las limitaciones de la aplicación del tamizaje por FR alertan sobre la aplicabilidad de la recomendación realizada por el CDC para EE.UU., la que debe ser cuidadosamente ana­lizada en diferentes contextos epidemiológicos y/o países.

En nuestro país no poseemos información respecto a infección por HCV por grupos etarios en la población general, pero puede conocerse la distribución etaria de los casos de hepatitis C informados en distintos sistemas de estrategias de vigilancia del Sistema Nacional de Vigilan­cia para la Salud (SNVS). La red de UC para Hepatitis Virales (HV) registra casos de hepatitis C en un software ad-hoc. La conformación de la red y los resultados de los cuatro primeros años de uso del software han sido pu­blicados.8 Sobre los pacientes registrados en el período 2007-2011 pudo observarse una distribución etaria am­plia, sobre la que se hipotetizó, subyacen ambos patrones de distribución etaria descriptos más arriba.8

El objetivo de este trabajo es analizar la distribución por cohorte de nacimiento de los casos registrados como “hepatitis C” en las UC para HV en el período 2007- 2014 para contribuir a la identificación, si la hubiera, de una cohorte hacia la cual pueda dirigirse la recomenda­ción de tamizaje, basada en factores de riesgo propios de nuestro país y nuestra realidad epidemiológica.

Material y métodos

Se analizó la base de datos de pacientes registrados en el software de UC para HV entre el 1 de enero de 2007 y el 5 de agosto de 2014. El software fue diseñado y es mantenido por programadores de la Dirección de Epide­miología del Ministerio de Salud (MSAL). Es residente en Internet y se accede a través de claves (“passwords”) con distintos niveles de responsabilidad (permisos). Consta de tres planillas que registran información clínica, epide­miológica-demográfica y de laboratorio, responsabilidad de los tres componentes de la UC: Clínico, Laboratorio, Epidemiológico. El alta de los pacientes al sistema puede darse desde cualquiera de ellas, permitiéndose que los ca­sos sean completados por los restantes componentes.

Se analizaron las variables: año de nacimiento, factores de riesgo (FR) y definición de caso. La variable FR está di­señada como variable de respuesta múltiple para el registro de casos; las opciones a marcar son una o varias entre: des­conocido, DEV, transfusión, hemodiálisis, tatuajes, ciru­gía, perforaciones estéticas, conducta sexual, instituciones infantiles, inyectables, familiar, adopción, abuso sexual, condición sanitaria, alcoholismo, droga inhalatoria, aborto.

Se filtraron los casos en los que se registró alguna de las definiciones compatibles con infección por HCV que fueron consensuadas al momento de redactar el Docu­mento Técnico de Unidades Centinela (2001): hepatitis C crónica, hepatitis C aguda y portador crónico asinto­mático del HCV. La hepatitis C crónica se define por la elevación cíclica o persistente del nivel de actividad de transaminasas (ALAT o GPT) por más de seis meses con anti-HCV positivo y HCV-RNA positivo. La portación crónica asintomática está definida en función de la condi­ción de individuo asintomático con nivel de actividad de transaminasas persistentemente normales, junto a los marca­dores serológicos indicados para las formas crónicas.9

La distribución por año de nacimiento de la población argentina fue obtenida del Censo Nacional del año 2010.10

Análisis estadístico

Se utilizaron herramientas gráficas-descriptivas dispo­nibles en Excel 2003 y en SPSS V.17 (Chicago, Il).

Resultados

En el período considerado se registraron en el software de UC 1.421 casos definidos como hepatitis C. Se elimi­naron por ser duplicados o por inconsistencia entre la de­finición de caso y los parámetros de laboratorio 41 casos, quedando 1.380 casos registrados por 23 UC (entre 4 y 205 casos por UC, 8 UC registraron el 74% de los casos). En 29 (2,1%) se consignó “hepatitis C aguda”; en 1290 “hepatitis C crónica” y en 61 (4,4%) “portador crónico asintomático del HCV”.

Distribución por año de nacimiento y sexo

El 76 % de los casos nacieron entre los años 1945 y 1974. En hombres, este porcentaje es del 80%, en mu­jeres del 70% (Tabla 1). La cohorte 1945-1964 incluye al 53% de los casos y la cohorte 1955-1974 al 54% (Ta­bla 2). Analizada la distribución por año de nacimiento y sexo en relación a la distribución en la población del país (Figura 1), puede observarse: a. Los pacientes registrados se concentran en adultos nacidos entre los años 1945- 1974, y b. La proporción de sexo masculino en los grupos jóvenes es mayor que la de la población nacional, mien­tras que en los grupos mayores el predominio femenino refleja la distribución por sexo en la población nacional.

Factores de riesgo

Los FR asociados a la transmisión registrados se mues­tran en la Tabla 2. En un 27% de los casos registrados no se identificaron los FR asociados a la transmisión.

Discusión

En Estados Unidos el 75% de los individuos infec­tados con el HCV identificados en la población general pertenecen a la cohorte nacida entre 1945-1965.2 En Suiza, se identificó que el 68% de los individuos repor­tados al sistema de notificación obligatoria pertenecen a la cohorte nacida entre los años 1955-1974.11 El agrupa­miento de los pacientes registrados en el software de UC para HV, en cohortes que cubran aproximadamente dos décadas de la vida, como las nombradas en las publica­ciones del CDC y de Suiza, muestra que pertenecen a la cohorte 1945-1964 el 52,8% de los casos, y a la cohorte 1955-1974 el 53,8%. En nuestra muestra de pacientes, para agrupar un porcentaje de casos comparable con el que agrupan las cohortes mencionadas, esto es, agrupa­mientos que comprendan a aproximadamente el 70% de los casos, se deben considerar cohortes más amplias. Por ejemplo, la cohorte de individuos nacidos entre 1945 y 1974 agrupa 880 individuos, 76% de los casos, mientras que la cohorte de individuos nacidos entre 1955 y 1984 agrupa 540 individuos, el 63,8% de los casos (Tabla 2).

Estos resultados muestran que la distribución etaria de los pacientes con hepatitis C registrados en el software de UC en la Argentina, es más amplia y joven que la que sustenta la re­comendación de EE.UU. y la que identifica el estudio suizo.

Tabla 1. Hepatitis C en las Unidades Centinela para hepatitis virales: distribución por año de nacimiento y sexo (2007-2014).Vol45N2-IMG07-1

 

Figura 1. Distribución por año de nacimiento y sexo.

A) Población argentina, censo 2010.Vol45N2-IMG07-2
B) Casos registrados de hepatitis C en las Unidades Centinela para hepatitis virales, 2007-2014.Vol45N2-IMG07-3

 

Tabla 2. Casos de hepatitis C registrados en las Unidades Centinela: distribución por año de nacimiento según distintas cohortes descriptas en la literatura y nuestra propuesta.

Vol45N2-IMG07-4

La distribución de los FR según las tres agrupaciones en cohortes de nacimiento analizadas en este trabajo, (la identificada por el estudio de EE.UU., la identificada en el estudio suizo y la aquí propuesta), no muestra mayo­res diferencias (Tabla 2). En las tres agrupaciones con­sideradas los FR asociados a prácticas médicas -cirugía, transfusión- son más prevalentes en las cohortes mayores, mientras que los FR asociados a conductas lo son en las cohortes más jóvenes (DEV, drogas inhalatorias, con­ducta sexual). El alcoholismo se concentra en la cohorte intermedia. Sin embargo, la proporción de individuos en los que no se pudo identificar los FR es similar en todas las cohortes analizadas para las tres agrupaciones consideradas.

Es muy importante destacar que la población anali­zada en nuestro caso es diferente a la que sostiene las re­comendaciones del CDC, donde se analizan individuos seropositivos de la población general, de los cuales un porcentaje considerable (estimado entre 45-85%) desco­noce su estado frente a la infección.2 Nuestros casos son individuos infectados que accedieron al sistema de salud, evento que, dada la historia natural de la infección por HCV, suele ocurrir cuando los síntomas ya están insta­lados, lo que puede llevar entre 10-20 años desde la in­fección. Este hecho, junto con que nuestra muestra de pacientes es más joven que la de individuos seropositivos detectados en el estudio poblacional de EE.UU., alerta sobre la dificultad de extrapolar esta recomendación a nuestra población.

El hecho que los pacientes registrados en las UC sean más jóvenes que los individuos seropositivos en la pobla­ción general de EE.UU. puede tener diversas interpre­taciones. La historia natural de la infección por HCV, donde pueden pasar muchos años entre la infección y la aparición de síntomas, permite hipotetizar que en prome­dio, bajo el supuesto de una misma edad al momento de la infección, los pacientes atendidos en el sistema de salud deberían ser mayores que los individuos seropositivos en la población general. Como éste parece no ser el caso, po­dría estar indicando que las edades al momento adquisi­ción de la infección y los factores de riesgo sean diferentes entre las poblaciones subyacentes consideradas aquí.

No podemos dejar de considerar que mediante la es­trategia de las UC se realiza un trabajo de captación de pacientes que podría estar llegando a la población joven de su zona de influencia, generando entonces un sesgo en la población de pacientes atendidos respecto a otras áreas o centros de atención donde esta estrategia no está dispo­nible. De allí la importancia de conocer la distribución etaria de pacientes atendidos con hepatitis C, en otros contextos, en nuestro país.

Dado que la estrategia de inducir al tamizaje indagan­do sobre la edad, sin interrogar sobre FR sensibles po­dría mejorar la captación de individuos infectados,11 sería importante y necesario ampliar los estudios en nuestros país para encontrar una cohorte adecuada a tal fin en el caso de que se decidiera aplicar este concepto de tamizaje ampliado a una cohorte que brinde la máxima eficiencia posible en la identificación de individuos infectados.

Otra opción, que finalmente puede colaborar con el objetivo último que es la erradicación del HCV, es el ta­mizaje universal una vez en la vida.12 No hay aún estudios publicados sobre la aplicación de esta estrategia, pero sí se ha reportado que esta recomendación sería aceptada por los pacientes13 y se ha reportado, en un estudio de mo­delización, que su utilización puede identificar el doble de individuos infectados que lo que lograría el tamizaje ampliado a la cohorte de los nacidos entre 1945-1964.14

El Consenso Argentino de Hepatitis C de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Híga­do de Noviembre de 2014 expandió la recomendación del tamizaje para hepatitis C basado en FR recomendando el testeo a toda la población al menos una vez en la vida.15

En conclusión, los resultados de este trabajo avalan la recomendación del Consenso Argentino, dado que mues­tran que la distribución etaria de los casos de hepatitis C registrados en las UC es diferente que la distribución de los individuos seropositivos que sostienen la recomendación del CDC. Por lo tanto, la aplicación de esta recomenda­ción en nuestro medio podría originar una importante pér­dida de oportunidad de detección en individuos jóvenes.

Hasta tanto se realicen en nuestro país estudios que per­mitan conocer la distribución de los individuos seropositivos en la población, la recomendación emanada del Consenso contribuirá a superar las limitaciones del tamizaje basado en FR, que puede asumirse también ocurre en nuestro país, aunque no hay evidencias reportadas al respecto.

Estos resultados y sus conclusiones deben ser tomados con las limitaciones que implica haber analizado una po­blación de pacientes atendidos en las UC y no estudiar la población general con un muestreo representativo, como el del NHANES, que sustenta la recomendación del CDC.2

No obstante, pretendemos contribuir al conocimiento de la epidemiología de esta infección en nuestro país, y propiciamos y señalamos la necesidad de realizar encues­tas poblacionales como la citada; sobre todo teniendo en cuenta que en nuestro país se han realizado ya tres en­cuestas nacionales con muestreo representativo para las enfermedades no transmisibles, en una de las cuales se planificó realizar un muestreo con extracción de sangre para la determinación de colesterol y glucemia.16,17 Cree­mos que sería necesario incluir algunas enfermedades transmisibles, como la hepatitis C, para tener una visión global del problema de salud pública que ésta representa. Con la concreción periódica de estas encuestas se podrían monitorear las acciones tendientes a lograr su control.

Agradecimientos. A los miembros de las UC de hepatitis virales, sin cuyo trabajo cotidiano no hubiera sido posible obtener la información que sustenta este trabajo.

Referencias

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2. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, Falck-Ytter Y, Holtzman D, Teo CG, Jewett A, Baack B, Rein DB, Patel N, Alter M, Yartel A, Ward JW. Recommendations for the identification of chronic he­patitis C virus infection among persons born during 1945-1965. MMWR Recomm Rep 2012; 61: 1-32.

3. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47: 1-39.

4. Volk ML, Tocco R, Saini S, Lok AS. Public health impact of an­tiviral therapy for hepatitis C in the United States. Hepatology 2009; 50: 1750-1755.

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7. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, Falck-Ytter Y, Holtz­man D, Ward JW. Hepatitis C virus testing of persons born during 1945-1965: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2012; 157: 817-822.

8. Vladimirsky S, Silvina MM, Otegui L, Altabert N, Soto S, Bra­jterman L, Echenique H, Gonzalez J. Surveillance of viral hepati­tis in Argentina: analysis of information from sentinel units 2007- 2010. Acta Gastroenterol Latinoam 2013; 43: 22-30.

9. Implementación de Unidades Centinela para Hepatitis Virales. Documento técnico. Hallado en: http://www.hepatitisviral.com. ar/pdf/hepatitis.pdf. Acceso el 23 de octubre de 2011.

10. Resultados del Censo Nacional 2010. Disponibles en http://www. censo2010.indec.gov.ar/. Acceso el 1 de octubre de 2014.

11. Bruggmann P, Richard JL. Birth year distribution in reported hepatitis C cases in Switzerland. Eur J Public Health 2014; 25:141-143.

12. Hagan LM, Schinazi RF. Best strategies for global HCV eradica­tion. Liver Int 2013; 33 (Suppl 1): 68-79.

13. Coffin PO, Stevens AM, Scott JD, Stekler JD, Golden MR. Pa­tient acceptance of universal screening for hepatitis C virus infec­tion. BMC Infect Dis 2011; 11: 160.

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15. Reggiardo V, Tanno F, Mendizabal M, Galdame O. Consenso Argentino de Hepatitis C 2013. Acta Gastroenterol Latinoam 2014; 44: 154-173.

16. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enferme­dades no Transmisibles. Ministerio de Salud, Buenos Aires, Ar­gentina. Hallado en http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/ vigilancia/pdf/fr_encuesta-nacional-factores-riesgo-2011.pdf. Ac­ceso el 1 de diciembre de 2014.

17. Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enferme­dades No transmisibles. Presentación de los principales resultados. Hallado en http://www.msal.gov.ar/images/stories/publicaciones/ pdf/11.09.2014-tercer-encuentro-nacional-factores-riesgo.pdf. Acceso el 1 de diciembre de 2014.

Correspondencia: Sara Vladimirsky
Av Vélez Sarsfield 563 (1282) Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
Tel: 5411143017428 / Fax: 541143025064
Correo electrónico: svladimirsky@anlis.gov.ar

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(2):110-116

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