Vólvulo gástrico mesenteroaxial en un paciente con sintomatología atípica

Karina Sato-Espinoza,^{1, 2} A Fabián Bruno-Gallo,¹ Claudia Azañedo,³ Javier Contreras,^{3, 4} Javier Díaz Ferrer^{1, 3, 4, 5}

¹ Escuela de Medicina. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
² Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC).
³ Clínica Internacional.
⁴ Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
⁵ Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima, Perú.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(3):241-244
Recibido: 31/01/2018 / Aprobado: 28/02/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/09/2019

Resumen

Paciente mujer de 53 años que llega a emergencia con vómi­tos, dolor abdominal, deposiciones líquidas, con distensión abdominal progresiva, por lo que es internada con sospecha de intoxicación alimentaria. Durante la hospitalización au­menta la distensión abdominal y desciende la hemoglobina. Se realizan estudios complementarios obteniendo resultados de imágenes con signos de vólvulo gástrico mesenteroaxial.

Palabras claves. Vólvulo gástrico, enterocolitis, mesentero­axial.

Mesenteroaxial gastric volvulus presentation with atypical clinical symptoms

Summary

A 53-year-old woman arrived at emergency service with vomiting, abdominal pain, liquid stools and progressive ab­dominal distention. During the hospitalization; the abdom­inal distention increase and hemoglobin decrease, so comple­mentary studies are carried out, obtaining images result with mesenteroaxial gastric volvulus signs.

Key words. Gastric volvulus, enterocolitis, mesenteroaxial.

El vólvulo gástrico es una condición rara que pone en peligro la vida del paciente si no se obtiene un pronto diagnóstico y se inicia tratamiento.¹ La incidencia y pre­valencia del vólvulo gástrico no está claramente definida. En la población adulta, la máxima incidencia se obtie­ne en la quinta década de la vida.² Esta condición puede presentarse con obstrucción parcial o completa, la cual desencadena complicaciones como estrangulación, isque­mia, necrosis o perforación, que generan alta prevalencia de mortalidad.³

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 53 años, natural y pro­cedente de Lima, de profesión contadora. La paciente tiene antecedentes en el 2007 de una histerectomía to­tal; en el 2009, cirugía de la columna vertebral; en el 2013, tiroidectomía por cáncer de tiroides con posterior hipotiroidismo tratado con levotiroxina de 125 mg/día y una colecistectomía laparoscópica. Además, en el año 2016 se realizó una videoendoscopía alta (VEDA) que presentó signos de gastritis crónica y una videocolonos­copía normal.

El paciente ingresa por emergencia con un tiempo de enfermedad de 8 días caracterizado por deposiciones li­quidas, sin moco ni sangre, 5 días antes se agrega dolor abdominal tipo cólico en flanco izquierdo y 3 días antes presentó vómitos. Se hospitaliza con sospecha de una in­toxicación alimentaria, por lo que se administra hidrata­ción intravenosa y antibióticos. Al día siguiente presentó distensión abdominal progresiva y, a los 2 días además de aumento de la distensión se agrega descenso de la Hb de 10 g/dL a 7g /dL; se trasfundió con 3 paquetes globulares, y se solicitó una tomografía espiral multicorte (TEM) de abdomen en la cual se observaron signos de vólvulo gás­trico de tipo mesentérico axial asociado a escaso líquido laminar libre (Figuras 1 y 2).

Figura 1 y 2. Tomografía Espiral Multicorte (TEM) de abdomen en la que se observa interrupción de la luz de la camara gástrica asi como niveles en su interior y distensión de la luz proximal compatibles con vólvulo gástrico de tipo mesentérico axial asociado a escaso liquido libre laminar.

Posterior al resultado de la TEM abdominal, se le coloca una sonda nasogástrica a gravedad y se le realiza una VEDA de urgencia para evaluación y posible devol­vulación endoscópica. Durante la VEDA, se encuentra en cuerpo la torsión de la cámara gástrica sobre su eje que no permite el paso del equipo a segmentos más dis­tales formando un loop marcado, por lo que se cambia de posición a la paciente y se progresa hasta la región antral con mucha dificultad (Figuras 3, 4, 5); al no encontrarse signos de isquemia de la mucosa, se traspone el píloro y se logra progresar hasta la segunda porción duodenal en donde se realiza una maniobra de remangue. Se evalúa nuevamente el cuerpo gástrico donde se evidencia la mu­cosa levemente eritematosa con distensibilidad adecuada de sus paredes y distribución adecuada de sus pliegues pos devolvulación (Figura 6).

Figura 3, 4 y 5. Endoscopia alta: a nivel de cuerpo se obser­va torsión de la cámara gástrica sobre su eje que no permite el paso del equipo a segmentos más distales formando un loop marcado, solo se consigue trasponer, progresar y llegar a antro gástrico con dificultad tras cambio de posición a decúbito dorsal.

Figura 6. Endocopia alta: posterior a maniobra de devolvula­ción se evalúa nuevamente el cuerpo gástrico donde se evidencia la continuidad de los pliegues gastricos con mucosa levemente congestiva. Se aprecia distensibilidad adecuada de sus paredes y distribución adecuada de sus pliegues post devolvulación.

A nivel de fondo gástrico se observa una pequeña úl­cera de 5 mm con vaso visible, para lo cual se coloca un clip metálico (Figura 7). La paciente es dada de alta lue­go de 3 días, con tolerancia a la vía oral, una adecuada resolución del vólvulo y evaluación por cirugía, y segui­ría el caso por consulta externa. Dos días luego del alta, pasa por consulta externa de gastroenterología y cirugía general, en donde se le pide un estudio contrastado de estómago y duodeno a doble contraste, el cual no mues­tra alteraciones significativas (Figura 8). Cuatro meses después del primer episodio de vólvulo gástrico tipo me­sentérico axial, tuvo un segundo episodio, por el cual in­gresó por emergencia con abdomen agudo. Se procedió a tratarla en la sala de operaciones para ser desvolvula­da quirúrgicamente, realizándole una incisión mediana infra y supraumbilical, con disección por planos hasta llegar a la cavidad abdominal donde se aspiró un líquido purulento. Se procedió a la liberación de adherencias y de la curvatura mayor del estómago. Se observó perfo­ración con gran cantidad de líquido en la cara posterior del estómago, por lo que se realizó la resección parcial del estómago con sutura mecánica lineal y cierre del se­gundo plano con sutura polidiaxonona 3/0. Además, se fijó el estómago en píloro, antro y cuerpo con sutura de prolene. Al finalizar la cirugía, se colocaron dos drenajes acanalados tipo blake y se procedió al cierre por planos abdominales.

Figura 7. Endoscopia alta: a nivel de fondo gástrico se ob­serva pequeña úlcera de 5mm con vaso visible para lo cual se colocó 01 clip metálico.

Figura 8. Estudio de estómago y duodeno a doble contraste post devolvulación, el cual no muestra alteraciones anatomi­cas significativas.

Discusión

El vólvulo gástrico es una condición poco frecuente, que se produce por una torsión del eje longitudinal del estómago (órganoaxial) en los dos tercios de los casos, y en un tercio a lo largo de su eje vertical (mesenteroaxial), que es el caso anteriormente presentado. En el mesente­roaxial la rotación habitualmente es parcial, esto quiere decir < 180º, es recidivante, se manifiesta con síntomas crónicos y no tiene un defecto diafragmático ni compro­miso vascular.⁴

Se ha categorizado la etiología del vólvulo gástrico en primarias y secundarias. Las causas primarias se deben a la debilidad, atrofia y ruptura de los ligamentos gástri­cos; mientras que las causas secundarias se deben a una eventración diafragmática, a hernias paraesofágicas, ul­ceras gástricas, adherencias, carcinoma pancreático o de estómago, etc.⁵

De acuerdo con su presentación puede ser agudo, cró­nico, recurrente o intermitente.⁶ En el caso presentado, nuestra paciente no tiene antecedente alguno conocido, por lo que se podría calificar como de tipo primario, y por la segunda presentación 4 meses después del primer episodio pasaría a ser considerado como recurrente.

La clínica más común asociada al vólvulo gástrico agudo, y que se presenta hasta en el 70% de los casos, es la triada de Borchardt, que se caracteriza por dolor y dis­tensión abdominal agudo, vómitos seguidos con arcadas e incapacidad de vomitar y dificultad para la colocación de una sonda nasogástrica.^{1, 7}

Como podemos ver en el caso presentado, no se presentó con todos los síntomas clásicos, por lo que al inicio se pensó en una gastroenteritis infecciosa y pos­teriormente, gracias a los exámenes de imagen, se logró obtener un adecuado diagnóstico y posterior tratamien­to. Esto nos lleva a discutir la importancia de tener una sospecha clínica de búsqueda y así disminuir las posibles complicaciones de esta entidad.

Además, en las presentaciones clínicas atípicas de ca­sos raros es difícil tener sospecha clínica, por lo que es mejor centrarse en la aparición de distensión abdominal y hallazgos radiológicos que sí servirían para sospechar el vólvulo gástrico.¹⁰

En lo que respecta al tratamiento, aún no se ha llegado a un consenso de cuál es el mejor debido a las diferen­tes presentaciones clínicas de esta entidad.⁸ Es adecuado pedir una TEM abdominal para demostrar la posición anormal del estómago, pero como no puede verse el gra­do de injuria de la mucosa gástrica, se recomienda una VEDA temprana para poder evaluar posibles isquemias.⁸ En el presente caso, se optó inicialmente por realizar una TEM abdominal que demostró signos de vólvulo gástrico de tipo mesentérico axial asociado a escaso liquido libre laminar; posteriormente se realizó una VEDA en la que no se apreció signos de isquemia, procediendo luego a la devolvulación gástrica como manejo inicial del cuadro.

La VEDA sirve como diagnóstico y tratamiento para la devolvulación usando la maniobra alpha-loop. Cabe resaltar que además debe realizarse confirmación de la devolvulación por vía radiográfica.⁸ Posterior a la devol­vulación, los síntomas se resuelven rápidamente, pero es recomendable realizar un tratamiento quirúrgico, por la alta prevalencia de recurrencia del vólvulo gástrico.⁹

Nuestra paciente tuvo la recurrencia del vólvulo gástrico a los 4 meses del alta, por lo que se procedió a realizar una gastropexia como tratamiento de elección definitivo.

Agradecimientos. Germán F. Alvarado.

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener nin­gún conflicto de intereses.

Sostén financiero. No se recibió apoyo financiero para la realización de este manuscrito.

Referencias

1. Gourgiotis S, Vougas V, Germanos S, Baratsis S. Acute gastric volvulus: diagnosis and management over 10 years. Dig Surg 2006; 23: 169-172.
2. Talhouk AS, Sorin A. Small bowel herniation around an anterior gastropexy for a gastric volvulus: a case report. Jsls 2000; 4: 271-273.
3. Altintoprak F, Yalkin O, Dikicier E, Kivilcim T, Arslan Y, Gun­duz Y, Veli Ozkan O. A rare etiology of acute abdominal syndro­me in adults: Gastric volvulus – Cases series. Int J Surg Case Rep 2014; 5: 731-734.
4. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabis­ton Textbook of Surgery E-Book: Elsevier Health Sciences; 2016.
5. Chen DP, Walayat S, Balouch IL, Martin DK, Lynch TJ. Abdo­minal pain with a twist: a rare presentation of acute gastric volvu­lus. J Community Hosp Intern Med Perspect 2017; 7: 325-328.
6. Al Daoud F, Daswani GS, Perinjelil V, Nigam T. Acute Organo­axial gastric volvulus: A massive problem with a twist-case report. Int J Surg Case Rep 2017; 41: 366-369.
7. Cardile AP, Heppner DS. Gastric volvulus, Borchardt’s triad, and endoscopy: a rare twist. Hawaii Med J 2011; 70: 80-82.
8. Zuiki T, Hosoya Y, Lefor AK, Tanaka H, Komatsubara T, Miyahara Y, Sanada Y, Ohki J, Sekiguchi C, Sata N. The management of gas­tric volvulus in elderly patients. Int J Surg Case Rep 2016; 29: 88-93.
9. Al-Faraj D, Al-Haddad M, Al-Hadeedi O, Al-Subaie S. A case of acute mesentero-axial gastric volvulus in a patient with a dia­phragmatic hernia: experience with a laparoscopic approach. J Surg Case Rep 2015; 2015: 1-4.
10. Nadhem O, Salh O, Khasawneh F. Acute Gastric Volvulus and Atria Fibrillation with RVR: A Coincidence or Association. Case Report Crit Care 2017; 2017: 9403601.

Correspondencia: Karina Sato-Espinoza
Tel.: +51 979729478
Correo electrónico: karina.sato94@gmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(3): 241-244