Vigilancia colonoscópica: ¿el talón de Aquiles de la prevención del cáncer colorrectal?

Leandro Steinberg,¹ Lisandro Pereyra²

¹ Fundación Favaloro. Servicio de Gastroenterología.
² Hospital Alemán, Servicio de Gastroenterología y Endoscopía.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2020;50:96-103

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es un problema de salud pública que ocupa los primeros puestos en incidencia y mortalidad por cáncer a nivel mundial. Según las cifras de la base de datos GLOBOCAN, elaborada por la Internacional Agency Research Cancer (IARC), en 2018 murieron en el mundo casi 900.000 personas por CCR.

En el 80-90% de los casos, el proceso de carcinogénesis se inicia a partir de mutaciones sobre las células de la mucosa colónica, que dan lugar inicialmente a una lesión precursora llamada pólipo adenomatoso y luego al CCR. Este proceso se denomina secuencia adenoma-carcinoma y se desarrolla en un lapso de diez a quince años.

Esta ventana de tiempo sienta el fundamento de la prevención del CCR, que se basa en interrumpir el proce-so de neoformación. Las principales estrategias utilizadas para este fin son la pesquisa y la vigilancia co-lonoscópica. La pesquisa es el estudio que se realiza a pacientes asintomáticos con el fin de detectar y resecar en forma precoz lesiones premalignas, disminuyendo así la incidencia y la mortalidad del CCR. La vigilancia es la realización de los procedimientos endoscópicos subsecuentes, ajustados al riesgo individual de acuerdo a la colonoscopía índice. A partir de los hallazgos de la colonoscopía inicial pueden definirse grupos de riesgo para el desarrollo de nuevas lesiones posteriores (llamadas lesiones metacrónicas) y de esta forma determinar los intervalos en los que se recomienda repetir los estudios.

El objetivo de la vigilancia endoscópica es entonces detectar y resecar lesiones metacrónicas, como una herramienta adicional de la prevención del cáncer colorrectal.

Importancia de la indicación correcta

La implementación de programas de pesquisa y vigilancia puede disminuir la incidencia y mortalidad del CCR, pero para que estos resulten efectivos deben cumplir una serie de condiciones. Una de ellas es la indicación correcta de los estudios endoscópicos.

De acuerdo con un reciente metaanálisis solo una minoría de los pacientes que se realizan colonoscopías en la práctica cotidiana tiene una indicación correcta, con una adherencia a los intervalos de vigilancia propues-tos por las guías científicas menor al 50%. En una encuesta de distintos escenarios clínicos sobre vigilancia de CCR realizada a 1432 médicos por Patel y colaboradores solamente el 37% indicó correctamente la reali-zación de estudios de acuerdo con las recomendaciones. Esto puso de manifiesto que el conocimiento de los gastroenterólogos acerca de las guías de práctica clínica es muy pobre. Si bien existen muchos motivos de falta de adherencia (desacuerdo, temor al cáncer de intervalo, aspectos económicos), un adecuado conocimiento sobre las recomendaciones de las guias es fundamental para lograr un nivel de adhesión aceptable.

La falta de adherencia puede manifestarse tanto en forma de sobreindicación como también de subindica-ción, y ambas pueden atentar contra la efectividad de un programa de prevención.

En cuanto a la sobreindicación, un estudio retrospectivo de 1500 pacientes mostró acortamiento del intervalo de vigilancia en casi el 30% de la muestra y de hasta un 50% en aquellos pacientes a los que se les habían detectado adenomas en la colonoscopía índice. En nuestro país también hay evidencia de esta problemática: un estudio de Kapitowsky y colaboradores mostró acortamiento del intervalo del 20% luego de la detección de pólipos hiperplásicos y de hasta el 46% luego de la detección de adenomas pequeños. Si bien la colonoscopía es un estudio seguro, no está exenta de complicaciones, como perforación (0,05%), sangrado (0,25%) y muerte (0,003%), y su sobreutilización genera un incremento neto de estos eventos adversos. La sobreindicación entonces genera un aumento de los costos con beneficios marginales y solo contribuye a la sobrecarga y posterior fatiga de las unidades de endoscopía que deben atender a un porcentaje mayor de pacientes en vigilancia innecesaria. En Europa, por ejemplo, los estudios de vigilancia representan hasta un 40% del total de las endoscopías. La sobreindicación genera un retraso en los estudios de pesquisa, seguimiento o vigilancia en pacientes con indicación correcta, atentando contra la efectividad de la prevención del CCR. En nuestro país, según los datos de la 4ta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, solamente 31,6% de los argentinos de entre 50 y 75 años realizó algún estudio de prevención de CCR, por lo que todavía hay un largo camino por recorrer para lograr una protección universal. Para poder incorporar nuevos individuos a los programas y realizar colonoscopías a la población naive, debe evitarse repetir estudios innecesarios, disminuir al máximo la sobreutilización de la práctica y poner mayor energía en identificar también a las per-sonas en riesgo aumentado de CCR que aún no se han realizado procedimientos de pesquisa.

Finalmente, la subindicación también conlleva importantes riesgos, ya que podría demorar el control de pacientes con alto riesgo de desarrollar lesiones metacrónicas y cáncer. Un estudio de cohorte longitudinal demostró que el 76% de las muertes por CCR fueron por fallas en la indicación de estudios de pesquisa y vigilancia, y que los pacientes con retrasos en los estudios de vigilancia motivados por hallazgos endoscó-picos presentaron hasta siete veces más de riesgo de desarrollar CCR.

Por todo lo mencionado puede entenderse por qué la indicación adecuada de la vigilancia colonoscópica es considerada un marcador de calidad de las unidades de endoscopía y representa una pieza clave para lograr un programa de prevención efectivo.

Herramientas para mejorar la indicación y optimizar recursos

La gran transcendencia de la correcta indicación de los estudios de vigilancia, el bajo rendimiento de los especialistas para indicarlos correctamente y la excelente voluntad de la comunidad médica para adoptar nuevas herramientas digitales estimularon el desarrollo de CaPtyVa APP. Esta es la primera APP inteligente que contiene toda la información de las guías locales y asiste a los médicos en indicar correctamente los estudios de pesquisa y vigilancia (Figura 1). En un estudio randomizado de 215 médicos gastroenterólogos y coloproctólogos realizado en la Argentina y Uruguay, recientemente sumidito para publicación, el uso de CaPtyVa se asoció con un incremento de hasta un 50% de la indicaciones correctas según las guías en comparación con el grupo control.

Figura 1. Capturas de pantalla de CaPtyVa. De izquierda a derecha pantalla principal, pantalla de carga de datos de vigilancia y pantalla de resultados de vigilancia. En este caso se ejemplifica la indicación de vigilancia de un adenoma de bajo riesgo

La calidad de la colonoscopía índice es la clave

La correcta indicación no es suficiente para garantizar la prevención si durante la colonoscopía índice o basal no se cumplen los estándares de calidad que aseguren la detección y remoción completa de todas las lesio-nes presentes al momento del estudio. De hecho, el déficit de estos parámetros se relaciona directamente con la aparición de CCR poscolonoscopía. Se denomina cáncer de intervalo (CCRI) a aquel que aparece después de una colonoscopía, pero antes de que se cumpla el intervalo de vigilancia estipulado por las guías. El CCRI se relaciona inversamente con la calidad y con la efectividad de la colonoscopía. En otras palabras, solo las colonoscopías de calidad pueden brindar una verdadera protección contra el CCR y lograr un programa efectivo. Una colonoscopía de calidad debe examinar de forma segura la mayoría de la muco-sa colónica para detectar las lesiones presentes y resecarlas en forma completa. Un estudio con más de 9000 pacientes demostró que más del 50% de los cánceres de intervalo se debieron a lesiones perdidas (pólipos pasados por alto durante la colonoscopía) y casi un 20% a resecciones incompletas. Las lesiones perdidas pueden explicarse básicamente por tres mecanismos: estudios incompletos (que no llegan hasta el ciego y queda una porción del intestino sin examinar), mala preparación intestinal, y fallas en la detección por parte del endoscopista.

En relación con la importancia de un estudio completo y bien preparado, un trabajo de Atkin y colaboradores mostró que una colonoscopía subóptima (incompleta y/o mal preparada) se asoció a una duplicación del riesgo de CCR, independientemente de las lesiones encontradas. Un estudio de Rex y colaboradores en pacientes con colonoscopías incompletas demostró un alto porcentaje de lesiones perdidas al repetir el estudio dentro del año, entre ellas varios cánceres. Por lo mencionado, solo las colonoscopías que son completas (que alcanzan a llegar hasta el fondo cecal), y que cuentan con una preparación satisfactoria (con escaso o nulo restos de materia fecal, de manera que sea posible examinar la mayoría de la mucosa) son consideradas de calidad. Aquellas que no cumplen con estos criterios deben ser consideradas como no efectivas y repetirse antes del año. Aunque esto parezca una obviedad, en un registro de colonoscopías negativas (sin evidencia de pólipos), en pacientes con preparaciones no satisfactorias, la recomendación de repetir el estudio dentro del año solo se cumplió en el 10% de los casos.

La habilidad por parte del endoscopista para encontrar lesiones durante el estudio también representa un parámetro de calidad fundamental para garantizar la protección contra el CCR y puede ser evaluada de forma objetiva a través de la tasa de detección de adenomas (TDA). Esta se define como la cantidad de colonos-copías motivadas por pesquisa de CCR en las que un mismo operador detecta al menos un adenoma sobre el total de colonoscopías realizadas también por pesquisa. Kaminski y colaboradores demostraron que cuando era inferior al 20% se asoció en forma independiente con un incremento del riesgo de CCRI. Posteriormente Corley y su equipo demostraron que por cada 1% de aumento en la TDA se reduce un 3% la mortalidad por CCR, alcanzando un efecto protector máximo con una TDA del 34%. En otras palabras, solo las colonoscopías realizadas por endoscopistas que poseen una tasa mayor al 20% pueden dar garantía de protección contra el CCR y por este motivo representa hoy en día uno de los estándares de calidad más importantes y con mayor evidencia científica.

Por último, la resección completa de las lesiones colónicas es otro de los aspectos imprescindibles que debe considerarse. El estudio CARE evaluó prospectivamente 346 resecciones de pólipos hallando por lo menos un 10% de resecciones incompletas. La falla en la resección tiene consecuencias, demostradas en un estudio que siguió prospectivamente durante una media de 47 meses a 9167 pacientes luego de una colonoscopía y encontró 52 cánceres de intervalo, entre ellos un 19% fue debido a resecciones incompletas. Es por esto que la resección completa de las lesiones encontradas durante la colonoscopía también es considerada un estándar indispensable de una colonoscopía de calidad.

Todo lo expuesto pone de manifiesto que la calidad del procedimiento influye en la probabilidad de desarro-llar CCRI y, según algunos autores, tendría un efecto protector aún mayor que el intervalo recomendado en sí mismo. Es por esto que las guías estadounidenses publicadas recientemente han propuesto requisitos para definir una colonoscopía basal de calidad. La Tabla 1, confeccionada por los autores para esta revisión pre-senta esos criterios junto con la sugerencia de cómo evaluar su cumplimiento a fin de garantizar una colonoscopía de calidad. En caso contrario se recomienda no asignar el intervalo de vigilancia correspondiente y repetir el estudio antes del año.

Tabla 1. Check-list para evaluar la calidad de la colonoscopía índice previo a realizar el cálculo para asignar la fecha del próximo estudio de vigilancia

Esquema de seguimiento

Los intervalos de vigilancia se proponen en función del riesgo de desarrollar CCR metacrónico. Para su re-comendación se tienen en cuenta, principalmente, el tamaño, el número y las características histológicas de los pólipos hallados en la colonoscopía índice.

En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones de vigilancia comparando las guías locales (INC) con las principales guías extranjeras recientemente publicadas.

Tabla 2. Resumen de las principales recomendaciones de las Guías del Instituto Nacional del Cáncer (Argentina), United States Multi Society Task Force (EE. UU.) y European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Europa)

Las modificaciones propuestas por estas guías surgen de nueva evidencia disponible en los últimos años, demostrando un muy bajo riesgo de CCR metacrónico luego de colonoscopías normales o con lesiones de bajo riesgo, extendiéndose entonces los intervalos de seguimiento.

Dos estudios de cohorte con un gran número de pacientes demostraron una reducción significativa en la incidencia y la mortalidad de CCR luego de una colonoscopía normal (HR 0,44 y 0,12, respectivamente). En este contexto la reducción de riesgo se extiende por al menos diez años, aportando evidencia que sustenta la recomendación de intervalos prolongados de vigilancia luego de un estudio normal.

En el caso de los pacientes con lesiones de bajo riesgo, como uno a dos adenomas tubulares menores a 10 mm, se demostró mínimo riesgo de desarrollar CCR. De hecho, de acuerdo con un estudio noruego luego de la resección de estas lesiones se observa una disminución del 25% del riesgo de morir por CCR en relación con la población general. Además, gracias a las mejoras en calidad y equipamiento, los endoscopistas tienen mayor capacidad de detección (y por ende menor cantidad de lesiones perdidas) por lo que el hallazgo actual de 3-4 pólipos representa un riesgo similar de 1-2 en el pasado.

En el caso de las lesiones de alto riesgo definidas como aquellas mayores a 10 mm, o con componente velloso, o displasia de alto grado, información actualizada con mejor calidad de evidencia refuerza la importancia de una vigilancia más estrecha por su significativa asociación con CCR.

Finalmente, en cuanto a las lesiones aserradas aisladas, la evidencia es débil y proviene de estudios de casos y controles y de cohorte. Sin embargo, cuando estas son mayores a 10 mm tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de CCR, por lo que se propone vigilarlas en forma más estrecha. La presencia de lesiones aserradas en asociación sincrónica con adenomas de alto riesgo se ha asociado a mayor incidencia de lesiones metacrónicas avanzadas, aunque la evidencia no es aún suficiente para emitir una recomendación al respecto.

Cabe aclarar que la vigilancia de los pacientes con síndromes genéticos heredofamiliares que predisponen al cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal representa un capítulo aparte que escapa a la presente revisión. En la Tabla 3 se enumeran los escenarios en los cuales deben sospecharse síndromes genéticos que puedan requerir intervalos de seguimiento diferenciales y que ameritan realizar consulta con genetista.

Tabla 3. Situaciones clínicas durante la vigilancia colonoscópica en donde se sugiere realizar consulta con el genetista por sospecha de síndromes genéticos heredofamiliares

Finalización de la vigilancia

El beneficio de la vigilancia puede verse limitado a partir de determinada edad o en pacientes con comorbili-dades. Según el estudio de Atkin y colaboradores previamente citado, el riesgo de desarrollo de CCR en pacientes con adenomas de riesgo intermedio sin vigilancia (1-2 adenomas ≥ 10 mm o 3-4 adenomas < 10 mm) en un período de 8 años es del 3,3%. Considerando que la mortalidad anual a los 75 años es mayor al 20% en países desarrollados, la vigilancia perdería su efecto. Por lo tanto, se recomienda que la vigilancia endoscópica se omita en los pacientes con expectativa de vida menor a diez años y en los candidatos a vigilancia se sugiere que finalice a los 75 años, o excepcionalmente a los 80 años en casos seleccionados.

Conclusión

El CCR puede prevenirse a través de la realización de pesquisa poblacional. La vigilancia colonoscópica es una pieza fundamental de la prevención, sin la cual esta no sería efectiva. Sin embargo, lograr una vigilancia adecuada no es una tarea sencilla y representa un gran desafío. Requiere del manejo de una gran cantidad de información para estratificar a los pacientes e indicar correctamente los intervalos de repetición de los estudios, de la realización de colonoscopías seguras y con los más altos estándares de calidad y de una alta adherencia a los estudios de seguimiento (Figura 2). Podría considerarse la vigilancia colonoscópica como el talón de Aquiles de la prevención del CCR, ya que la falta de cumplimiento de estos requisitos pue-de generar un uso inadecuado de recursos, un aumento de los costos en salud, saturación de las unidades de endoscopía y hasta un mayor número de complicaciones de las prácticas, poniendo finalmente en jaque la efectividad de todo un programa de prevención de CCR.

Figura 2. Secuencia de pasos que se deben cumplirse correctamente para lograr una vigilancia efectiva

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Acta Gastroenterol Latinoam – Vol 50 – Sup Nº 4 (BPE – Diciembre 2020)