Solución del caso: Hemorragia digestiva alta y tumor submucoso

Solución del caso

Se decide conducta quirúrgica con diagnóstico de tu­mor submucoso gástrico. En enero del 2017 se realiza la gastrectomía vertical tubular laparoscópica. En el intrao­peratorio se constata un tumor sólido en el fondo gástrico, subcardial, cara posterior, cercana al ángulo de Hiss.

Figura 3. Vista posoperatoria del tumor y el mar­gen quirúrgico.

La paciente presenta buena evolución posoperatoria. Se otorga el egreso sanatorial al 2º día de la cirugía, ima­gen de ports en posquirúrgico inmediato (Figura 4).

Se recibe la anatomía patológica (Figuras 5 y 6), que informa una lesión nodular de 4,5 x 4 x 3,5 cm, duro elástica y con márgenes libres de resección. Ganglios del tronco coronario con hiperplasia nodular focal. Vimenti­na y S 100 positivo. AML, DOG 1, CD 34 negativos. Ki 67 positivo 2%. Compatible con Schwanoma gástrico o GANts tumor neuroautonómico gastrointestinal.

Figura 4. Imagen de los puertos de ingresos laparoscópicos.

Figura 5. Microscopía del tumor. Schwannomas gástrico. Ima­gen de tinción H&E mucosa (arriba), los linfocitos en corona y tumor (abajo) magnificación por 4 aumentos.

Figura 6. Microscopía del tumor. Imagen histopatológica del tu­mor que muestra células fusiformes.

Discusión

La primera descripción de un tumor mesequimático la realizó Morgagni en 1762. En 1984, Schaldenbrand usó el término estromal tipo miogénico o neurogénico, GISTs y GANTs respectivamente.¹

Los schwannomas gástricos representan menos del 0,2% de todos los tumores del estómago; es una patología sumamente infrecuente y constituye el 4% de todos los tumores benignos.

Son generalmente benignos y pueden aparecer en extremidades, cabeza y cuello; son muy raros en el tubo digestivo y el sitio más prevalente es el estómago. Ocu­rre primero en la submucosa gástrica, en segundo lugar, en el colon, y menos frecuentemente en el intestino del­gado y el esófago. La peculiar morfología y localización de los schwanomas gástricos se plantea con los GIST y otros tumores mesenquimáticos típicos. La lesión estaba compuesta principalmente de nidos y cordones de células fusiformes y de células epitelioides raras, con un patrón de crecimiento fasciculado y esteliforme; el citoplasma es eosinofílico y los núcleos son oscuros y ocasionalmente polimórficos.^{2, 3}

Aparece entre los 40 y 60 años, no hay diferencia de sexos, aunque hay un ligero predominio masculino, lo que difiere de nuestra paciente. Su frecuencia aumenta en pacientes con neurofibromatosis. Macroscópicamen­te son tumores que pueden comprometer todas las capas del intestino, pueden crecer hacia la luz, protruir hacia la mucosa y ulcerarla, o bien crecer hacia la serosa. Se con­firma por inmunohistoquímica, el S100 es positivo en el 100% de los casos y vimentina positivo, el CD 117, CD 34, SMA y desmina son negativos.^{4, 5}

Diagnóstico diferencial con los adenocarcinomas, lin­fomas, GISTs, leiomiomas, leiomiosarcomas, tumor mio­fibroblásticos inflamatorios (TMI), etc.⁶

Se ha descripto recientemente la asociación con Heli­cobacter Pylori (Hp) y schwannomas gástricos. Tuvimos el diagnóstico luego de haber recibido el resultado de la VEDA, realizándose tratamiento con bloqueantes H2 y antibioticoterapia.⁷

La mayoría son diagnosticados a raíz de un hallazgo endoscópico. Cuando desarrollan síntomas, la hemorragia digestiva es el más frecuente, y fue el motivo de consulta de nuestra paciente.

La seriada gastroduodenal muestra defecto de relleno e imágenes lacunares. La endoscopía muestra la protrusión del tumor submucoso. La ecoendoscopía nos ayuda para demostrar su relación con la pared muscular y determinar presencia de adenopatías regionales. La tomografía com­putada (TC) con doble contraste o la hidrotomografía po­nen de manifesto lesiones de hasta 2 centímetros, siendo uno de los mejores métodos auxiliares para el diagnóstico, y que permite estadificar y planear la cirugía.^4-6

En 1991 se describe la resección gástrica laparoscópica. Las resecciones laparoscópicas se han convertido en la me­jor vía de abordaje para los tumores submucosos gástricos.

Para realizar el diagnóstico se cuenta con la clínica, parámetros de laboratorio e imágenes. La VEDA es la mejor herramienta para el diagnóstico. La punción con aguja fina e histología debe reservarse solo para pacientes que no son pasibles de cirugía por su mal estado general, o cuando hay fuerte sospecha de patología no quirúrgi­ca (ejemplo: linfoma) puede realizarse por endoscopia, ecoendoscopía o TC.^{5, 6}

El schwannoma gástrico es una infrecuente patología, que en nuestro caso se presentó con HDA, asociado a la presencia de Hp y en una paciente del sexo femenino. La resección laparoscópica es factible y segura para este tipo de tumores.

Referencias

1. Ruiz H, Palermo M, Moreno L, Zorraquín C, Bruno M, Obredor C, Tarsitano F, Albertengo JC. Tumores estromales del tubo di­gestivo. Rev Argent Cirug 2006; 91: 147-153.
2. Aminder S, AnKur M, Garg B, Sood N. Schwannoma of the sto­mach: a case report: Journal of Medical Case Reports 2016; 10: 4.
3. Sreevathsa M, Pipara G. Gastric Schwannoma: A case report and review of literature. Indian J Surg Oncolog 2015; 6: 123-126.
4. Tatangelo F, Cantile M, Collina F, Belli A, de Franciscis S, Bianco F, Botti G. Gastric schwannoma misdiagnosed as GIST: A case report wiht immunohistochemical and molecular study. Oncology Letter 2016; 11: 2501-2516.
5. Álvarez JF, Ben-David K. Gastric schwannoma: a rare find. J Gas­trointest Surg 2013; 17: 2179-2181.
6. Ruiz HD, Ritondale O, Álvarez F, Musso J, Duzza G, Tarsitano F. Tumor fantasma de epigastrio. Acta Gastroenterol Latinam 2010; 40: 312.
7. Lavy DS, Paulin ET, Parker MI, Zhang B, Parker GS, Schwartz MR. H. Pylori in a gastric schwannoma: a case report. Ann Transl Med 2016; 4: 137.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3): 254-255