Manejo endoscópico de una fístula traqueoesofágica benigna secundaria a un cuerpo extraño

Guido Villa-Gómez,¹ Diego Federico Daino,² Geraldine Ramos²

¹ Jefe de la Unidad de Endoscopía Digestiva del Instituto Boliviano Japonés de La Paz (IGBJ), Bolivia.
² Fellow del curso individual de endoscopía terapéutica de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO).
Recibido: 07/09/2014 / Aprobado: 10/02/2015

Resumen

Presentamos un paciente varón de 48 años con antecedentes de la ingesta de un cuerpo extraño (tapa metálica de cerveza) hace 4 años, quien rechazó inicialmente la conducta quirúr­gica previo al intento fallido de su extracción endoscópica. Cuatro años más tarde ingresó de emergencia al Instituto Na­cional del Tórax por dificultad respiratoria aguda y signos de sepsis que fueron corregidos rápidamente, posteriormente tras intentos fallidos de corrección de la fístula traqueo-esofágica y la extracción del cuerpo extraño en forma quirúrgica, el paciente fue remitido al IGBJ donde se realizó la extracción endoscópica del cuerpo extraño ubicado en la tráquea y la corrección de la fístula traqueo-esofágica por medio de la implantación en el esófago de una prótesis autoexpandible cubierta.

Palabras claves. Fístula trequeoesofágica, cuerpo extraño, fístulas benignas esofagotraqueales.

Endoscopic handling of secondary benign tracheoesophageal fistula at foreign body

Summary

It is presented a 48 year-old male patient with antecedent of a foreign body intake (a beer metallic top) 4 years ago, who rejected surgery at first previous a failed attempt of endosco­pic extraction. Four years later he was admitted in the Tho­rax National Institute in an emergency, with acute respira­tory failure and sepsis signs that were corrected quickly; later on after failed surgical attempts of trachea-esophageal fistula correction and extraction of the foreign body, the patient was sent to BJIG where the endoscopic extraction of the foreign body located in the trachea was carried out together with the correction of the trachea-esophageal fistula by means of im­plantation, in esophagus, of covered self-expanding prosthesis.

Key words. Trachea-esophageal fistula, foreign body, esopha­geal-tracheal benign fistulas.

Las fistulas traqueo-esofágicas (FTE) adquiridas en el adulto son entidades raras, la causa más frecuente es por lesiones malignas. Las FTE benignas corresponden aproximadamente al 50% de las adquiridas y pueden te­ner múltiples etiologías. Por lejos las más prevalentes son las complicaciones de la ventilación mecánica prolonga­da y menos comunes son las lesiones iatrogénicas, trau­máticas, por cirugía traqueal o esofágica, por infección granulomatosa, cuerpo extraño (CE) y por la migración de stent. Las FTE benignas presentan síntomas no especí­ficos y pueden no diagnosticarse por mucho tiempo, con una significativa morbilidad y mortalidad.^1-5

Los objetos sin punta impactados en el esófago pue­den generar una perforación debido a la presión prolon­gada que conlleva a una necrosis. El retraso en la extrac­ción puede resultar en estenosis, perforación, daño en los grandes vasos e incluso FTE.⁶

Varios reportes han descripto métodos endoscópicos para el reparo de la FTE, evitando las complicaciones y las secuelas que conlleva la cirugía. Estos métodos incluyen aplicación de pegamento biológico de fibrina, hemoclips y la colocación de una prótesis autoexpandible totalmente cubierta.^4-9

Caso clínico

Paciente varón de 48 años de edad, residente en La Paz, que ingresa de emergencia al Instituto Nacional del Tórax con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria secundaria a FTE por cuerpo extraño (tapa metálica de cerveza).

Como antecedente, en el año 2010 el paciente fue in­ternado con diagnóstico en el IGBJ de una impactación intramural de un cuerpo extraño en el esófago proximal que no pudo ser extraído endoscópicamente, por lo que se optó por conducta quirúrgica, la cual fue rechazada por el paciente (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de tórax realizada en el año 2010, con diagnóstico de un cuerpo extraño (tapa metálica de cerveza), en la cual se muestra una imagen radiopaca re­dondeada en el tercio superior del esófago (flecha).

Consultó en el INT por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por disnea a medianos esfuerzos y tos productiva. Seis días previos a la admisión, el cuadro se exacerba asociado a deterioro del estado general con sig­nos de sepsis. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos donde se realizaron medidas básicas: colocación de tubo endotraqueal (TET), apoyo ventilatorio, estabilización hemodinámica y antibioticoterapia. Posteriormente se le realizó una traqueoscopia de urgencia donde se evidenció la presencia de un cuerpo extraño en el lumen traqueal (tapa de cerveza) emergiendo del orificio fistuloso. No fue posible su extracción, por lo que se indicó toracotomía de urgencia que tampoco permitió la extracción del cuerpo extraño y solo fue posible efectuar traqueotomía distal. En estas condiciones el paciente fue transferido al IGBJ para manejo sistémico y del cuerpo extraño. El paciente es admitido en mal estado general con ventilación asisti­da, afectado por sepsis e insuficiencia respiratoria posi­blemente condicionada por la obstrucción y el secuestro de gas intraalveolar con retención de CO₂ traducido en acidosis respiratoria.

El día de la admisión se decide intentar la extracción endoscópica del cuerpo extraño ante la necesidad de des­bloquear la vía aérea y procurar el cierre de la fístula como únicas alternativas frente a la situación crítica del paciente.

La videoesofagoscopía mostró una zona inflamada y este­nosada en el esófago proximal. La videotraqueoscopia reali­zada a través del tubo endotraqueal con videogastroscopio de 7 mm permitió observar la migración completa del cuerpo extraño al lumen traqueal y un orificio de FTE de aproxima­damente 17 mm de diámetro. Debido a las limitaciones del canal de trabajo, no fue posible la extracción instrumental (Figura 2A), por lo que se decide la extracción del TET, pre­via hiperoxigenación, para proceder a la traqueoscopia con videogastroscopio con lo que se logró de manera rápida y segura la extracción del cuerpo extraño (Figura 2B). A conti­nuación se reinstaló el TET y se dejó pendiente el manejo de la fístula por la condición grave del paciente.

Figura 2. A y B. Extracción del cuerpo extraño (tapa de cerveza) del lumen traqueal con gastroscopio.

El paciente ingresó a la unidad de cuidados inten­sivos presentando shock séptico de foco pulmonar, con leucocitosis (14.800/mm3, 80% segmentados), actividad de protrombina 75%, glucemia 147 mg/dl, creatinina 1,1mg/dl, albúmina 3,7 gr/%, proteínas 6,8 gr/%, con requerimiento de vasopresores.

La situación clínica del paciente se mantuvo en estado crítico, sin mejoría de la infección pulmonar manifesta­da por persistencia de secreciones purulentas y shock séptico. Con el objeto de disminuir el flujo de secreciones del esófago a la tráquea, al séptimo día se le realizó una nueva videoen­doscopía que permitió la observación del orificio fistuloso de 17 mm de diámetro, con bordes fibrosos, signos infla­matorios y la presencia de secreción purulenta (Figura 3). Se intentó el cierre de la brecha con clips metálicos sin éxito por la presencia de fibrosis (Figura 4). Se optó por implantar una prótesis esofágica autoexpandible completamente cubierta de 20 por 50 mm de longitud que quedó bien posiciona­da y para evitar su migración fue fijada de manera externa mediante un hilo engarzado en el segmento proximal de la prótesis (Figura 5 A y B). Finalmente, se colocó una sonda enteral para iniciar de manera inmediata la alimentación.

Figura 3. Orificio fistuloso de 17 mm, bordes con fibrosis y áreas con leves signos inflamatorios.

Figura 4. Intento fallido en la aproximación de los bordes del orificio fistuloso con clips metálicos, por la fibrosis y el edema inflamatorio.

Figura 5. A. Radiografía que muestra la correcta colocación de la prótesis autoexpandible cubierta, la cual se fija de forma externa al hilo proximal de la prótesis que se muestra de color azul en la Figura 6 B.

 

Dos semanas posteriores a la admisión, el paciente fa­llece a consecuencia del compromiso respiratorio severo y el shock séptico asociado que no fueron superados con los tratamientos aplicados.

Discusión

El diagnóstico de cualquier cuerpo extraño puede ser difícil cuando el paciente se presenta tarde, frecuentemen­te con síntomas clínicos inespecíficos. En nuestro paciente se destaca la larga permanencia del cuerpo extraño en el esófago, la negativa del tratamiento quirúrgico en una pri­mera oportunidad y la lenta progresión hacia la FTE que en la fase final de la enfermedad determinó severas com­plicaciones locales, broncopulmonares y sistémicas que a pesar del manejo en la unidad de cuidados intensivos y los tratamientos endoscópicos, que incluyeron la resolución de la causa de la enfermedad, el paciente fallece cuatro años y cuatro meses posterior de haber ingerido el cuerpo extraño.

El diagnóstico de FTE se puede hacer por videobron­coscopía, videoesofoscopía o esofagografía. Cuando las FTE quedan constituidas y el cuerpo extraño ocupa un espacio en las vías aéreas, los manejos anestésicos y endoscópicos son complejos porque al mismo tiempo de sostener adecuada ven­tilación se requiere permitir acceso instrumental como única manera de desobstruir la tráquea. Asimismo, se debe asegurar una ventilación asistida por debajo del orificio fistuloso.

La mayoría de las FTE se presentan en los dos tercios supe­riores.^{10, 11} En nuestro paciente fue necesario el retiro del TET, durante un período de tiempo mínimamente necesario para permitir la extracción instrumental del cuerpo extraño.

El tratamiento de esta complicación exige un manejo multidisciplinario porque estos pacientes desarrollan sep­sis, severas complicaciones respiratorias y un deterioro del estado nutricional, siendo vital la asistencia ventilatoria, antibioticoterapia específica y el mantenimiento de un adecuado soporte nutricional.

La cirugía es considerada la primera y definitiva terapia para las FTE benignas. Sin embargo, la tasa de mortalidad intrahospitalaria reportada es alta, cercana al 15%. Esto llevó a desarrollar tratamientos menos invasivos como los endoscópicos, que de acuerdo con distintas publicaciones, tienen una tasa de éxito baja y cuando es resolutiva requiere de técnicas combinadas. El éxito está en directa relación con el momento de aplicación del tratamiento endoscópi­co, tamaño de la brecha fistulosa, la ubicación de la misma y las características del trayecto. Ji Yong Ahn y col destacan que el fracaso del cierre de las fístulas se produce en aque­llas que tenían una longitud mayor a 18 mm y 3,4 mm de ancho en hallazgos de esofagografía.¹²

El método endoscópico de oclusión con pegamento biológico de fibrina ha sido reportado, pero la técnica de aplicación no está adecuadamente estandarizada. Se reco­mienda la aplicación del pegamento en tres direcciones, la primera dentro de la fístula para lograr un adecuado cierre del trayecto, la segunda y tercera alrededor de la fístula para provocar el cierre por efecto compresivo.

El cierre de las fístulas con clips metálicos requiere de valo­ración previa de las características de los bordes. Cuando éstos son fibróticos se dificulta la aproximación de los mismos.

Las prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas sirven para desfuncionalizar la brecha fistulosa mientras se produce el cierre espontáneo de la misma. Por no tener puntos naturales de fijación es posible su migración, por lo que se deben pro­curar fijaciones externas como la aplicada en nuestro paciente.

Recientemente, la aparición del NOTES (cirugía endos­cópica transluminal a través de orificios naturales) ha con­tribuido de una manera notable a la investigación de nuevas tecnologías que consiguen el cierre endoscópico de las perfo­raciones del tracto digestivo. Entre ellas el sistema OVESCO (acrónimo del inglés, over the scope clip) constituye, por su eficacia, seguridad y rapidez, uno de los sistemas más prome­tedores para el cierre de las fístulas del tracto digestivo.

No se cuenta en la actualidad con estudios randomi­zados y controlados que comparen distintos métodos qui­rúrgicos y endoscópicos.

Conflicto de interés. Los autores no declaran ningún conflicto de interés. Los autores confirman que no hay nin­gún arreglo financiero.

Referencias

1. Woods D, Franic S, Lighter M, Bennett WF. Benign, atraumatic, bronchoesophageal fistulae. Can Assoc Radiol J 1988; 39: 68-71.
2. Lado Lado FL, Golpe Gómez A, Cabarcos Ortiz de Barron A, Antunez Lopez JR. Bronchoesophageal fistulae secondary to tu­berculosis. Respiration 2002; 69: 362-365.
3. Mangi AA, Gaissert HA, Wright CD, Mangi AA1, Gaissert HA, Wright CD, Allan JS, Wain JC, Grillo HC, Mathisen DJ. Benign broncho-esophageal fistula in the adult. Ann Thorac Surg 2002; 73: 911-915.
4. Murdock A, Moorehead RJ, Tham TC. Closure of a benign bron­choesophageal fistula with endoscopic clips. Gastrointest Endosc 2005; 62: 635-638.
5. Griffo S, Stassano P, Iannelli G, Griffo S1, Stassano P, Iannelli G, Di Tommaso L, Cicalese M, Monaco M, Ferrante G. Benign bronchoesophageal fistula: report of four cases. J Thorac Cardio­vasc Surg 2007; 133: 1378-1379.
6. Smith DC. A congenital broncho-oesophageal fistula presenting in adult life without pulmonary infection. Br J Surg 1970; 57: 398-400.
7. Kohler B, Kohler G, Riemann JF. Spontaneous esophagotracheal fistula resulting from ulcer in heterotopic gastric mucosa. Gas­troenterology 1988; 95: 828-830.
8. Ogunmola N, Wyllie R, McDowell K, Kay M, Mahajan L. En­doscopic closure of esophagobronchial fistula with fibrin glue. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 539-541.
9. Scappaticci E, Ardissone F, Baldi S, Scappaticci E1, Ardissone F, Bal­di S, Coni F, Revello F, Filosso PL, Ruffini E. Closure of an iatroge­nic tracheo-esophageal fistula with bronchoscopic glu ing in a mecha­nically ventilated adult patient. Ann Thorac Surg 2004; 77: 328-329.
10. Andropoulos DB, Rowe RW and Betts JM, Anaesthetic and sur­gical airway management during tracheo-oesophageal fistula re­pair. Paediatric Anaesthesia 1998; 8: 313–319.
11. Morray JP, Krane EJ, and Geiduschek JM, Anesthesia forthora­cic surgery in Gregory GA. Pediatric Anesthesia 1994; 38: 442. Churcill Livingstone, New York, NY, USA, 3rd edition.
12. Ji Yong Ahn, Hwoon-Yong Jung, Ji Young Choi, Mi-Young Kim. Benign Bronchoesophageal Fistula in Adults: Endoscopic Closureas Primary Treatment. Asan Medical Center, University of Ulsan Co­llege of Medicine, Seoul, Korea. Gut and Liver 2010; 4: 508-513.

Correspondencia: Diego Federico Daino
Correo electrónico: dfdaino@hotmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(3):221-224