Los adenomas metacrónicos de colon presentan un patrón de desarrollo diferente en pacientes obesos

Juan Lasa, Silvina Gándara, Liliana Spallone, Félix Trelles, Natalia Leibovich, Leandro Di Paola, Juan Viscardi, Diego Caniggia, Mariano Villarroel, María Ahumada, Saúl Berman, David Zagalsky

Servicio de Gastroenterología. Instituto Quirúrgico del Callao, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Recibido: 03/01/2015 / Aprobado: 02/06/2015

Resumen

Algunos autores han evaluado la asociación entre obesidad y la presencia de adenomas en el colon. Asimismo, se ha sugeri­do que la obesidad aumentaría el riesgo de adenomas proxi­males. En consecuencia, los pacientes obesos podrían presentar características diferentes en el desarrollo de adenomas meta­crónicos. Objetivo. Determinar si existen diferencias en las características de los adenomas metacrónicos colónicos entre sujetos obesos y no obesos. Material y métodos. Se evaluaron en forma prospectiva a todos los pacientes adultos sometidos a colonoscopía de vigilancia post-polipectomía entre junio de 2013 y junio de 2014. Se registró la fecha de la última colonoscopía. La obesidad fue definida como un índice de masa corporal ≥ 30. Se realizó un análisis para identificar variables significativamente asociadas a la presencia de ade­nomas metacrónicos y se comparó la prevalencia de dichos adenomas entre obesos y no obesos. Resultados. Se enrolaron 825 sujetos. La mediana de tiempo de la colonoscopía de vi­gilancia fue de 39 meses. La obesidad fue significativamente más frecuente en aquellos con adenomas metacrónicos (40% vs 25m71%, p = 0.001). En el análisis multivariado, la obesidad [OR 1,7 (1,01-2,9)] y la edad [OR 1,02 (1-1,05)] se asociaron significativamente a la presencia de al menos un adenoma metacrónico. La obesidad se asoció a mayor ries­go de adenomas de colon derecho [OR 2.4 (1,76-3,26)] y de adenomas avanzados [OR 1,99 (1,29-3,06)]. Este ries­go fue particularmente elevado en varones y en sujetos con antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Conclusión. La obesidad se asocia a una mayor prevalencia de adenomas metacrónicos. Esta población presenta un mayor número de adenomas avanzados y de colon derecho.

Palabras claves. Cáncer colorrectal, colonoscopía, obesidad.

Colon metachronous adenoma have a distinctive pattern in obese patients

Summary

Introduction. XSome authors have assessed the link between obesity and colon adenoma risk. Moreover, it has been repor­ted that obesity could increase the risk of proximal adenoma development. Accordingly, obese patients may have a dis­tinctive pattern of adenoma recurrence. AIM: To determine whether metachronous adenoma features differ between obese and non-obese subjects submitted to colonoscopy surveillance. Materials and methods. We prospectively evaluated all pa­tients over 18 years old that underwent surveillance colonos­copy at our institution between June 2013 and June 2014. Date of prior colonoscopy was registered. A body mass index ≥ 30 was used to define obesity. Analysis looking for variables significantly associated with metachronous adenoma was per­formed. Metachronous adenoma rate was compared between obese and non-obese subjects, as well as size, location, morpho­logical and histopathological characteristics. Results. Overall, 825 subjects were enrolled. Median time of surveillance colo­noscopy was 38.9 months. Obesity was statistically more fre­quent in those subjects with metachronous adenomas (40% vs 25.71%, p < 0.001). On multivariate analysis, obesity [OR 1.7 (1.01-2.9)] and age [OR 1.02 (1-1.05)] were indepen­dently associated with metachronous adenoma presence. Obe­sity was also significantly associated with a higher risk of right colon adenomas [OR 2.4 (1.76-3.26)] and advanced adeno­ma [OR 1.99 (1.29-3.06)]. The risk is significantly higher in men and in those with a family history of colorectal cancer/adenoma. Conclusion. Obesity was associated with a higher risk of metachronous adenomas on surveillance colonoscopy. A higher risk of right-sided lesions and advanced adenomas was also found in this population.

Key words. Colorectal cancer; colonoscopy; obesity.

Abreviaturas
CCR: cáncer colorrectal.
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
IMC: índice de masa corporal.
OR: odds ratio.

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las causas más comunes de muerte por cáncer.1 Es sabido que ciertos pro­cedimientos de pesquisa pueden incrementar la detección de lesiones pre-malignas, disminuyendo en consecuencia la incidencia de CCR. Entre estos procedimientos, la colonos­copía ofrece la posibilidad de explorar la mucosa del colon en forma completa, así como la posibilidad de extraer ade­nomas. Se ha comprobado también que ciertos factores se encuentran significativamente asociados a un mayor riesgo de adenomas y de recurrencia de los mismos.^{2, 3}

La obesidad ha presentado un notable incremento en su prevalencia,⁴ es el trastorno nutricional más importan­te en las sociedades occidentales. Se la ha vinculado a una mayor tasa de detección de enfermedades oncológicas,⁵ así como a mayor riesgo de mortalidad por CCR.⁶ Algu­nos autores han establecido la asociación entre la obesidad y la presencia de adenomas de colon.^7-9 La resistencia a la insulina y la liberación de mediadores pro-inflamatorios podrían ser los mecanismos subyacentes en la asociación obesidad-adenoma de colon.¹⁰ Asimismo, se ha sugerido que la obesidad podría incrementar el riesgo de presentar al menos un adenoma de colon derecho.¹¹ Esto sugiere que los obesos podrían tener un patrón diferente en el desarrollo de adenomas de colon, incluyendo a los ade­nomas metacrónicos en colonoscopías de vigilancia post-polipectomía. Por lo tanto, buscamos determinar si las características de los adenomas metacrónicos encontrados en las colonoscopías de vigilancia difieren entre sujetos obesos y no obesos.

Material y Métodos

Población en estudio

El diseño del estudio fue de tipo corte transversal. El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por un comité de ética independiente. Entre enero de 2013 y junio de 2014, se invitó a participar a todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a una colonoscopía de vi­gilancia post-resección de al menos un adenoma de colon.

Después de firmado el consentimiento informado, los pacientes enrolados fueron entrevistados para determinar los datos clínicos, uso de aspirina, tabaquismo y antece­dentes familiares de CCR de primer grado. Se registró la fecha de la última colonoscopía realizada. Se calculó el ín­dice de masa corporal (IMC) para cada caso, definiendo obesidad a un IMC mayor o igual a 30.

Se excluyeron del análisis a aquellos pacientes con his­toria de poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intes­tinal o CCR en la última colonoscopía.

Endoscopías y clasificación de las lesiones

Las colonoscopías fueron realizadas utilizando equi­pos Olympus® CV-180 (Olympus Latin America, Miami, EE.UU.). Un anestesiólogo realizó la sedación anestési­ca utilizando propofol. Las colonoscopías fueron reali­zadas por doce endoscopistas experimentados. El grado de limpieza colónica fue estadificado según la escala de preparación colónica de Boston,¹² y se registró la tasa de intubación cecal.

Los pólipos fueron categorizados según la clasificación de París.¹³ Se consideró el tamaño (en milímetros), loca­lización y el número de adenomas por paciente. Aquellas lesiones proximales al ángulo esplénico fueron clasificadas como lesiones de colon derecho. Se definió a un adeno­ma como avanzado si presentaba por lo menos alguno de los siguientes criterios: tamaño mayor a un centímetro, presencia de displasia de alto grado o composición vellosa predominante.

Análisis estadístico

Se utilizó para el análisis estadístico el software Stata (versión 11.2, Statacorp, College Station Texas, EE.UU.). Las variables categóricas fueron descriptas como porcen­tajes; las numéricas como promedio con su desvío están­dar o mediana con su rango intercuartilo 25-75% en el caso de variables no paramétricas. Para la comparación de las variables categóricas, se utilizó el test de Chi cuadrado. En el caso de las variables numéricas, el test t de Student o el de Mann-Whitney según corresponda. Se realizó un análisis univariado buscando aquellas variables significa­tivamente asociadas a la presencia de adenomas metacró­nicos. Se calcularon los odds ratio (OR) con sus corres­pondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se comparó la prevalencia de adenomas metacrónicos entre sujetos obesos y no obesos, así como su localización, ta­maño y características histopatológicas. Se realizó un aná­lisis multivariado siguiendo un modelo de tipo regresión logística con todas las variables del análisis univariado que presentasen un valor de p < 0.1 para determinar variables independientes asociadas con la presencia de adenomas metacrónicos, así como para determinar variables propias de los adenomas vinculadas con la obesidad. Se consideró como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Durante el período del estudio se realizaron 4.600 co­lonoscopías. Entre ellas, se enrolaron 825 sujetos que cumplían con los criterios de inclusión. La mediana de tiempo de la colonoscopía de vigilancia fue de 38,9 meses (rango: 6-75). Por lo menos un adenoma meta­crónico fue hallado en el 36,4% de los casos (IC 95%: 33,1-39,8%). En la Tabla 1 se describen por separado las características de los pacientes con y sin adenoma metacrónico. La obesidad fue significativamente más prevalente en sujetos con adenomas metacrónicos (40% vs 25,7%, p < 0,001). A su vez, se encontró en el grupo de pacientes con adenomas una tendencia a mayor edad (p = 0,09). En el análisis multivariado, tanto la obesidad [OR 1,7 (1,01-2,9)] como la edad [OR 1,02 (1-1,05)] es­tuvieron asociadas en forma significativa con la presencia de adenomas metacrónicos.

Al comparar los hallazgos endoscópicos entre obesos y no obesos, se encontró una mayor prevalencia de adenomas dentro del primer grupo (45,1% vs 32,45%, p < 0,04). Ade­más, el grupo de pacientes obesos presentó una mayor pro­porción de adenomas avanzados y localizados en el colon derecho. La Tabla 2 resume la comparación de los hallaz­gos endoscópicos entre ambos grupos.

En el análisis multivariado, la obesidad se asoció en forma significativa a la presencia de adenomas de colon derecho [OR 1,7 (1,1-2,5)] y a la de adenomas avanzados [OR 1,65 (1,01-2,8)]. La mayor prevalencia de lesiones metacrónicas en obesos se vio influenciada por el sexo y el antecedente familiar de primer grado de CCR. Las Tablas 3 y 4 describen la proporción de adenomas metacrónicos en obesos versus no obesos, ajustada por sexo y antece­dente familiar.

Tabla 1. Características de los pacientes con y sin adenomas metacrónicos en la colonoscopía de vigilancia.

Tabla 2. Hallazgos endoscópicos en sujetos obesos y no obesos.

Tabla 3. Asociación entre obesidad y adenomas metacrónicos estratificada por sexo.

Tabla 4. Asociación entre obesidad y adenomas metacrónicos estratificada por antecedente familiar de cáncer colorrectal.

 

Discusión

Como se mencionó anteriormente, la asociación en­tre la obesidad y los adenomas metacrónicos fue descripta por otros autores. Davidow y col reportaron un riesgo in­crementado de encontrar un adenoma en sujetos obesos varones en colonoscopías de vigilancia.¹⁴ Almendingen y col describieron una asociación entre el grado de distribu­ción corporal grasa e IMC con el crecimiento de adeno­mas in situ en un estudio de seguimiento de tres años.¹⁵

La resistencia a la insulina parece jugar un papel clave en el riesgo de desarrollar adenomas en sujetos obesos,¹⁰ al inducir incrementos en los niveles del factor de creci­miento símil-insulina tipo 1. Según Eddi y col la exposi­ción a la insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se asoció a un riesgo incrementado de desarrollo de ade­nomas de colon.¹⁶ En un estudio chino publicado por Lui y col, la obesidad central y la dislipidemia se asociaron a un mayor riesgo de adenomas.¹⁷

Jacobs y col encontraron una asociación directa entre el IMC y el riesgo de adenomas no avanzados, mientras que la relación fue sólo marginal en el caso de adenomas avanzados.¹¹ Es necesario destacar que la mayoría de los estudios señalan que esta asociación es significativa sola­mente en varones, hecho que es concordante con nuestros hallazgos.²⁰ De acuerdo a Terry y col, existiría un riesgo incrementado de adenomas de colon en mujeres obesas pre-menopáusicas, no observándose en mujeres después de la menopausia; esto explicaría, al menos en parte, los hallazgos en relación al riesgo de adenomas metacrónicos en las mujeres obesas.²¹

Nuestro estudio confirma los hallazgos previamente publicados en relación a los adenomas metacrónicos.^{18, 19} De acuerdo a nuestros resultados, la obesidad se asocia en forma significativa con la presencia de adenomas me­tacrónicos, lo que queda establecido por la mayor pre­valencia del desarrollo de adenomas en colon derecho, adenomas avanzados y lesiones planas comparado con pa­cientes no obesos. Creemos que este hallazgo es relevante, ya que las lesiones adenomatosas planas no polipoideas, especialmente localizadas en el colon derecho, son difíci­les de identificar durante la colonoscopía. El hecho que puedan pasar desapercibidas ha sido propuesto como una de las razones por las que la colonoscopía no ha mostrado un efecto protector contundente contra el desarrollo de tu­mores de colon derecho en algunos estudios publicados.²² Estos hallazgos podrían tener implicancias relevantes en el seguimiento post-polipectomía de sujetos obesos. Tal vez estos pacientes deberían seguir un esquema individualiza­do con intervalos entre colonoscopías menores, y a su vez, prestar especial atención a la exploración del colon derecho.

Cabe mencionar algunas limitaciones metodológicas. Por un lado, no incluimos el valor del perímetro abdo­minal en el análisis. Sin embargo, dicha medida no ha demostrado tener una clara ventaja con respecto a la me­dición del IMC.²³ Tampoco analizamos a los sujetos con sobrepeso de forma separada. La razón por no haberlo hecho es que en experiencias previas el sobrepeso no mos­tró un riesgo significativo de presencia de adenomas con respecto a sujetos con peso normal.²⁰ Otra limitación re­levante es que no tenemos los datos concernientes a los hallazgos de la colonoscopía índice (es decir, número y tipo de adenomas encontrados que motivaron la colonos­copía de vigilancia).

En conclusión, la obesidad se asocia a una prevalencia incrementada de adenomas metacrónicos en colonosco­pías de vigilancia post-polipectomía. Además, se observó un mayor número de lesiones adenomatosas de colon de­recho y avanzadas en esta población. Estos hallazgos po­drían fundamentar un intervalo de vigilancia endoscópica menor en este tipo de población.

Conflictos de interés. Ninguno.

 

Referencias

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Correspondencia: Juan Lasa
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Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(3):198-202