Hemobilia secundaria a pseudoaneurisma de la arteria hepática

Cecilia Panno,¹ Silvia C Gutiérrez,¹ Ruth Echeverría,¹ Cecilia Garbe,¹ Marcelo Milocco,¹ Hernán Ianniccillo,² Marcela Valenzuela,³ Ariel Cubilla,³ Fernando Alvarez,⁴ Estela Alvarez5

¹ Servicio de Gastroenterología.
² Servicio de Endoscopía.
³ Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
⁴ Servicio de Cirugía.
⁵ Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”, Buenos Aires, Argentina.

Resumen

La hemobilia es la presencia de sangre en el árbol biliar ca­racterizada por la tríada: ictericia, dolor en hipocondrio de­recho (HD) y hemorragia digestiva alta (HDA). Las causas etiológicas son varias y se destacan en orden de frecuencia: las traumáticas (trauma hepático accidental y/o iatrogénico), las inflamatorias (colecistitis aguda y crónica), las infecciosas (colangitis, abscesos hepáticos, infecciones parasitarias) y las vasculares (aneurismas, vasculitis, malformaciones arteriove­nosas). Para el diagnóstico se dispone de múltiples exámenes complementarios tales como: imágenes (ecografía abdominal, tomografía computada, angio TC, resonancia magnética), endoscopía y la angiografía, no sólo como herramienta diag­nóstica sino también como modalidad terapéutica de elección. Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino, de 52 años de edad, con hemobilia secundaria a un pseudoa­neurisma de la arteria hepática y revisión de la literatura.

Palabras claves. Hemobilia, aneurisma y pseudoaneurisma de la arteria hepática.

Hemobilia secondary to hepatic artery pseudoaneurysm

Summary

Hemobilia is defined as the presence of blood in the bi­liary tree characterized by the triad: jaundice, right hypo­chondrium pain (RH) and upper gastrointestinal bleeding (UGB). Among the etiologies highlighted in order of fre­quency there are: liver trauma (accidental and iatrogenic), inflammatory causes (acute and chronic cholecystitis), in­fections (cholangitis, liver abscesses, parasitic infections) and vascular diseases (aneurysms, vasculitis, arteriovenous malformations). There exist many complementary tests for the diagnosis of hemobilia, such as imaging (abdominal ul­trasound, CT scan, angio CT), videoendoscopy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography and angiography, the latter being considered the diagnostic tool and therapeutic modality of choice. We report the case of a 52-year-old male patient with hemobilia secondary to a pseudoaneurysm of the hepatic artery, along with a review of the existing literature.

Key words. Hemobilia, aneurysm and pseudoaneurysm of the hepatic artery.

Abreviaturas
ECO: ecografía.
TC: tomografía computada.
RMN: resonancia magnética nuclear.
VEDA: videoendoscopía digestiva alta.
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
VBI: vía biliar intrahepática.
VBE: vía biliar extrahepática.
ETE: ecocardiograma transesofágico.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 52 años de edad, eno­lista (160 gr/día) de larga data, internación hace un año por endocarditis infecciosa por estreptococo mittis con desarrollo posterior de complicaciones: glomerulonefri­tis, absceso esplénico e insuficiencia aórtica que requirió reemplazo con válvula mecánica. Medicación habitual: acenocumarol.

Ingresó a la guardia por abdomen agudo y HDA (he­matemesis y melena), la ECO evidenció: imagen focal heterogénea a nivel subhepático de aproximadamente 10 x 4 mm, VBI dilatada, colédoco de 10 mm, vesícula dis­tendida, alitiásica.

Laboratorio de ingreso: hematocrito: 26%; hemoglobi­na: 8,6 mg/dl; plaquetas: 205.000/mm3; actividad 39%; RIN: 2,13 UI (paciente anticoagulado).

Se realizó una laparotomía exploradora de urgencia por abdomen agudo. Hallazgo intraoperatorio: colecisti­tis aguda necrohemorrágica. Se efectúa colecistectomía, lavado y colocación de drenaje al lecho quirúrgico y tubo de Kehr. Anatomía patológica: colecistitis crónica reagu­dizada y litiasis vesicular.

Ingresó en el postoperatorio (pop) inmediato a UTI para manejo hemodinámico sin requerimiento de asisten­cia respiratoria mecánica (ARM). Evolucionó estable, se inició anticoagulación con enoxaparina (antecedente de válvula mecánica aórtica) y fue remitido a sala de clínica médica. Al séptimo día presentó hematemesis con des­compensación hemodinámica, la VEDA informó restos hemáticos con coágulos adheridos en estómago y esca­sa sangre fresca sobre la papila con coágulo adherido. La ECO informó: “imagen anecoica adyacente al hilio hepá­tico de aproximadamente 43 mm”. En el día 14 del pop por nueva hematemesis se realizó CPRE: “sangrado en segunda duodenal, coágulo que protruye desde la papila. Hepatocolédoco de 10 mm con múltiples imágenes ne­gativas en la VBI y en la VBE, se dilata con balón, salida espontánea de sangre y coágulos que se extraen y se coloca drenaje nasobiliar”.

Con el diagnóstico de hemobilia se indicó angiografía selectiva que informó: “tronco celíaco y arteria hepático-gastro-duodenal sin evidencia de lesiones”.

En la ECO abdominal de control se observó: “imagen anecoica de 51 x 45 x 58 mm en lóbulo hepático dere­cho en contacto con la arteria hepática y rama de la vena porta, que muestra flujo anterógrado y retrógrado con doppler color, denominado signo de Yin y Yang (masa anecoica redonda u oval que muestra flujo anterógrado y retrógrado), “imagen compatible con pseudoaneurisma / aneurisma de la arteria hepática.”

El paciente desarrolló fiebre a probable foco endovas­cular por lo que se indicó tratamiento con vancomicina – piperacilina y tazobactam. Los cultivos fueron negativos.

Evolucionó con nueva HDA y descompensación he­modinámica, sin respuesta al tratamiento con expansión y transfusiones. Se indicó nueva laparotomía de urgencia, constatándose sangre proveniente del hígado; se efectuó hepatectomía derecha. Ingresó a UTI con requerimiento de ARM durante 10 días. En el 4to día del pop presentó débito hemático por sonda nasogástrica; la VEDA infor­mó: “úlcera a nivel de cara inferior de bulbo, Forrest III”. En la nueva ecografía se observó “imagen hipoecoica en lóbulo hepático derecho compatible con hematoma sub­diafragmático de 80 x 40 mm y ascitis.”

El paciente presentó shock séptico con hemocultivos positivos para estreptococo epidermidis; se inició trata­miento con vancomicina. El ETE descartó endocarditis. Finalmente, desarrolla shock séptico sin respuesta al trata­miento con drogas vasoactivas y fallece.

El resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica: “lobectomía hepática derecha con colección hemática en organización de 4 x 3,5 cm de diámetro, ro­deada por una pared fibrosa con signos de hemorragia antigua, focos de calcificaciones distrófica y discreto in­filtrado inflamatorio mononuclear. Cuadro morfológico vinculable a pseudoaneurisma; se reconocen ramas de la arteria hepática con aterosclerosis (fibrosis subintimal e hipertrofia de la capa muscular). Parénquima hepático adyacente con necrosis de tipo isquémico fibrosis portal”.

Discusión

La hemobilia es la presencia de sangre en la vía biliar. El término fue acuñado en 1948 por Sandblom en refe­rencia a la presencia de sangre en el árbol biliar debido a una comunicación patológica entre el sistema vascular y la vía biliar. Glisson había realizado la primera descrip­ción en 1654 y en 1781 Quinke describe la tríada clínica caracterizada por: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y hemorragia digestiva alta; estableciéndose por Kirklin en 1955 el uso de la angiografía para su diagnóstico.

En relación a la fisiopatología, los coágulos en la vía biliar pueden seguir tres caminos: la disolución, la expul­sión o la obstrucción; en esta última instancia pueden de­sarrollarse colangitis, colecistitis o formación posterior de litos. El alto flujo sanguíneo en la vía biliar y la presencia de bilis permite el desarrollo de coágulos que se caracte­rizan por tener mayor adhesividad. La bilis en sí misma tiene un efecto lítico, generando erosiones en la mucosa o en la pared vascular. La ectasia biliar y su acción lítica retrasan la formación de fibrina y tejido de granulación, afectando el proceso normal de cicatrización.¹

En relación a las etiologías: en orden de frecuencia se destacan, el trauma hepático accidental o de origen ia­trogénico (cirugías hepatobiliares, procedimientos percu­táneos); las causas inflamatorias e infecciosas (colecistitis aguda y crónicas; colangitis, abscesos hepáticos e infeccio­nes parasitarias por áscaris); las neoplasias hepatobiliares (hemangiomas, cáncer de vesícula, vía biliar y páncreas) y las enfermedades vasculares (aneurismas, vasculitis, mal­formaciones arterio-venosas).^1-5

Existen múltiples exámenes complementarios para su estudio: 1) estudios por imágenes (ECO, TC, angioTC, CRMN) 2) procedimientos endoscópicos como la VEDA (permite descartar otras causas de sangrado) y la CPRE (permite la visualización de sangre proveniente desde la vía biliar), y 3) la angiografía confirma la presunción diagnós­tica y es la modalidad terapéutica de elección.4-11

Los objetivos del tratamiento son: detener el sangrado y restituir el flujo biliar. La angiografía con embolización se­lectiva es de primera elección, segura, con altas tasas de éxito terapéutico y menor mortalidad comparada con los procedi­mientos quirúrgicos, reservándose la cirugía para los casos de embolización fallida y en patologías con resolución quirúrgica, como colecistitis y neoplasias de vía biliar resecables.^{6, 7, 9, 10, 12, 13}

Aneurisma y seudoaneurisma de la arteria hepática

El aneurisma es la dilatación vascular con indemnidad de las tres capas de la pared, mientras que el pseudoaneu­risma es una dilatación vascular con solución de continui­dad de alguna de las capas de la pared.

El anatomista James Wilson reportó el primer caso de un aneurisma de la arteria hepática en 1809 y Kehr rea­lizó la primera reparación quirúrgica exitosa en 1903. El aneurisma de la arteria hepática tiene una prevalencia es­timada del 0,4% del total de los aneurismas arteriales. Es una entidad poco común, diagnosticada entre la quinta y sexta década de la vida, con una relación hombre/mujer de 3:2. El 50% corresponden a pseudoaneurismas.^2-5

En cuanto a la localización, el 70% se ubican en el segmento proximal al hilio hepático, el 20% a nivel intra y extra-hepático y el 3% dentro del parénquima hepático. De los aneurismas extra-hepáticos, el 65% afectan a la ar­teria hepática común, el 28% a la arteria hepática derecha y el 4% la hepática izquierda.⁵

Existen múltiples etiologías del aneurisma de la arte­ria hepática como la fibrodisplasia muscular, la necrosis quística de la media; enfermedades autoinmunes con afectación vascular (panarteritis nodosa, lupus, arteritis de Takayasu), los síndromes de Marfan y Enhlers Danlos, la neurofibromatosis, la aterosclerosis congénita, el défi­cit de α-1 antitripsina y la quimioembolización arterial transcatéter).^{13, 14}

Dentro de las etiologías del pseudoaneurisma se desta­can: pancreatitis, trauma abdominal (cerrado o penetran­te), pseudoaneurisma de la anastomosis post-transplante hepático, procedimientos percutáneos de la vía biliar, disección arterial, hipertensión arterial y enfermedades infecciosas como: endocarditis, pseudoaneurismas micó­ticos, sífilis y tuberculosis.^2-5

El cuadro clínico se caracteriza por: dolor abdominal en el 55%, HDA o hemobilia en el 46% y shock en el 10%, como sucede en los aneurismas extra-hepáticos. La angio­grafía con embolización es la técnica más utilizada para su tratamiento (37%).⁵ En relación a los procedimientos quirúrgicos, se destacan la ligadura simple (36%), la re­sección del aneurisma (27%), bypass y revascularización (15%), rafia aneurismática (4%) y lobectomía (2%).⁵

En el presente caso, la ecografía-doppler abdominal fue el estudio de mayor utilidad para el diagnóstico de pseudoaneurisma de la arteria hepática.² La angiografía realizada intrasangrado no demostró la lesión.

La localización en la región proximal al hilio hepático es la más frecuente (70%) tal como lo refiere la literatura.⁵ Por fracaso de la angiografía, se indicó el tratamiento qui­rúrgico, efectuándose lobectomía derecha. La mortalidad no estuvo relacionada al procedimiento quirúrgico sino a una causa infecciosa.

Finalmente, consideramos como probable causa del pseudoaneurisma en nuestro paciente a la endocarditis infec­ciosa y dentro de las condiciones inflamatorias a la presencia de una colecistitis crónica reagudizada, siendo la hemobilia parte del cuadro clínico que caracteriza a esta entidad.

Referencias

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14. Kondal Kyanaman KB, D’Agostino H, Yusuf TE. Jundice and abdominal pain in a patient with hemobilia secondary to a right hepatic artery subsegmental arteriovenous malformation. Gas­trointestinal Endoscopy 76: 2012.

Correspondencia: Cecilia Panno
Hospital Nacional Alejandro Posadas
Presidente Illia s/n (CP: 1684), El Palomar, Buenos Aires, Argentina.
Correo electrónico: cecipanno@fibertel.com.ar

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45:133-136