Conocimiento sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico en menores de un año en grupo de pediatras mexicanos

Karla Lorena Chávez-Caraza,¹ María Teresa Sánchez-Ávila,² Jaime Javier Cantú-Pompa,^{2, 4} José Juan Góngora-Cortés,³ Oscar Alejandro García-Valencia,³ Carla Samara Tufiño-Sánchez,³ Francisco Manuel Vallarta-Martínez,³ María de los Ángeles Estrella González-Camid¹

¹ Departamento de Pediatría.
² Departamento de Medicina Interna.
³ Tecnológico de Monterrey. Escuela de Medicina.
Monterrey, Nuevo León, México.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(1):32-43
Recibido: 25/11/2017 / Aprobado: 15/11/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 18/03/2019

Resumen

El reflujo gastroesofágico (RGE) es frecuente durante el pri­mer año de vida, con una prevalencia del 85%. Objetivo. Evaluar el conocimiento de los pediatras mexicanos sobre el diagnóstico y tratamiento de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) en los menores de 1 año. Material y métodos. Encuesta, semicuantitativa, transversal. Se ela­boró y validó una encuesta mediante metodología Delphi. Se aplicó mediante Google Forms de manera voluntaria y anónima. Se evaluó con base en las recomendaciones de las Sociedades Norteamericana y Europea para la Gastroentero­logía Pediátrica, Hepatología y Nutrición y de la Secretaría de Salud de México. Se clasificaron acorde al número de respuestas correctas: malo (0-4), regular (5-7) y bueno (8- 10). Se analizó con estadísticas descriptivas e inferenciales utilizando Microsoft Excel 2013 y SPSS Statistics 20. Re­sultados. 139 médicos respondieron la encuesta. La mayo­ría subespecialistas (59,7%). El 93,1% de los encuestados obtuvo un puntaje < 8 respuestas correctas. Las mujeres ob­tuvieron mejores resultados (p = 0,03). Los gastroenterólogos mostraron mejor puntaje comparados con los neumólogos, pero no respecto de los demás grupos. El 47,5% sobreestimó la prevalencia de ERGE, el 12,2% solicitaría una pHmetría ante sospecha de ERGE y el 42,4% iniciaría terapia empí­rica. El 85,1% de los encuestados indicaría algún procinéti­co, principalmente cisaprida (49,6%). Conclusión. En este grupo de pediatras la mayoría no sigue las recomendaciones de diagnóstico y/o tratamiento de la ERGE, pero considera tener un conocimiento amplio. Es imperante fomentar entre los pediatras mexicanos el conocimiento basado en las guías clínicas para el manejo de la ERGE.

Palabras claves. Reflujo gastroesofágico, encuesta, pedia­tría.

Knowledge about gastroesofagic reflux disease in children under one year old in a group of Mexican pediatricians

Summary

Physiologic gastroesophageal reflux had a prevalence of 85% during the first year of life. Objectives. To evaluate knowledge of Mexican pediatricians regarding the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in patients under one year old. Methods. This is a questionnaire, semi­quantitative, and transversal study. A survey with 18 ques­tions was developed and validated using Delphi methodolo­gy. Google Forms platform was used to distribute and apply the survey to general pediatricians and sub-specialists. Par­ticipation was anonymous and voluntary. The evaluation was based on American and European Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and Secretaria de Salud of Mexico. Performance was classified on correct answers: poor (0-4), regular (5-7), and good (8-10). Statis­tical descriptive and inferential analysis was applied using Microsoft Excel 2013 and SPSS Statistics 20. Results. 139 pediatricians were surveyed. 59.7% of the surveyed pedia­tricians have a sub-specialty. 93.1% of the surveyed obtai­ned a score < 8 correct answers. Women got better scores evaluations against men (p = 0.03). Gastroenterologists ob­tained better scores when comparing against pulmonologists but not in respect of other groups. Most (47.5%) of the pe­diatricians overestimated GERD prevalence, a few (12.2%) would consider a pHmetry in the presence of GERD and most of the pediatricians considered initiating empiric thera­py (42.4%). Most (85.1%) of the pediatricians would use a motility agent, most likely cisapride (49.6%). Conclusion. In this sample pediatricians do not follow guidelines recom­mendations of diagnosis and/or treatment of GERD, despite most of them consider having a considerable knowledge of this disease. It is imperative to promote knowledge among Mexican pediatricians based on clinical guidelines for the management of GERD.

Key words. Gastroesophagic reflux disease, survey, pedia­trics.

Abreviaturas

RGE: reflujo gastroesofágico.
ERGE: enfermedadad por reflujo gastroesofágico.
NASPGHAN: Asociación Norteamericana de Gastroentero­logía, Hepatología y Nutrición Pediátrica.
ESPGHAN: Asociación Europea de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica.
IBP: inhibidores de la bomba de protones.
CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.

El reflujo gastroesofágico funcional (RGE) se define como un proceso fisiológico que ocurre secundariamen­te a la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior permitiendo el paso del contenido gástrico hacia el esó­fago con o sin regurgitaciones y vómito.¹ Los episodios de RGE se presentan hasta en un 80% de los individuos sanos, con una duración menor a 5 minutos posterior a la ingesta de alimentos y cursan con pocos o ningún sín­toma.² Hasta el 85% de los infantes tienen un episodio relacionado antes de cumplir los dos meses de vida, y se resuelven en el 95% sin necesidad de intervención antes de cumplir el primer año.^{3, 4}

Por el contrario, la enfermedad por reflujo gastroeso­fágico (ERGE) se presenta cuando el reflujo del conte­nido gástrico causa síntomas y/o complicaciones y tiene una prevalencia del 5-15% en los niños menores de un año.² Estas cifras se encuentran en aumento, por lo que es importante tener un conocimiento adecuado para su ma­nejo y tratamiento.⁵ No obstante, diversos estudios han mostrado que los médicos actualmente cuentan con un escaso conocimiento de esta patología en cuanto al trata­miento y el manejo adecuado recomendado por las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internaciona­les,^{6, 7} lo que lleva a un mal uso de las herramientas diag­nósticas y a la sobreprescripción de terapias empíricas.⁴

En un estudio que evaluó a 100 pediatras italianos so­bre el diagnóstico y tratamiento de la ERGE,⁷ se encontró que uno de los medicamentos más erróneamente prescri­tos son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los cuales fueron recetados por el 82% de los pediatras en situaciones que no ameritaban su uso de acuerdo con las guías propuestas por la Asociación Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) y la Asociación Europea de Gastroentero­logía, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN).²

Objetivo

Evaluar los conocimientos y aptitudes de médicos pe­diatras sobre RGE y ERGE en menores de 1 año de edad mediante la aplicación de un cuestionario electrónico.

Material y métodos

Tipo de estudio
De métodos mixtos (cualitativo y cuantitativo), basa­do en la aplicación de una encuesta para evaluar conoci­mientos.

Aplicación y elaboración del cuestionario
Se elaboró una encuesta para la evaluación de cono­cimientos en relación con la ERGE. Esta se validó me­diante la metodología de Delphi.⁸ Para la construcción del cuestionario se reunieron siete expertos para determi­nar los reactivos a incorporar. Participaron en la elabo­ración del cuestionario: 2 pediatras, 2 gastroenterólogos pediatras, un asesor estadístico y 2 gastroenterólogos de adultos. Este grupo realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura sobre ERGE y de los instrumentos en español e inglés diseñados para evaluar conocimientos sobre este tema.^{2, 6, 7, 10} Se definió consenso como el acuerdo de 6 o más expertos. El grupo utilizó preguntas de algunos cues­tionarios encontrados en la literatura, pero se incorpora­ron elementos y reactivos nuevos, la mayoría en forma de casos clínicos. Del consenso del grupo se obtuvo un cuestionario integrado por 18 reactivos (7 demográficos, 1 epidemiológico, 1 de diagnóstico, 8 de tratamiento y 1 de autoevaluación del conocimiento). Se utilizaron las guías de la NASPGHAN-ESPGHAN² y la Secretaría de Salud de México/Centro Nacional de Excelencia Tecno­lógica en Salud (CENETEC)⁹ para la evaluación de las respuestas. El cuestionario se presenta en el Anexo 1.

En el período de junio a agosto de 2016, se distribuyó la encuesta a pediatras generales y subespecialistas. El for­mato de aplicación de la encuesta fue en línea mediante la plataforma Google Forms. El método de muestreo fue por conveniencia. Al final de la encuesta se incluyó una retroalimentación para cada una de las preguntas.

Consideraciones éticas
El trabajo no involucró riesgos ni intervenciones para los participantes por tratarse de un estudio basado en en­cuestas. La participación fue anónima y voluntaria. Este trabajo cuenta con la aprobación del comité de ética de nuestra institución.

Análisis de datos
Se desarrolló un puntaje de calificación en base a 10 preguntas (1 epidemiológica, 1 de diagnóstico y 8 de tra­tamiento). Las calificaciones se clasificaron de manera ar­bitraria en tres categorías según el número de respuestas correctas: malo (0-4), regular (5-7) y bueno (8-10).

Los años de experiencia se calcularon sobre la base del año de graduación como especialista y la diferencia con el año actual; además de este dato, se agrupó por rangos de decenios para facilitar el análisis.

En relación con la subespecialidad, en tal pregunta, se permitió una respuesta abierta para los encuestados, y posteriormente se recodificó agrupando para permitir el análisis. Para la comparación de grupos por subespecia­lidad se tomaron únicamente en cuenta aquellos con 10 integrantes de tal subespecialidad, si no, se recodificaron dentro de la clasificación de “otras subespecialidades”.

Se compararon los resultados obtenidos de acuerdo al sexo, la edad, la subespecialidad y la experiencia labo­ral. Para las variables cuantitativas se realizó estadística descriptiva como distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. Se utilizó estadís­tica inferencial comparativa con método de análisis de la varianza por rangos para la estimación de parámetros y el contraste de hipótesis. El análisis estadístico descrip­tivo se efectuó utilizando los programas informáticos de Microsoft Excel 2013 y SPSS Statistics 20. La signifi­cancia estadística se consideró cuando el estadístico fue p < 0,05.

Resultados

Se obtuvo un total de 139 encuestas. De los encuesta­dos 85 fueron hombres (61,15%) y 54, mujeres (38,8%). La mediana de edad de los encuestados fue de 45,5 años (rango: 27-73). La mediana de experiencia clínica fue de 16 años (rango: 1-46).

En la Tabla 1 se muestra la clasificación por rangos de los años de experiencia de los encuestados, donde se puede apreciar que la mayoría tiene un rango de 1-9 años de experiencia. La mayor parte de los encuestados cuenta con una subespecialidad (59,7%). En la Tabla 2 se pre­sentan las subespecialidades con mayor participación en la encuesta (las cuales son Neumología, Neonatología y Gastroenterología), su representación y su promedio de puntajes. La Tabla 3 muestra los puntajes de acuerdo con la evaluación arbitraria. Casi la totalidad de los encues­tados (93,5%) cuenta con certificación por el consejo de especialidad o subespecialidad.

Tabla 1. Años de experiencia por rangos del grupo encues­tado.

Tabla 2. Subespecialidades de los médicos encuestados.

Tabla 3. Distribución de la evaluación de los puntajes por grupos.

En el Anexo 2 se presentan los resultados de todos los encuestados por cada una de las preguntas de conoci­mientos y la de autoevaluación. La mayor parte estimó de forma adecuada la prevalencia de ERGE, indicó el estu­dio adecuado para su diagnóstico, sugirió como manejo el cambio a formula hidrolizada en un caso de sugerente alergia a las proteínas de la leche, e indicaría otras posibi­lidades diagnósticas y no inhibidores bomba de protones ante un cuadro de cólico del lactante. Por otro lado, la mayoría trataría a menores de 1 año ante la sospecha de ERGE y ante un caso de RGE gran parte sugeriría cam­bios en el estilo de vida, dieta y de posición. Ante un caso de ERGE en un menor de 1 año, pocos solicitarían una pHmetría (12,2%) y, además, gran parte indicó iniciar tratamiento con terapia empírica (42,4%). Gran parte de los encuestados indicarían algún procinético, siendo la cisaprida el principalmente elegido (49,6%). Con cierta tendencia a la mayoría (51,1%), considerarían el uso de fórmulas espesantes. El 48,9% de los encuestados consi­deró inocuos a los inhibidores de la bomba de protones.

Se obtuvieron los siguientes resultados al realizar el análisis por grupos. En el análisis por sexo se encontró una tendencia (p = 0,08) a que las mujeres presentaran mejor puntaje, con media de 5, contra el de los hombres que fue de 3. Al comparar estos resultados conforme a la clasificación arbitraria de los puntajes, se obtuvo signifi­cancia estadística (p = 0,01), donde las mujeres fueron evaluadas con un puntaje como “regulares” contra los hombres que presentaron “malos”. Al comparar los pun­tajes y las evaluaciones de estos para la edad, los años de experiencia y la certificación por consejo, las diferencias entre los grupos no fueron significativas.

Al comparar los resultados de los pediatras generales con los de los subespecialistas, no hubo diferencia signi­ficativa entre los puntajes. Al comparar la autoevaluación de su conocimiento sobre ERGE sí se encontró diferencia estadística con significancia (p = 0,03), donde los subes­pecialistas tendían a considerar mayor su conocimiento. Al comparar los grupos de subespecialistas, gastroenteró­logos, neumólogos y neonatólogos y otros subespecialistas y los pediatras generales, se encontró diferencia entre los puntajes (p = 0,03); esta diferencia solo fue significativa (p = 0,02) entre los gastroenterólogos y los neumólogos, te­niendo los primeros un mayor puntaje. Al comparar por evaluación de los puntajes, también existió diferencia por subespecialidad (p = 0,02); sin embargo, al comparar los diversos grupos no se confirmó ninguna diferencia entre la evaluación de los puntajes por grupos. Al contrastar las diferencias entre la autoevaluación de conocimientos, se encontró diferencia entre los grupos (p < 0,001). La Figura 1 muestra la comparación de este análisis de la autoevaluación de cada uno de los grupos mediante la representación con porcentajes relativos por grupo.

De forma significativa, los gastroenterólogos tienden a autoevaluarse con mayor conocimiento en relación con los pediatras generales, otros subespecialistas y neonató­logos; sin embargo, la comparación entre los gastroen­terólogos y los neumólogos no mostró diferencia en su autoevaluación del conocimiento sobre ERGE. Así mis­mo, al comparar las diferencias de autoevaluación de los neumólogos contra los otros grupos, solo fueron signifi­cativas respecto de los otros subespecialistas y pediatras generales.

Figura 1. Comparación de autoevaluación de conocimientos en porcentajes relativos para el grupo.

Discusión

El RGE es una condición fisiológica que se presenta con mayor frecuencia durante la infancia y suele resol­verse de manera natural sin tratamiento;² no obstante, es muy importante su diferenciación de la ERGE en la cual existen complicaciones para la salud del niño, su calidad de vida y la de los padres.² No realizar un diagnóstico que diferencie entre RGE y ERGE supone un gasto excesivo en salud, además del impacto del diagnóstico inadecua­do en la calidad de vida de los padres y niños. Con esta justificación se han desarrollado guías para el diagnóstico y manejo adecuado de esta última.² El cumplimiento de estos lineamientos debe ser una prioridad para todos los pediatras en la práctica diaria. No obstante, se ha demos­trado en diversos estudios a nivel mundial que la adhe­rencia a las guías es pobre incluso en médicos entrenados en el tema.⁷

Este trabajo evaluó el conocimiento del diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en un grupo de pediatras mexicanos de acuerdo con las guías actuales de la NASPGHAN-ESPGHAN y de la Secretaría de Salud de México. De los resultados, cabe resaltar la pobre adherencia a las guías de referencia entre los encuestados, ya que el 90 por ciento no sigue las re­comendaciones más recientes. Estos resultados obtenidos son acordes a otros encontrados en grupos de distintas nacionalidades.^{6, 7, 10}

Una de las conductas que van en contra de las reco­mendaciones generales en la que más incurrieron los pe­diatras de este grupo fue en cuanto al diagnóstico. A pesar de que las guías no reconocen el diagnóstico clínico solo como un método confiable. En este grupo el porcenta­je es menor al reportado en pediatras italianos (48%),⁷ pediatras colombianos (67,4%)⁶ y americanos (34%).¹⁰ Por lo que se podría suponer que en nuestro grupo, al menos, existe una mayor conciencia de la utilidad de la pH-metría con impedancia para confirmar el diagnóstico de ERGE.

Al comparar el grupo encuestado con el grupo de pe­diatras colombianos, el primero presenta un mayor uso de IBP como terapia empírica, en comparación con el segundo, donde solo el 25,6% de los pediatras colom­bianos iniciaría la terapia empírica con estos fármacos.⁶ En cambio el grupo de pediatras americanos utilizaría los IBP en 82% como terapia y antagonistas H2 en 19%.¹⁰ Estos resultados, aunque de difícil interpretación ya que nuestra evaluación se enfoca en el manejo de pacientes menores de 1 año y los otros trabajos se enfocan en la población pediátrica general, muestran, aunque de forma indirecta, la necesidad de reconocer los IBP como terapia farmacológica de elección en el manejo de ERGE.

Conclusión

Existe una falta de adherencia importante a las guías actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la RGE y ERGE en este grupo de pediatras mexicanos. En nues­tros hallazgos ni la edad, ni la experiencia laboral ni la certificación por consejo se relacionaron con el puntaje obtenido, aunque sí incidió el sexo, siendo las mujeres quienes presentaban mejores puntajes y evaluación. Por otro lado, la subespecialidad de gastroenterología tiende a un mejor puntaje en comparación con los neumólogos.

La gran mayoría de los encuestados obtuvo un puntaje subóptimo (malo a regular). No obstante, la mayoría de los encuestados considera tener un conocimiento excelen­te o muy bueno.

De forma similar a los resultados en otros grupos de pediatras de otras nacionalidades,^{6, 7, 10} este trabajo de­muestra un pobre apego a las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre ERGE.

Este trabajo no indaga acerca de las razones de estos re­sultados, por lo que no se pueden hacer recomendaciones específicas para la mejora de estas prácticas. Sugerimos es­tudios que confirmen nuestros hallazgos en otros grupos y exploren las razones de no apego a las recomendaciones de práctica más recientes. Así como reconocemos como limitación del trabajo el tamaño de la muestra y el sesgo de selección que esta pudiera tener.

La implementación de programas de educación mé­dica continua sobre RGE y ERGE puede ser considerada una alternativa para mejorar el apego a las guías con el enfoque de mejorar el impacto de las recomendaciones basadas en la evidencia médica científica.

Contribuciones de los autores.

María Teresa Sánchez-Ávila: idea del proyecto, revisión del manuscrito en formatos preliminares y finales.

Karla Lorena Chávez-Caraza: idea del proyecto, revisión del manuscrito en sus formas preliminares y finales.

Jaime Javier Cantú-Pompa: elaboración de cuestionario, escritura del manuscrito final y análisis estadísticos.

José Juan Góngora-Cortés: elaboración del cuestionario y análisis estadísticos.

Oscar Alejandro García-Valencia: escritura del manus­crito en formas preliminares.

Carla Samara Tufiño-Sánchez: diseño y aplicación de cuestionario.

Francisco Manuel Vallarta-Martínez: diseño y aplica­ción de cuestionario.

María de los Ángeles Estrella González-Camid: idea del proyecto, diseño y aplicación de cuestionario.

Exención de responsabilidad. Este trabajo es responsa­bilidad de los autores involucrados, así como la información proporcionada y en ningún momento representa los puntos de vista de la entidad donde trabajan o estudian los autores.

Financiamiento. Este trabajo no contó con apoyo eco­nómico de ningún tipo para su realización.

Conflictos de interés. Ninguno de los autores declara conflicto de interés.

Agradecimientos. Agradecemos a los médicos que parti­ciparon contestando esta encuesta.

Nota. Este trabajo se presentó como presentación oral en la Semana Nacional de la Gastroenterología 2016 de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Una forma pre­liminar del resumen se ha publicado en las memorias de ese congreso. Este trabajo es el producto de un curso de introduc­ción a los procesos de investigación.

Anexo 1  Anexo 2

Referencias

1. Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, Oresteins S, Rudolph C, Vakil N, Vandenplas Y. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroe­sophageal reflux disease in the paediatric population. Am J Gas­troenterol 2009; 104:1278-1295.
2. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Soundheimer J, Staiano A, Thomson M, Veereman- Wauters G, Wenzl TG. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North Ame­rican Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pe­diatric Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498-547.
3. Czinn SJ, Blanchard S. Gastroesophageal reflux disease in neona­tes and infants: when and how to treat. Paediatr Drugs 2013; 15: 19-27.
4. Hassall E. Over-prescription of acid-suppressing medications in infants: how it came about, why it’s wrong, and what to do about it. J Pediatric 2012; 160: 193-198.
5. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014; 63: 871-880.
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8. Humphrey-Murto S, Varpio L, Gonsalves C, Wood TJ. Using consensus groups methods such as Delphi and Nominal Group in medical education research. Medical Teacher 2016: 1-6.
9. Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico y de la en­fermedad por reflujo gastroesofágico en pediatría en el primer y segundo nivel de atención. Mexico: Secretaría de Salud; 2014.
10. Díaz DM, Winter HS, Colletti RB, Ferry GD, Rudolph CD, Czinn SJ, Cochran W, Gold BD, NASPGHAN/CDHFN Scien­tific advisory board. Knowledge, attitudes and practice styles of North American pediatricians regarding gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 56-64.

Correspondencia: Jaime Javier Cantú-Pompa
Escuela Nacional de Medicina, Tecnológico de Monterrey. Batallón de San Patricio 112 (C.P. 66278). Col. Real de San Agustín, San Pedro Garza García, Nuevo León, México
Correo electrónico: jjcantup@gmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(1): 32-43