Sobrepeso y obesidad: revisión y puesta al día de la Sociedad Latinoamericana De Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP)

Fernando Sarmiento Quintero,¹ Adolfo J Ariza,² Fabiola Barboza García,³ Nelly Canal de Molano,⁴ Mayra Castro Benavides,⁵ Sylvia Cruchet Muñoz,⁶ Laura Delgado Carbajal,⁷ María Rita Dewaele Olivera,⁸ Adriana Fernández,⁹ Solange Heller,¹⁰ Liliana Ladino Meléndez,¹¹ Sonia Miriam Martínez,¹² Rosa Mayor Oxilia,¹³ Milton Mejía Castro,¹⁴ Carlos Montero Brens,¹⁵ Marta Cristina Sanabria,¹⁶ María Consuelo Tarazona Cote,¹⁷ José Fernando Vera Chamorro¹⁸

¹ Universidad Nacional de Colombia – Fundación HOMI. Bogotá, Colombia.
² Feinberg School of Medicine, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago. Chicago, Estados Unidos.
³ Centro Médico Docente Paraíso. Maracaibo, Venezuela.
⁴ Hospital Chiquinquirá. Maracaibo, Venezuela.
⁵ Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.
⁶ Universidad de Chile. Santiago, Chile.
⁷ Centro Hospitalario Pereira Rossell – Endoscopía Digestiva. Montevideo, Uruguay.
⁸ Hospital Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay.
⁹ Universidad de la Plata – Hospital de Niños de la Plata. La Plata, Argentina.
¹⁰ Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. México D.F., México.
¹¹ Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo IINGM. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
¹² Hospital Pediátrico Doctor Lorenzo A Castelán. Resistencia, Argentina.
¹³ Hospital Central de IPS – Universidad Católica de Asunción. Asunción, Paraguay.
¹⁴ Hospital infantil de Nicaragua. Managua, Nicaragua.
¹⁵ Universidad UNPHU. Santo Domingo, República Dominicana.
¹⁶ Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción. Asunsicón, Paraguay.
¹⁷ Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia.
¹⁸ Universidad de Los Andes – Fundación Santafé. Bogotá, Colombia.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46: 131-159
Recibido: 21/10/2015 / Aprobado: 04/05/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 04/07/2016

Resumen

Amplia y universalmente documentada, por sus complicacio­nes la obesidad es una epidemia con fuertes repercusiones en salud y en costos. En 2006-2007 la OMS propuso nuevas herramientas de valoración que no se utilizan globalmen­te ya que no existe para el hemisferio un manejo unificado del problema. Objetivos. Actualizar la epidemiología de la obesidad, estimular el uso de los estándares de la OMS, revi­sar los nuevos conceptos fisiopatológicos: tejido adiposo como órgano endocrino y microbiota intestinal, y dar pautas de manejo integradas en la consulta y en el seguimiento. Mé­todos. La SLAGHNP/LAPSGHAN, con la responsabilidad de un editor/coordinador, quien escogió el contenido y junto con los autores la bibliografía con la mejor evidencia, convo­có a los asociados a preparar por separado cada tema, para luego proceder a editar y unificar los contenidos propuestos. Resultados. El documento establece: 1) aunque la obesidad extrema se ha incrementado en los países del hemisferio norte, la obesidad y el sobrepeso se han estabilizado, mientras que en los países de medianos y bajos ingresos se describe un incre­mento preocupante; 2) las novedades del tejido graso como ór­gano endocrino y autorregulador de la adiposidad; 3) el papel de la microbiota; y 4) pautas de manejo durante la consulta y el seguimiento del niño obeso. Conclusiones. No hay una implementación masiva de los estándares y referencias de la OMS. Aún no hay acuerdo para utilizar los puntajes z, como tampoco hay estandarización para el caso de los menores de 2 años por su cambiante composición corporal. La herramienta de medición más aceptada es el IMC. Este documento deja recomendaciones prácticas para enfocar la consulta y el segui­miento del niño con sobrepeso y obesidad.

Palabras claves. Obesidad, sobrepeso, niños, adolescentes, América.

Overweight and obesity: review and update

Summary

Obesity is an epidemic with important health repercussions in addition to high treatment-related costs. Between 2006 and 2007 the WHO developed new assessment tools, which aren’t being globally used. In fact, there is no unified prob­lem management across the hemisphere. Objectives. To up­date obesity epidemiology, to promote application of WHO’s standards, to review new findings on physiopathology (i.e., fatty tissue as endocrine organ, intestinal microbiota), to update epidemiological information, and to provide man­agement guidelines that can be integrated in clinical care. Methods. LAPSGHAN called up its members to collabo­rate in preparing this review article under the direction of an editor/coordinator, who selected the contents and litera­ture with the best evidencetogether with the members. Each member prepared a separate document for each content. The chosen contents were later collated, unified, and edited. Re­sults. This documents highlights the following: 1) Although extreme obesity is increasing in the US, overweight and obe­sity prevalence has stabilized, while in other countries it is alarmingly increasing; 2) New information regarding role of fatty tissue as endocrine organ and self-regulator of obesity; 3) The promising role of microbiota; and 4) Guidelines for children handling during consultation and follow-up. Con­clusions. There is no widespread implementation of stan­dards and guidelines from the World Health Organization (WHO). There is no agreement as to whether z-scores or per­centiles should be used, especially regarding children under 2 due to their changing body complexion. The most accepted tool to assess overweight, obesity and severe obesity is the Body Mass Index (BMI). This document provides recommenda­tions on how to approach clinical care with affected children.

Key words. Overweight, obesity, children, adolescents, Ámerica.

Este trabajo describe una revisión y actualización del sobrepeso y la obesidad en edad pediátrica. Incluye los cambios de su comportamiento epidemiológico, la fisio­patología con los novedosos conceptos del tejido adiposo y la importancia de la microbiota intestinal. Igualmente destaca la definición de la obesidad de acuerdo a los crite­rios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que contribuye al esfuerzo que dicha organización ha reali­zado para tener parámetros semejantes de valoración del estado nutricional a nivel mundial en especial en nuestros países de Latinoamérica, para finalizar con la presenta­ción de las estrategias para un manejo práctico y eficiente del niño con sobrepeso y la obesidad durante la consulta y el seguimiento.

Para consolidar este proyecto la Junta Directiva de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepa­tología y Nutrición Pediátrica SLAGHNP/LAPSGHAN, convocó a sus socios a conformar el grupo de trabajo en sobrepeso y obesidad, el cual se estableció con 17 socios, quienes voluntariamente aceptaron el llamado. Se pro­puso y discutió el contenido y se repartieron los temas escogidos entre los 17 participantes de 11 nacionalidades incluyendo a EE.UU.

Objetivos

Son cuatro los objetivos que esta revisión se propo­ne: a) referir los cambios epidemiológicos que ha tenido la obesidad en los últimos años y su contraste entre los países de bajos ingresos y los países desarrollados; b) esti­mular la implementación de los estándares de valoración nutricional diseñados por la OMS para la unificación de la definición y su diagnóstico; c) describir el papel nove­doso del tejido adiposo como órgano endocrino y el de la microbiota intestinal, que aclaran y hacen más compren­sible el entendimiento de la aparición y el desarrollo de la obesidad; y por último, d) establecer conceptos unifica­dos para su manejo integral en Latinoamérica.

Metodología

Para consultar la bibliografía con la mejor evidencia posible se realizó una búsqueda exhaustiva en Medline, Pubmed, Cochrane, Lilacs, Scielo y Bireme. Las palabras mesh utilizadas para la estrategia de búsqueda fueron: overweight, obesity, children, adolescents, metabolic syndro­me, y obesidad, niños, síndrome metabólico, sobrepeso, estado nutricional, América. Un coordinador/editor exa­minó la bibliografía por tema, determinando su calidad y vigencia, y se escogió entre guías de práctica clínica, estudios experimentales, meta-análisis, cohortes y casos y controles, que fueron enviadas a los 17 participantes, quienes por su parte también realizaron búsquedas bajo los mismos criterios e iniciaron la redacción de los te­mas asignados. En adelante cada tema fue revisado por el coordinador/editor para luego proceder a unificar los contenidos propuestos; la selección inicial de 356 referen­cias bibliográficas fue examinada nuevamente, quedando un total final de 242. Al final, el texto completo en borra­dor se envió a dos revisores en México y EE.UU., quie­nes examinaron el manuscrito cuidadosamente y con sus sugerencias y correcciones, se obtuvo el texto definitivo.

Se analizaron las referencia de crecimiento publicadas por la OMS (OMS/MGRS, Estudio Multicentro de las Referencias de Crecimiento), que establece el puntaje z con desviación estándar (DE) para menores de cinco años y los estándares para niños de 5 a 19 años, y que se ba­saron en los parámetros de la OMS/National Center for Health Statistics (NCHS), Centro Nacional de Estadís­ticas Sanitarias de 1978 y los percentiles del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) del 2000. Para la construcción de estas curvas los autores hicieron un ajuste de los datos de la muestra transversal de los pa­trones de crecimiento para menores de 5 años con los estándares de crecimiento para preescolares de la OMS y con los puntos de corte del IMC para adultos tomados de las referencias de crecimiento de 1 a 24 años de los datos de la NCHS/WHO de 1997. Esta fusión hizo posible una transición más cercana entre los dos estándares.¹

Magnitud del sobrepeso y la obesidad

En el mundo
La obesidad se ha convertido en un problema gene­ralizado de la salud pública. En el año 2014 era el do­ble comparado con el promedio de los años ochenta; 1,9 billones de adultos tenían sobrepeso y 600.000 estaban obesos. En el año 2013, la OMS estimó en 42 millones los menores de 5 años con obesidad y sobrepeso pasando de ser un problema de países de altos ingresos a hacerse generalizado, al punto que su incremento en países de ba­jos ingresos es un 30% mayor y ocasiona mayor mortali­dad que la desnutrición.²

En EE.UU., la prevalencia de sobrepeso y obesidad en menores de 19 años es del 32%, en el Reino Unido es del 22,2% entre 4 a 5 años y del 33,3% de 10 a 11 años.^{3, 4} La prevalencia en los EE.UU. por grupos de edad se ha man­tenido constante desde el año 2003 como se demuestra con los resultados del trabajo de Odgen y col (Figura 1),⁵ se incrementa con la edad (Figura 2) y en forma paralela su incidencia disminuye como se demuestra en el estudio de Cunningham en el cual se tomaron 6807 niños de una cohorte de 21.260 (Figura 3), que no eran obesos al co­mienzo del estudio.⁶

Paradójicamente en EE.UU., a pesar de haberse dete­nido el incremento del sobrepeso/obesidad, la obesidad grave o extrema, mayor a + 3 DE, o IMC ≥ 35 kg/m2 o percentil 99 del CDC 1999-2004, sufre un aumento dramático del 0,8% en 1976 al 3,8% en el período 1999- 2004, y llega al 6,9% en el período 2006-2010, con ma­yores porcentajes en niños hispanos y afroamericanos.^{7, 8}

En Latinoamérica
Aunque los datos son escasos y limitados, las estadís­ticas reflejan un aumento progresivo y preocupante del sobrepeso/obesidad. En Argentina en el 2010 (10 a 11 años de edad) se tiene un 27,9% (incluida la obesidad); Brasil pasó del 4,1% en 1974 (6 a 18 años de edad) al 22,1% en el 2005 (7 a 10 años de edad) también sumados sobrepeso y obesidad; Costa Rica en el 2003 (7 a 12 años de edad) tenían sobrepeso el 34,5% y obesidad el 26,2%; México pasó del 17,9% de sobrepeso y 9% de obesidad en el 2006 (5 a 11 años de edad) al 20,2% y 14,6% en 2012 respectivamente, y del 21,3% de sobrepeso y del 11,9% de obesidad (12 a 19 años de edad) al 21,6% y 13,3% respectivamente en el mismo período.^{9, 10}

En Colombia en el ENSIN 2010, con IMC como pa­rámetro, en menores de 5 años el 1% se encuentra en obesidad severa, el 5,2% en obesidad y el 20,2% en so­brepeso. En el grupo de 5 a 17 años, el 4,1% son obesos, el 13,4% están en sobrepeso y el 17,5% en riesgo.¹¹ En la República Domincana para 1988 y 1990 la prevalencia de sobrepeso fue entre 5 y 13%,¹² y en 2013 fue 7% de niños menores de 5 años.¹³

Estándares con los lineamientos de la OMS

Interpretación de los estándares
Basándose en la referencia de crecimiento OMS/ NCHS de 1978, la OMS ha señalado que la desviación estándar (DE) de la z de esos indicadores es relativamen­te constante entre las poblaciones, con independencia de su estado nutricional, con el criterio de que los niños de cualquier origen étnico tienen el mismo potencial de cre­cimiento. Las DE de los valores z pueden utilizarse, por lo tanto, como indicadores de la calidad de los datos an­tropométricos.

Definiciones
En 2006 la OMS publicó sus nuevos patrones de cre­cimiento, que siempre deben complementarse con indi­cadores clínicos y bioquímicos. Para elaborar las nuevas tablas para menores de 5 años, la OMS promovió un proyecto multinacional (Estudio Multicéntrico de las Referencias del Crecimiento o MGRS, por sus siglas en inglés).^14-17 Al definir obesidad como la condición en la cual el exceso de tejido adiposo afecta de manera adversa la salud y el bienestar,¹⁸ determinó que se debe estimar el porcentaje de grasa corporal.¹⁹ Como medir el exceso de grasa no es fácil, se propuso la antropometría con los indicadores peso y talla como alternativa no invasiva, de aplicación universal y de bajo costo, con los cuales se cal­cula peso para la edad z-score (WAZ), longitud/talla para la edad z-score (HAZ), peso para la longitud/talla z-score (WHZ) y la masa corporal (índice de masa corporal) para la edad z-scores (BMIZ), por sus siglas en inglés.²⁰

El índice de masa corporal (IMC) se debe utilizar en mayores de 2 años de edad para establecer el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. Este parámetro es de poca uti­lidad para menores de 2 años y en niños cuya estatura se encuentre más de 2 DE de la media poblacional.

Aplicación e implementación de los estándares de la OMS
La utilización de las referencias locales es una de la ra­zones de por qué no se han universalizado los parámetros de la OMS 2006-2007; en América Latina solo cuatro países no las han acogido y utilizan sus propias referen­cias: Cuba, Argentina, Brasil y Venezuela, a pesar de que muchos expertos afirman que el crecimiento de todas las poblaciones sanas, al menos hasta los 7 años, es similar y por lo tanto, se puede utilizar una referencia universal.

Para el 2011, de los 219 contactados por la OMS, solo 125 países las habían implementado y aplicado; 25 lo estaban considerando y 30 no lo habían hecho. La Figura 4 muestra el estado de adopción por región geográfica.¹⁵

Figura 4. Aplicación mundial de los patrones de crecimiento infantil de la OMS. Abril de 2011. Tomado de de Onis M, Public Health Nutrition 2011: 15: 1603–1610.¹⁵

Regulación endocrina del tejido adiposo

Secreción endocrina y estado inflamatorio crónico del tejido adiposo y sus efectos
El tejido adiposo blanco es comparable desde el punto de vista funcional con un órgano endocrino activo, con secreción de adipoquinas como leptina y adiponectina y factores pro-inflamatorios como el factor de necrosis tu­moral (TNF) e interleuquinas IL-1 e IL-6, implicados en la enfermedad cardiovascular y en la resistencia a la insuli­na;^{21, 22} es por lo cual que el contenido de masa grasa y de masa libre de grasa, si están armónicamente distribuidas, propiciarán un trabajo metabólico equilibrado;^{23, 24} su control depende del balance entre la lipolisis y lipogénesis: la lipolisis libera triglicéridos por acción de catecolami­nas; éstos son fuente de energía, pero en exceso o ausencia de oxidación se presenta la obesidad y como consecuencia el riesgo cardiovascular. Su balance depende de la acetil coenzima A-carboxilasa (AcoA-C) que almacena, y por la hormona sensible a la lipasa (HSL) y la lipasa adiposa de triglicéridos (LATG) que movilizan. De éstas, la HSL es la que más estimula la lipolisis, por lo que su disminución es un defecto primario manifiesto en la obesidad.^25-28 Por otro lado, la lipogénesis está regulada por la hipertrofia adipocitaria y por el incremento del número de células o hiperplasia, mediante la adipogénesis y la apoptosis.^{29, 30} Las células precursoras adipocitarias son susceptibles de diferenciarse, y a mayor capacidad de crear más adipo­citos, se incrementa también la capacidad de almacenar más grasa. El tejido adiposo se configura entonces, como un órgano clave en la regulación y control del metabolis­mo, y de su funcionalidad depende la morbilidad.

Implicaciones de la ubicación corporal de la grasa
Los depósitos subcutáneo y visceral han mostrado com­portamientos metabólicos diferentes desde el punto de vista funcional, como miniórganos con funciones endocrinas pa­ralelas. El depósito visceral en hombres es mayor que en mu­jeres, la diferenciación celular y la lipolisis parece ocurrir con mayor respuesta en el adipocito subcutáneo, es decir, hay mayor funcionalidad en la grasa subcutánea; significa esto que el comportamiento metabólico en las dos localizaciones tiene variaciones que dependen del género y de la composi­ción corporal,³¹ y la insulina tiene un comportamiento dife­rente sobre la grasa subcutánea, cuando las mujeres tienen obesidad visceral.³² La obesidad visceral o la acumulación de grasa con distribución androide se relaciona directamente con el riesgo cardiovascular y metabólico.³³

De acuerdo con lo anterior se han descrito en la lite­ratura dos subtipos de obesidad: los obesos con alta masa grasa subcutánea y baja visceral, denominados metabó­licamente “sanos” (MHO por sus siglas en inglés), con alta sensibilidad a la insulina, alto nivel de HDL y bajos triglicéridos, pero que no se refleja en la mortalidad y el riesgo de morir.³⁴ El segundo grupo se refiere a los deno­minados metabólicamente obesos pero con peso normal (MONW, siglas en inglés), los cuales se caracterizan por tener alta grasa visceral, IMC normal, alta masa grasa to­tal y baja masa muscular, con baja sensibilidad a la in­sulina, alta infiltración grasa en el hígado y triglicéridos altos, que tienen mayor riesgo para diabetes, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, por su alta masa grasa visceral e intrahepática,23 en los que se ha encontra­do aumento de citoquinas proinflamatorias, igual que en el obeso alterado metabólicamente; adicionalmente cursa con disminución de la masa muscular (sarcopenia) mos­trando además las consecuencias sobre el metabolismo derivadas de la deficiencia de fibras musculares.³⁵

Sarcopenia y Obesidad
La sarcopenia se define como la reducción de masa muscular apendicular (miembros inferiores) y disminu­ción de la velocidad de desplazamiento, con incremento de la mortalidad y como un indicador del proceso de senectud.^{36, 37}

La sarcopenia como resultado de la baja actividad mus­cular tiene también efectos en el proceso de la obesidad en los niños. El metabolismo que se realiza en el músculo y que interactúa de forma sincrónica con el metabolismo del adipocito, requiere una gran cantidad de energía que garantice la síntesis protéica para una adecuada masa mus­cular; por lo tanto, al mejorar la masa muscular, se puede prevenir la obesidad.^{38, 39} El músculo también mantiene el 80% de la captación de la glucosa, lo cual lo convierte en el órgano que sostiene la insulinosensibilidad,⁴⁰ y además en el músculo se secretan miokinas que mejoran la sensibili­dad a la insulina estimulando el consumo de energía den­tro del adipocito.^{41, 42} En resumen, lo anterior explica los beneficios de la actividad física que a su vez mejora la masa magra, como factor protector.⁴³ Con estos fundamentos se ha definido otra clasificación de la obesidad denomina­da obesidad sarcopénica en la que se combina la pérdida anormal de masa muscular en sujetos jóvenes sedentarios acompañada de la expansión de tejido adiposo.^{44, 45} La pér­dida de masa muscular es más notable en los grupos de músculos de los miembros inferiores, que se reduce hasta en un 40% y es normalmente compensada por la ganan­cia de masa grasa. En cuanto al tipo de fibra muscular, la sarcopenia en obesos se caracteriza por atrofia y necrosis de fibras del tipo II.⁴⁶

Masa muscular y masa grasa en la vida intrauterina y en el período de lactante
El mayor determinante de la adecuada y saludable masa muscular esquelética es el ambiente intrauterino; al mo­mento de nacer se han completado en número las fibras musculares, por lo que cualquier alteración intrauterina por restricción primaria o secundaria de nutrientes por insuficiencia placentaria o la prematurez, restringen el de­sarrollo y cantidad de fibras musculares, que persiste aún después del reatrapaje compensatorio del crecimiento en la vida postnatal, y la hipertrofia muscular dada por el ejer­cicio solo la compensa en forma parcial. Estos conceptos explican la asociación del bajo peso al nacer y la prematu­rez, y la consecuente disminución de masa muscular, con la insulinorresistencia, síndrome metabólico, diabetes mellitis y riesgo cardiovascular en la vida posterior.⁴⁷

La microbiota intestinal como factor protector

La obesidad y algunos trastornos metabólicos in­ducidos por la dieta, están asociados con un estado de inflamación crónica y aumento de la susceptibilidad a procesos infecciosos secundarios a la disfunción del sis­tema inmune.⁴⁸ La microbiota intestinal (MI) regula la inmunidad innata y adaptativa, e influye en las respuestas locales y sistémicas, por lo tanto, también podría influir en la inflamación crónica asociada a la obesidad, al meta­bolismo de los hidratos de carbono, al gasto metabólico y a la resistencia insulínica subsecuente.^{49, 50} Además, hi­potéticamente podría intervenir el número de macrófagos en el tejido adiposo, los cuales llevan a la producción de moléculas proinflamatorias adipoquinas y citoquinas.^{51, 52}

Los cambios de la MI y con ella del genoma (micro­bioma) han sido considerados como un posible factor des­encadenante de cambios metabólicos y se ha considerado como agente terapéutico en los últimos años.⁵³ También la actividad física sobre la pérdida de peso corporal parece in­fluir sobre la composición de la microbiota del individuo, sin que se haya establecido con claridad si es causa o efec­to.^{54, 55} La composición de la MI también tiene variaciones respecto al peso: los niños con sobrepeso a temprana edad presentan aumento de staphylococcus aureus, en contraste con los que mantienen un peso adecuado y cuyo aumento está en función de Bifidobacterium.⁵⁶ Con estos argumen­tos, la obesidad podría intervenirse cambiando la composi­ción de la MI mediante su transplante de sujetos delgados a sujetos obesos, que parece efectivo solo en animales, al con­trario de lo que ocurre en humanos en quienes lo único que se ha demostrado es una asociación de la disminución de peso con una alimentación adecuada, y como consecuencia el cambio en las características de la microbiota.^{57, 58}

También se ha visto que se produce una mayor pérdida de energía en heces de individuos delgados, quienes a su vez tienen una mayor proporción de firmicutes, comparados con aquellos que tienen bacteroides.^{59, 60} Igualmente la MI pue­de interactuar con los nutrientes para controlar la obesidad: cuando en ratones delgados, que tienen una menor propor­ción de bacteroidetes y firmicutes, (familias de bacterias in­testinales relacionadas con la homeostasis del metabolismos energético), se les suministra una alimentación alta en grasas, no aumenta su peso y la excreción de energía proveniente de los carbohidratos es mayor Como se ve el mecanismo que re­gula estas interacciones aún no se comprende con claridad.⁶¹

El sistema de receptores de endocannabinoide (RECB) que interelaciona el cerebro, la microbiota intestinal y el tejido adiposo, produce hiperfagia y la MI modula su tono, disminuyendo la enfermedad metabólica.^{62, 63}

Factores de riesgo

Factores ambientales y genéticos
El creciente número de mujeres con sobrepeso y obesidad al iniciar la gestación parece tener una fuerte expresión en la actual epidemia de obesidad infantil,⁶⁴ que lleva a tener hijos con mayor peso y masa grasa su­perior a la del promedio, pero también con riesgo de te­ner prematuros o recién nacidos pequeños para la edad gestacional.⁶⁵ Ambas situaciones se asocian con sobrepe­so y obesidad en niños y adolescentes, en las que tiene influencia también la genética.⁶⁶ Además de la composi­ción corporal materna,⁶⁷ los factores ambientales ejercen influencia: alimentación con fórmulas lácteas,⁶⁸ relación entre la ingesta de hidratos de carbono de la gestante con los cambios epigenéticos y la adiposidad infantil.⁶⁹ Además, factores ambientales maternos y no maternos modulan la expresión fenotípica del genotipo del niño.⁷⁰ Al momento se han identificado más de 32 polimor­fismos comunes de nucleótido único (SNPs) asociados con el IMC en adultos y niños,⁷¹ y nuevos loci asociados con el IMC, y hasta 42 genes probablemente asociados con la obesidad.⁶⁴

Factores epigenéticos: programación fetal y alimenta­ción temprana
En obesidad, la genética es determinante, pero los fac­tores ambientales son los responsables de su incremento en las últimas décadas. Así como la nutrición materna antes y durante la gestación, modulan la expresión ge­nética de la placenta y el ambiente uterino, las prácticas de alimentación en los primeros meses de vida del niño determinan el riesgo de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular en etapas posteriores.^{72, 73} Incrementos anormales de ganancia de peso de la madre y consumo inadecuado de hidratos de carbono durante la gestación, la composición corporal materna y la ganancia de peso durante los primeros dos años de vida del niño, son entre otros, los factores asociados a la programación temprana de la obesidad infantil.

Se ha demostrado que la placenta está activamente in­volucrada en el transporte de nutrientes al feto como uno de los factores predisponentes, ejerciendo efectos directos e indirectos en la función cardiovascular y endocrina, que a largo plazo puede predisponer a enfermedad metabólica y cardiovascular en el adulto.^74-76 Igualmente en la progra­mación de la composición corporal una rápida ganancia de peso en los primeros 2 años es predictor de obesidad en edades posteriores.⁷⁷

Incremento anormal de peso en el lactante
El aumento rápido de peso durante la lactancia es uno de los mayores factores de riesgo para la obesidad en la ni­ñez.^78-80 Los niños que estaban obesos entre los 9 y los 24 meses, tuvieron tres veces más probabilidades de mante­ner este sobrepeso a los 4 años.⁸¹ Los niños con sobrepeso a los 5 años, tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar obesidad antes de los 14 años.6 En otra evalua­ción longitudinal los niños que tenían obesidad y obesi­dad severa a los 5 años, tuvieron una tasa de aumento de peso e IMC significativamente mayor entre los 2-6 meses de edad.⁸² En un estudio retrospectivo se demostró que el período crítico para prevenir la obesidad infantil es du­rante los primeros 2 años de vida, y en la mayoría de los casos, durante los primeros 3 meses de edad.⁸³

Diagnóstico

La antropometría en la evaluación del sobrepeso y la obesidad
La obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento de la grasa corporal.¹⁸ Ésta aumenta progresiva­mente después del nacimiento en alrededor de 13 a 25% a los 6 meses de edad. Luego decrece progresivamente para llegar al rededor de 18 a 20% a los 2 años de edad.⁸⁴

En pediatría, se dispone de medidas indirectas para evaluar la obesidad:

• Peso/Longitud-Talla: valora el peso de un niño con respecto al que debería tener para su talla o longitud, de manera independiente de la edad. Se correlaciona con el porcentaje de la grasa corporal y se utiliza en niños menores de cinco años de edad. Algunos autores recomiendan el uso de este indicador antropométrico para niños menores de dos años de edad y en pacientes con talla baja grave.⁸⁵
• IMC: es el índice más aceptado actualmente para evaluar la obesidad infantil a partir de los 2 años de edad y del adolescente. El IMC o índice de Quetelet es una expresión del peso referido a la talla y se calcula dividiendo el peso corporal expresado en kilogramos por la talla elevada al cuadrado expresada en metros. En niños y adolescentes guarda muy buena relación con la grasa corporal medida por pliegues cutáneos. También se asocia a los marcadores de complicacio­nes secundarias de obesidad, incluidas la hipertensión arterial, dislipidemia, hiperinsulimemia y mortalidad a largo plazo.
  La detección de una variación superior a dos puntos en el IMC en un año debe considerarse un signo de alarma para sobrepeso.
  El rebote adipositario corresponde al segundo incremento en la curva del IMC que ocurre normalmente entre los 5 y los 7 años de edad. Un rebote adipositario temprano (3,2 años) se asocia con un incremento en el riesgo de obesidad reflejando un crecimiento acelerado. La edad del rebote adipositario es un predictor de masa grasa en la adultez.⁸⁶
• Pliegues cutáneos: es una herramienta de medición de la masa grasa de un individuo. El estudio multicéntrico de la OMS publicó valores normales de pliegues tri­cipitales y sub-escapulares para niños y niñas entre 3 meses y 5 años de edad. Para niños entre 0 y 19 años de edad, se disponen también de las tablas de percentiles de pliegues tricipital y sub-escapular de Tanner (1975).
• Circunferencia de la cadera (CC): es un método sen­cillo, económico y reproducible que se utiliza para valorar la distribución del tejido adiposo abdominal subcutáneo (TAAS) y del tejido adiposo abdominal visceral (TAAV).⁸⁷ El de mayor valor para evaluar el riesgo de síndrome metabólico y cardiovascular es el visceral, que correlaciona relativamente bien con la re­sonancia magnética (patrón de oro).^{88, 89}
  Se han descrito varios sitios para tomar la medida; unos autores describen ocho, pero los sitios más utilizados son cuatro: el borde inferior de la última costilla, el sitio más delgado de la cintura, el punto medio entre el borde inferior de la costilla y la cresta ilíaca, y el borde superior de la cresta ilíaca.^{90, 91} A pesar de esta variabilidad y la demostración en niños de que el sitio no afecta la corre­lación para los factores de riesgo, incluyendo a nivel del ombligo, se ha recomendado, de acuerdo con la NHA­NES, la cresta ilíaca como el sitio de mayor confiabilidad, y con este punto de medición se establecieron unos pun­tos de corte para niños que pueden tomarse como con­fiables y estandarizados.^92-94 El consolidado de los puntos de corte en percentiles en niños de 2 a 18 años de los tres grupos étnicos se detalla en la Tabla 1.
  En la Tabla 2 se observan los criterios diagnósticos de obesidad en niños y en adolescentes según parámetros antropométricos.
• Bioimpedanciometría y absorciometría dual de rayos X (Dexa): son dos métodos para la evaluación de la obesidad infantil disponibles solo para investigación.

La historia clínica y el examen físico en la evaluación del sobrepeso y obesidad
A pesar de ser la herramienta más común para el diag­nóstico de sobrepeso y obesidad, el IMC no es totalmente útil en niños por el notable cambio de la composición corporal.⁹⁵ Es por ello que el diagnóstico debe ser com­plementado con otros métodos:^96-99

• Anamnesis alimentaria: Los puntos claves son: co­mer en restaurantes, consumir bebidas azucaradas, ingesta frecuente de pasabocas, tamaño de las porciones y consu­mo de comidas procesadas con alta densidad energética, comúnmente denominados “comida chatarra”, que ade­más contienen aditivos en su mayoría nocivos.^100-102 Son productos de alta densidad energética con un contenido bajo o nulo de proteínas,¹⁰³ ricas en grasas saturadas y trans y un alto respaldo mediático.¹⁰⁴ De otro lado, in­corporar buenos hábitos como tomar desayuno previene sobrepeso, la obesidad y asimismo mejora el IMC sin que se pueda afirmar la causalidad de estos hallazgos por ser trabajos observacionales.^{105, 106}
• Otras medidas antropométricas: si bien el IMC es un buen indicador del exceso de grasa corporal, se han propuesto otros métodos. Los más comúnmente usados son la CC, aislada o relacionada con la altura [radio cir­cunferencia-altura (rC/A)] y la medida de los pliegues cu­táneos. Estas medidas no son del todo confiables porque no tiene puntos de corte unificados para pediatría.^{93, 94}

Tabla 1. Circunferencia de la cadera expresada en cm de 9.713 ni­ños de 2 a 18 años de tres grupos étnicos en EE.UU. (NHANES III).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la obe­sidad en niños y adolescentes. En desvi­aciones estándar (DE).

Complicaciones

Con el aumento de la obesidad infanto-juvenil, apa­recen las complicaciones: diabetes, apnea hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), problemas óseos y ar­ticulares, dislipidemias, síndrome metabólico (SM) y la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA).

• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): el riesgo de desa­rrollarla aumenta considerablemente con el aumento del IMC. Su incremento a + 2DE en el niño, se acompaña de aumento del riesgo de presentar hiperinsulinemia en el 12,6%. Cuando se realiza la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) en niños y adolescentes obesos, se en­cuentra que entre un 17 al 25% presentaban alteración en la prueba y un 4 al 6% tenían DM2 no diagnosticada.¹⁰⁷
• Hipertensión arterial (HTA) y enfermedad cardio­vascular (ECV): la obesidad, la intolerancia a la glucosa y la HTA se asocian con mayor riesgo de mortalidad antes de los 55 años, pasando a ser la obesidad un predictor de muerte, debido al riesgo de ECV. La presión sanguí­nea elevada durante la infancia es un signo de alarma que contribuye al aumento del riesgo cardiovascular en la vida adulta. Aunque el impacto de la ECV y la muerte se ven en la edad adulta, el proceso fisiopatológico y los factores de riesgo asociados comienzan durante la infancia.¹⁰⁸
• Apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS): se caracteriza por episodios de obstrucción respiratoria con interrupción y fragmentación del sueño, hipoxia inter­mitente e hipercapnia. La obesidad produce un aumento en la presión crítica de cierre de la vía área superior, ya sea por un efecto directo debido a los depósitos de tejido adiposo o por efecto indirecto, al disminuir la capacidad contráctil de los músculos dilatadores faríngeos, lo que explica la hipercapnia repetitiva.¹⁰⁹
• Dislipidemias: dependen de factores hereditarios, como del tipo de alimentación, la obesidad, el sedenta­rismo y la resistencia a la insulina, los cuales han sido identificados como factores epigenéticos de riesgo cardio­vascular desde la niñez. Las estrías grasas, como depósitos, principalmente de colesterol, en la íntima arterial, se ini­cian antes de los 10 años y en las arterias coronarias hacia fines de la segunda década. Se ha establecido con eviden­cia que estos cambios se inician en la infancia con deter­minantes como la obesidad y la resistencia a la insulina.¹¹⁰
• Síndrome metabólico: no hay definición unificada en niños pero las existentes han sido adaptadas tenien­do en cuenta sus características biológicas y los cambios puberales.^111-114 La prevalencia es variable: a modo de ejemplo está un estudio en Brasil en el que se analizaron adolescentes obesos y encontraron que el SM fue diagnos­ticado en el 39,7, 51,2 y 74,4% de acuerdo a tres defini­ciones distintas: la del IDF, la de Cook y la de de Ferranti, respectivamente.^115-117
• Enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHG­NA): es la enfermedad hepática crónica más prevalente en la población pediátrica. La incidencia general es de 9,6% pero asciende hasta el 38% en los niños obesos.¹¹⁸ La pre­sencia de hígado graso en niños y adolescentes obesos con SM es variable pero alcanza, de acuerdo con algunos re­portes, el 95%.¹¹⁹ La predisposición genética y el medio ambiente contribuyen a una mayor susceptibilidad para su desarrollo pero los mecanismos no han sido adecuada­mente descritos hasta el momento.

Prevención

Estado nutricional preconcepcional: el bajo peso ma­terno preconcepcional aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y retardo de crecimiento intrauterino y aumenta 1,8 veces el riesgo de sobrepeso a los tres años. Igualmente el sobrepeso/obesidad maternos previos, aumenta el ries­go de macrosomía y aumenta el riesgo de sobrepeso hasta 2,1 veces en la descendencia a los 3 años de edad.¹²⁰

• Sobrepeso materno: una ganancia anormal de peso durante la gestación aumenta la probabilidad de sobrepe­so/obesidad en un 46% en la descendencia. La ganancia anormal de peso durante la gestación tuvo un mayor im­pacto en el sobrepeso/obesidad del niño, entre las muje­res de peso normal pregestacional, lo que sugiere que el efecto puede ser independiente de predictores genéticos de la obesidad.¹²¹
• Consumo de cigarrillo: está relacionado con el efec­to nocivo de la nicotina que se transporta a través de la placenta y el monóxido de carbono que puede influir en la función vascular placentaria y causar hipoxia fetal. Fue­ra de demostrar claramente que el tabaquismo materno durante el embarazo se asoció con sobrepeso a la edad de 3 años, otro estudio comprobó que entre las madres que dejaron de fumar al principio de la gestación no se encontró asociación con obesidad en la descendencia.¹²²
• Tipo de nacimiento: cuando los niños nacen por ce­sárea tienen mayor probabilidad de obesidad a los 3 años (OR 2,10; IC 95%: 1,36-3,23); aunque faltan más estu­dios, las futuras madres que eligen el parto por cesárea, en ausencia de una indicación obstétrica o médica, deben ser conscientes de que sus hijos pueden tener un mayor riesgo de obesidad.¹²³
• Peso al nacimiento: varios estudios han demostrado que el alto peso al nacimiento es un factor de riesgo para sobrepeso/obesidad.^{124, 125} Neonatos con peso ≥ 3,86 kg fueron 2,17 veces más propensos a tener sobrepeso entre los 4 y 5 años de edad.¹²⁵
• Leche materna versus fórmula: el efecto protector de la leche materna está plenamente demostrado en un por­centaje moderado pero no despreciable del 6 a 22%.^124-126 El efecto protector para obesidad de la leche materna pa­rece basarse en que los lactantes autorregulan su ingesta, mientras que el uso de biberón puede alterar las señales de hambre y saciedad, y alterar la percepción de los cuidado­res. Este factor protector va más alla; cuando los lactan­tes se alimentan exclusivamente con leche materna en el primer semestre, en el segundo semestre solo el 27% des­ocuparon la taza o el biberón en comparación con el 54% de los lactantes que fueron alimentados con leche materna más fórmula, y el 68% de los que fueron alimentados sólo con fórmula en el primer semestre. El análisis indicó que los lactantes alimentados con fórmula en el primer semes­tre de vida tenían el 71% o 2 veces más probabilidades de vaciar la botella o taza en el segundo semestre de vida.^127-129
• Alimentación complementaria: a los 3 años de edad, los niños a los que se les introdujo la complementaria an­tes de los 4 meses, tuvieron entre 1,2 y 6,3 veces más ries­go de sobrepeso, cifras que aumentaron cuando además recibieron fórmula.^{130, 131} Este riesgo no es significativo cuando la introducción de la complementaria se hace en niños alimentados con leche materna.

Grupos de riesgo por tamizaje con el IMC en escolares y adolescentes
A pesar de que la tendencia para la evaluación de la obesidad con el IMC debe ser con los parámetros de la OMS,¹³² hay quienes recomiendan hacerlo con los de la International Obesity Task Force (IOTF), lo que lleva a una falta de acuerdo. Sin embargo, tómese con uno u otro, en la práctica, el IMC es reconocido como la mejor herramienta.

Recomendaciones:

• El IMC no es una evaluación directa de la obesi­dad, pero la sensibilidad de un IMC superior 25 kg/m2 se utiliza para identificar a los niños con mayor adiposidad.
• La obesidad extrema o severa lleva al incremento de los riesgos comparada con la obesidad.
• Algunos niños en la categoría de sobrepeso pueden tener incremento de la grasa visceral y pueden no ser de­masiado gordos; el juicio clínico debe ser utilizado para determinar los riesgos de salud y la intervención adecuada para estos niños.
• El tener un mayor índice de TAAV aumenta los riesgos y es mejor predictor que el TAAS.
• El IMC debe ser calculado y documentado en la his­toria clínica de todos los niños de 2 a 18 años por lo menos anualmente, de ser posible en una visita del niño sano.
• Los menores de 2 años con un peso/longitud > +1DE, deben evaluarse con IMC.
• El cálculo del IMC debe incluirse en la evaluación del paciente junto con la toma de los signos vitales, antes de ingresar a la consulta.
• Se debe colocar una tabla con el IMC en cada con­sultorio y los registros electrónicos deben tener una cal­culadora que lo haga.
• Utilizar herramientas como carteles y folletos en toda la instalación para ayudar en la identificación y noti­ficación a los pacientes sobre los riesgos de salud relacio­nados con la obesidad.
• Promover un estilo de vida sano alrededor de la nutrición y la actividad fomentando al mismo tiempo al paciente y al conocimiento de los padres de su IMC.

Educación, teniendo en cuenta grupos etarios

• Requerimientos calóricos por actividad física: la Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO/UN) en el año 2001 emitió un reporte en el que se calcularon los requerimientos energéticos para todas las edades y se dictaron las recomendaciones de energía du­rante la gestación y la lactancia.^133-135 

  En el Tabla 3a se enlistan los requerimientos de ener­gía en el primer año de vida, y en las Tablas 3b y 3c los requerimientos energéticos en niñas y niños de 1 a 18 años de acuerdo al grado de actividad física que son útiles para el cálculo de una alimentación adecuada.¹³⁴

• Recomendaciones de actividad física: una actividad fí­sica regular para mejorar la salud cardiorrespiratoria, mus­cular y ósea, la composición corporal y los biomarcadores de salud cardiovascular y metabólica, son fundamentales para mantener un balance energético adecuado.¹³⁵

A continuación se presentan las definiciones pertinen­tes para tomar acciones al respecto:¹³⁶

• Actividad física: es cualquier movimiento del cuer­po realizado con los músculos esqueléticos que requiere un gasto de energía. Puede ser de diversos tipos: aeróbica o para mejorar la fuerza, la flexibilidad o el equilibrio.
• Actividad física moderada: en una escala absoluta, es la actividad física realizada de 3 a 5,9 veces más intensa­mente que en estado de reposo.
• Actividad física vigorosa: en la misma escala, es la actividad física que se realiza con una intensidad 6 o más veces superior a la del estado de reposo, en adultos, y por lo general 7 o más veces superior en niños y jóvenes.
• Actividad aeróbica: la actividad aeróbica o actividad de resistencia, mejora la función cardiorrespiratoria (cami­nar a paso rápido, correr, montar en bicicleta, saltar con una cuerda o nadar).

Las principales recomendaciones de actividad física para niños pequeños son:

• Estimular la actividad física en la cuna, con mo­vimiento y juego supervisado durante el baño, estimular el gateo y el juego y actividades en un piso blando; y en niños mayores de un año, actividad física de por lo menos 3 horas al día en varios momentos.^136-138
• En niños de menos de 2 años, se recomienda que no vean televisión y no usen juegos electrónicos (DVD, computadora o teléfonos) y en niños de 2 a 5 años, limi­tarlos a menos de 1 hora al día.^136-138
• Motivar a la familia a participar con sus hijos en actividades físicas dentro y fuera de la casa y desestimular actividades sedentarias.

En niños y adolescentes la actividad física consiste en juegos, deportes, caminatas, actividades recreativas, edu­cación física o ejercicios con la familia, en la escuela o en actividades comunitarias.^{136, 137, 139} Las recomendaciones 2010 de la OMS para niños y adolescentes de 5 a 17 años de edad son las siguientes:¹³⁶

– Los niños y jóvenes deberían acumular un mínimo de 60 minutos diarios de actividad física moderada o vigorosa.

– La actividad física durante más de 60 minutos repor­ta beneficios adicionales para la salud.

– La actividad física diaria debe ser, en su mayor par­te, aeróbica. Conviene incorporar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en particular, los músculos y huesos.

El uso de tarjetas de reporte de actividad física, que tienen como objetivo su registro en niños y adolescentes, ha sido exitoso en Canadá,¹⁴⁰ y ha sido replicado en 14 países. Esta tarjeta tiene como fin principal el empode­ramiento del movimiento para que los niños aumenten el ejercicio y para valorar su impacto se han usado indi­cadores a varios niveles: 1) estrategias gubernamentales y no gubernamentales; 2) ámbito de influencia, especial­mente la escuela, la familia y amistades; y 3) estrategias que contribuyan a incrementar la actividad física, como son deportes organizados, uso de bicicleta como medio de transporte activo, juego activo y reducción de actividades sedentarias.

• Recomendaciones de sueño: en los últimos 20 años se ha observado una reducción en el tiempo de sueño en lactantes, niños y adolescentes, entre 30 a 60 minutos diarios, por retraso en la hora de acostarse en la noche.¹⁴¹ Una menor duración del sueño puede ser un factor de riesgo para obesidad, diabetes tipo II, enfermedad coro­naria, hipertensión arterial y otras enfermedades crónicas; probablemente la falta de sueño condiciona mayor inges­ta calórica, fatiga y menor actividad física.¹⁴² Al respecto la National Sleep Foundation (NSF) ha dado las siguientes recomendaciones de sueño para niños menores de 5 años en un período de 24 horas:¹⁴³
  – Recién nacidos a 3 meses: 14-17 horas (rango: 11- 19). Inapropiado, menos de 11 y más de 19 horas.
  – Lactantes de a 4 a 11 meses: 12-15 horas (rango: 10-18) durante la noche con siestas de 30 minutos a 2 horas de una a cuatro veces por día. Inapropiado, menos de 10 y más de 18 horas.
  – Niños de 1 a 2 años: 11-14 horas (rango 9-16). Ina­propiado, menos de 9 y más de 16 horas.
  – Preescolares de 3 a 5 años: 10-13 horas (rango: 8-14). Inapropiado, menos de 8 y más de 14 horas.

• Alimentación complementaria de acuerdo a la OMS: la OMS recomienda lactancia materna exclusiva por 6 me­ses y continuarla hasta los 2 años o más, e iniciar la ali­mentación complementaria a los 6 meses. El período de alimentación complementaria es aquel en el que se proveen otros alimentos o líquidos junto con leche materna.^144-147
  De acuerdo a varios documentos publicados por la OMS, la alimentación complementaria es un compo­nente muy importante de la llamada “ventana crítica” de oportunidades de los primeros 1.000 días, que incluye la  gestación y los dos primeros años de vida.^{148, 149} Las prin­cipales recomendaciones de alimentación complementa­ria son las siguientes:^144-147
  – Preparar y servir alimentos complementarios con densidad energética mayor a la de la leche materna, lo que garantiza que los lactantes reciban un aporte caló­rico adecuado, tomando en cuenta que su capacidad gástrica funcional es de 30 g/k de peso.
  – Introducir un alimento nuevo cada 3 a 5 días y evitar la ingesta de otros líquidos que no sean leche materna, fórmula láctea o, en su defecto, agua.
  – Iniciar carne o alimentos fortificados con hierro como primeros alimentos, ya que son alimentos ricos además en zinc.¹⁵⁰
  – Iniciar con 2-3 comidas/día, e incrementarlas a 3-4/ día, con alimentos en papilla, que deben pasar rápida­mente a alimentos macerados no más tarde de los 8 meses de edad.
  – Los alimentos complementarios deben proporcionar 200 cal/día de los 6 a los 8 meses, 300 cal/día de los 9 a los 11 meses, y 550 cal/día de los 12 a los 23 meses de edad.El impacto de la alimentación complementaria como riesgo de obesidad ha sido ampliamente estudiado en los últimos años.¹⁵¹ Los principales puntos que han sido ana­lizados son los siguientes:

• Edad de introducción de alimentos sólidos: se ha su­gerido que el iniciar alimentos complementarios antes de los 4 meses de edad aumenta el riesgo de obesidad, espe­cialmente si el lactante ha sido alimentado con fórmulas lácteas, o por menos de 5 meses con leche materna. Se ha especulado que una dieta rica en nutrientes puede progra­mar en forma adversa el sistema cardio-metabólico y pro­mover un crecimiento acelerado. El prolongar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses promueve un creci­miento más lento y reduce la posibilidad de sobrepeso.¹⁵²
• Tipo de alimentos: es importante que los lactantes sean expuestos a una gran variedad de frutas y verduras para garantizar la incorporación de esos alimentos en su alimentación posterior. Añadir pequeñas cantidades de pu­rés de verduras a la leche materna y al cereal del lactante alrededor del quinto mes de vida, permite una mayor y más rápida aceptación de las mismas a corto y largo plazo.¹⁵³
• Azúcares: la ingestión de jugos de frutas debe ser de 4 a 6 onzas como máximo al día, no deben iniciarse antes de los 6 a 12 meses de edad, como tampoco ser adiciona­dos con sacarosa. Los alimentos complementarios comer­ciales tienen cantidades importantes de azúcares y de sodio y pueden contribuir a una ganancia excesiva de peso.¹⁵⁴
• Energía: la densidad energética de los alimentos complementarios y de las fórmulas lácteas debe monitori­zarse para evitar un consumo excesivo y aumento de peso.
• Grasa: la grasa debe proporcionar del 30 al 40% de la energía total ingerida en niños menores de 2 años; la reducción de grasas saturadas y colesterol en la ali­mentación e incremento de ácidos grasos poliinsatura­dos, aceites vegetales y leche descremada después del año de edad, puede prevenir obesidad y riesgos cardio­vasculares.¹⁵¹
• Proteínas: las fórmulas infantiles bajas en proteínas se parecen más en su composición a la leche materna y pueden reducir un incremento de peso a los dos años de edad. La ingestión de cantidades importantes de proteína de leche de vaca promueve mayor incremento de peso, lo que no sucede con la proteína de la carne, por lo que se recomienda limitar la ingestión de leche de vaca en el segundo año de edad.^{151, 152, 155, 156}
• Alimentación perceptiva: refleja reprocidad entre niño y cuidadores en un proceso que se ha conceptuali­zado en 4 pasos:^{157, 158} 1) los cuidadores crean una rutina, estructuran expectativas, y un contexto emocional que promueve interacción; 2) el niño responde y da señales al cuidador; 3) los cuidadores responden rápidamente de manera que proporciona un soporte emocional adecuado de acuerdo al desarrollo del niño; 4) el niño experimenta respuestas predecibles. En la práctica de esta alimentación perceptiva, la OMS recomienda:^{145, 147}
  – Alimentar a los lactantes y niños pequeños directa­mente y ayudar a los niños mayores cuando comen por sí solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfacción.
  – Alimentar despacio y pacientemente, y animar a los niños a comer, pero sin forzarlos.
  – Si los niños rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores, texturas y méto­dos para estimularlos a comer.
  – Minimizar las distracciones durante las horas de comida.
  – Recordar que los momentos de comer son períodos de aprendizaje y amor, por lo que se debe hablar con los niños y mantener el contacto visual.Una alimentación no perceptiva hace que los cuida­dores controlen y dominen el momento de alimentación y se asocia a pobre autorregulación de la alimentación y riesgo de obesidad.

• Diseño de alimentación sana con raciones o grupos de alimentos: las guías alimentarias permiten traducir las me­tas nutricionales de la población en mensajes prácticos, tomando en cuenta factores sociales económicos y cultu­rales.¹⁵⁹ Es así como en México se diseñó e implementó el “Plato del bien comer”, en Costa Rica el “Círculo de ali­mentación saludable”, en Guatemala la “Olla familiar”^{160, 161} y en EE.UU. el “Choose my plate”.¹⁶² A pesar de que en América Latina y el Caribe existen guías alimentarias en más de 25 países, al evaluar el estado actual de estas guías, se ha comentado que los países ponen un gran esfuerzo en su elaboración y poco en las estrategias de implemen­tación y evaluación.
  La Academy of Nutrition and Dietetics (AND), diferen­tes guías de alimentación¹⁶³ y algunos consensos de obe­sidad,^{164, 165} emiten algunas recomendaciones generales importantes que se describen a continuación:
  – Promover el consumo de una gran variedad de ali­mentos saludables.
  – Limitar el consumo de bebidas azucaradas.
  – Desayunar todos los días.
  – Ajustar las porciones de alimentos a la edad.
  – Reducir el consumo de grasas sólidas y consumir productos lácteos bajos en grasa.
  – No comer frente a un televisor.

Transición epidemiológica: impacto sobre la obesidad
Desde la década de los 80 para todos los países lati­noamericanos se ha dado un aumento en la prevalencia de obesidad. Este incremento para Chile en particular ha ido paralelo a la disminucion y la posterior desaparición de la desnutrición, distinto a la situación de los demás países del área en los que la desnutrición sigue prevalente con pocas o ninguna modificaciones.¹⁶⁶

Este aumento en la prevalencia ha coincidido con el aumento del ingreso económico. En adultos, las pre­valencias medidas en la Encuesta Nacional de Salud 2009/2010 en la población mayor a 18 años fue de 20% en hombres y 29% en mujeres, siendo el de las mujeres de nivel socioeconómico bajo el grupo poblacional con la mayor prevalencia de obesidad en Chile.^{167, 168}

Las causas del cambio son muy variadas pero prin­cipalmente se pueden atribuir a dos factores, la falta de ejercicio y la ingesta de alimentos altos en calorías que llegan masivamente al país desde finales de los años 70, sin embargo, se ha publicado relativamente poco en estas áreas.^169-171

La falta de información representativa sobre estado nutricional, ingesta de alimentos y actividad física en ni­ños hace muy difícil definir las estrategias y la toma de decisiones gubernamentales sobre la prevención de mal­nutrición por exceso en Chile.

Estrategias de manejo

Identificación y manejo temprano del incremento de peso en el lactante
Una forma de interpretar el crecimiento y/o aumento de peso en la práctica clínica es usando las curvas de la OMS de los 0 a 59 meses.¹⁷² Las definiciones básicas de crecimiento de la OMS son:

– Peso para la edad: refleja masa corporal alcanzada en relación con la edad cronológica.

– Longitud- talla para la edad: refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la edad cronológica y sus déficits. Se relaciona con alteraciones del estado nutricional a largo plazo.

– Peso para la longitud-talla: refleja el peso corporal en proporción al crecimiento alcanzado en longitud o ta­lla independiente de la edad. Ayuda a identificar niños con bajo peso para la talla o para identificar niños con peso para la longitud/talla elevado que pueden estar en sobrepeso u obesidad.

– IMC: es un indicador más preciso para comparar peso para la longitud-talla.

La identificación del aumento anormal de peso del lactante se puede realizar:

– Clínicamente utilizando los patrones de referencia de crecimiento de la OMS:

– Peso para la longitud-talla ≥ 2 DE.

– IMC para la edad ≥ 2 DE.

– Cambiar de carril hacia arriba en las tablas entre el nacimiento y los 2 años.

– Obteniendo la diferencia de puntuación z de peso: La puntuación z se define como el cálculo estadísti­co que compara los datos del valor observado con la población de referencia de manera estandarizada, Ver Tablas 4 a y b. (Se hace la equivalencia con los percen­tiles en desuso progresivo). En la Tabla 5 se detallan los diagnósticos y su interpretación.

Una de las formas de identificar aumento anormal de peso es cuando hay un incremento ≥ a 0,67 entre la DE de la puntuación z de peso para la edad al nacimiento y la DE de la puntuación z de peso para la edad a una edad posterior (para lactantes).^{173, 174}

– Calculando la velocidad de aumento de peso: peso en kg a los 6 meses menos peso al nacer en kg sobre la edad exacta en meses (promedio para lactantes de 700 g/mes).¹⁷⁵

Los lactantes con tendencia al incremento ponderal o con IMC elevado en los primeros 24 meses de edad tienen un aumento significativo en el riesgo de sobrepeso en la edad preescolar, por lo que la identificación tem­prana de este tipo de pacientes es clave para implementar estrategias que busquen disminuir el riesgo de sobrepeso u obesidad durante la edad preescolar y durante la ado­lescencia.

Tabla 5. Interpretación de la puntuación Z en DE y los diagnósticos clínicos correspondientes.

Estudios documentando riesgo
Los factores de riesgo que relacionan problemas en las etapas iniciales de vida y obesidad en la niñez y que están frecuentemente documentados incluyen:

• IMC y/o peso materno elevado previos a la ges­tación: el IMC materno, diabetes gestacional (DG), peso al nacer y la obesidad en la adolescencia se han documentado en un estudio nacional de actividad, y crecimiento, que incluyó 14.881 niños de 9 a 14 años, quienes fueron encuestados acerca de su dieta, la acti­vidad, crecimiento, estatura y peso; y a las madres so­bre DG, estatura, peso y el peso al nacer de sus niños. El estudio concluyó que las madres obesas y/o con DG tienen hijos con alto peso al nacer y son más propensos a ser adolescentes obesos.¹⁷⁶
• Aumento anormal de peso materno durante gestación: el estilo de vida materno y el rápido aumento de peso inciden sobre el peso del lactante. Se encuestaron 1.524 madres japonesas de niños de 2 años sobre los métodos de alimentación, momento de iniciación de los alimentos sólidos y la edad gestacional al nacer. Se obtuvo, entre otros, número de comidas diarias, la dieta, hábitos de fu­mar y el consumo de alcohol durante el embarazo. Los hallazgos se resumen en que el bajo peso al nacer predijo el aumento rápido de peso del lactante, el rápido aumen­to de peso en lactantes se encontró más frecuentemente en madres que tuvieron IMC alto o que reportaron co­mer una sola comida/día, así como el fumar diariamente antes o durante el embarazo y consumir alcohol antes de la gestación.¹⁷⁷
• Peso anormal al nacer (muy alto o bajo): para de­terminar si el peso/longitud al nacer y el peso/longitud desde el nacimiento hasta los 6 meses se asocia con obe­sidad a los 3 años, Taveras y colaboradores obtuvieron los datos de peso de nacimiento de 559 historias clínicas, puntuación z de peso/longitud al nacer y de nuevo a los 6 meses y 3 años, y el aumento de peso/longitud en los primeros 6 meses de vida se asoció con riesgo de obesidad a los 3 años.¹⁷⁸
• Tasa elevada de aumento de peso durante los dos primeros años de vida: se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se analizaron los datos de 854 in­dividuos con el propósito de determinar la probabilidad de obesidad en la adultez temprana en relación a la pre­sencia o ausencia de obesidad en la niñez y a la presencia y ausencia de obesidad en los padres.¹⁷⁹ El 94% de los participantes eran blancos no hispanos. La obesidad en los niños entre 1 a 2 años de edad se asoció con un riesgo incrementado de obesidad en la vida adulta, el riesgo de obesidad era significativamente mayor si la madre y/o el padre eran obesos y se corroboró claramente que uno de los mejores momentos para intervenir es antes de los 3 años, enfocándose en los padres y la familia.

Lo que puede y debe hacer el pediatra
Una estrategia prometedora es controlar, como ya se mencionó, tempranamente (antes de los dos años), el in­cremento de peso en los lactantes interviniendo sobre los factores modificables:

• Modificación de los hábitos de salud de la familia: en los primeros dos años de vida se presenta el momento oportuno para promover el gusto por comidas saludables como frutas y vegetales.¹⁸⁰
• Alimentación: los patrones dietarios asociados a sobrepeso surgen muy temprano y se mantienen por siempre. En el estudio FITS (Feeding Infants and Toddlers Study por sus siglas en inglés),¹⁸¹ los lactantes menores de 6 meses mostraron una ingesta energética mayor del 14% que lo requerido; el 45% de los lactantes entre 9 y 12 meses de edad y el 66% de lactantes a los 18 meses consumen bebidas azucaradas y el 37% de los niños entre 6 y 9 meses y el 28% entre 9 y 15 meses no consumieron ni una sola porción de verduras.
• Fomentar alimentación al seno: los lactantes alimen­tados con leche materna tienen menor riesgo de sobrepe­so y la duración y exclusividad de la lactancia materna se asocian inversamente con las tasas de crecimiento en longitud, peso e IMC entre los 3 y 6 meses.¹⁸² Además, la lactancia materna se asocia a otras prácticas deseables como: la introducción más tardía de alimentación com­plementaria y el consumo menos frecuente de alimentos y bebidas azucaradas, y de alimentos altos en grasas antes del primer año de vida.¹⁸³
• Trabajo del área de adecuada respuesta a señales del lactante: la presentación de los alimentos debe ser adecua­da por parte de los padres (no es apropiada cuando hay control y restricción excesivos o falta de control).180 La alimentación debe tener las siguientes características:
  – Un entorno emocionalmente propicio de calidez, aceptación y empatía en las respuestas de los padres.
  – Evitar prácticas que restrinjan o presionen la alimen­tación alterando el desarrollo de la autorregulación y contribuyendo al desarrollo de la obesidad.
  – Desestimular la alimentación del lactante usando botella/biberón/mamila porque pueden comprometer el desarrollo de la autorregulación al comer; el comer debe ser la respuesta al sentir hambre y el terminar de comer debe ser la respuesta al sentirse satisfecho.
  – Apoyar la reducción en el tamaño de las porciones: hay evidencia que demuestra que los niños pequeños comen más cuando se les dan porciones más grandes.

• Fomentar hábitos apropiados de sueño debido a que las alteraciones del mismo sueño tienen evidencia contundente:
  – La evidencia de un meta-análisis que revisó estudios de la relación entre sueño y la obesidad concluyó que el riesgo de obesidad de niños y adultos aumenta al reducir la duración del tiempo que duermen.¹⁸⁴
  – Los niños que tienen problemas para dormir fre­cuentemente durante los primeros 2 años de vida tie­nen casi el doble de probabilidad (1,9 veces), de tener obesidad a los 21 años.¹⁸⁵
  – En los menores de 24 meses, el dormir menos de 12 horas durante la infancia está asociado con una pun­tuación z del IMC más alta y aumenta al doble el ries­go de desarrollar sobrepeso a los 3 años.¹⁸⁶

• Cómo hablar con los padres: los valores culturales de los padres respecto al aumento de peso del niño, la prefe­rencia de las madres a tener un lactante “gordito” y que el niño tenga un mayor peso en el nacimiento, así como la creencia tanto de los padres como de los pediatras, de que los niños “crecen su peso” cuando son mayores, afec­tan negativamente la identificación y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en los niños. Frecuentemente tanto los padres como los pediatras, e incluso las institu­ciones, se niegan a reconocer el problema de sobrepeso y obesidad en lactantes.¹⁸⁷ Los niños que tienen padres con obesidad tienen el más alto riesgo de obesidad; si uno de los padres tiene obesidad, el niño tienen 40% de riesgo de desarrollar obesidad. Si ambos padres tienen obesidad, el riesgo de obesidad del niño se duplica a 80%.¹⁸⁸ El sobre­peso u obesidad de la madre ha sido documentado como uno de los principales factores de riesgo de obesidad, por lo que se debe prestar especial atención a los recién naci­dos de madres obesas.

Finalmente los resultados de la mayor parte los estu­dios indican que el período crítico para prevenir la obesi­dad en la niñez es durante los 2 primeros años de vida e inclusive para algunos desde los 3 meses de edad.¹⁸⁹

Aspectos a considerar en la consulta del niño obeso
Entrevista motivacional: aspectos psicosociales, del medio ambiente, percepción del niño y la familia

Consideraciones: los asuntos que se deben considerar en la consulta de los niños con sobrepeso y obesidad, te­niendo en cuenta que son un problema para los provee­dores de salud, remiten tanto a la importancia que tiene el problema para los padres y los propios pacientes como a entender no solo los puntos de vista de los padres, si no especialmente, obtener información de la percepción de lo que es un peso normal/saludable y la relación entre peso anormal/elevado y el impacto en la salud.

En la consulta, se debe propiciar una relación de confianza con el paciente y sus padres para facilitar los objetivos: explorar las creencias sobre alimentación, sa­lud y peso, y tener en cuenta los tipos de persona y las reacciones que se pueden encontrar: abierta o defensiva, cooperativa u oposicional, que escucha o que argumenta, comprometida o no, activa o pasiva, con poder para el cambio o ineficaz, con esperanza o que no puede cam­biar, y finalmente si hay empatía médico/paciente.

Diálogo (entrevista) motivacional: el diálogo motivacio­nal es un método de comunicación colaborativo, orientado en objetivos, con atención especial al lenguaje del cambio y está diseñado para fortalecer la motivación de un individuo para lograr un objetivo y mantenerse trabajando hacia la meta específica. La idea del diálogo motivacional es que el mismo individuo descubra y explore sus propias razones para cambiar. El diálogo motivacional es guiar, no dirigir o indicar, bailar no luchar, revelar no convencer, y debe ser respetuoso de cada elección: “un estilo de guiar al pacien­te para mejorar la motivación intrínseca para cambiar».¹⁹⁰ Además, “las personas generalmente se persuaden mejor por las razones que ellas mismas han descubierto que por aquellas razones que vienen de la mente de los demás”.

En la consulta se deben tener en cuenta cuatro aspec­tos fundamentales:

– Informar a los padres sobre la gravedad de la obesi­dad del niño.

– La necesidad de bajar de peso inmediatamente si el niño se encuentra por encima de 3 DE.

– Las circunstancias en casa: situaciones especiales y quién se encarga del niño.

– Alertar a padres y al niño sobre problemas asociados a la obesidad: esteatosis hepática no alcohólica y sus implicaciones y presentar esta información en forma neutral con el objeto de mejorar la motivación al cam­bio, hipertensión, dislipidemia o síndrome metabólico.

Se debe también obtener información para entender lo que está sucediendo en el hogar:

– El hogar es monoparental o hay múltiples cuidadores que puedan desvirtuar las costumbres alimentarias.

– En cuanto a los alimentos, qué alimentos son desea­bles o apropiados para los padres y cómo deciden las familias qué comen, en qué momento y qué cantidad.

– Explorar lo que piensan los padres y los niños cuan­do corresponda sobre la importancia de la actividad física y el reconocimiento de sus beneficios.

El estilo de crianza y actitudes de los padres: cómo el papel de los padres es fundamental; esto debe explorarse durante la consulta. El estilo de crianza y el nivel de par­ticipación de los padres en las costumbres alimentarias, la relación entre la comida y el amor, porque hasta un cierto punto la comida es amor.¹⁹¹

Una vez que se tenga una idea del estilo de crianza se debe trazar un plan estratégico para implantar cambios en sus hábitos, utilizando el enfoque familiar, dándole a los padres y adultos de la familia el papel de modelos de comportamientos saludables con reforzamiento positivo de las buenas conductas observadas en sus hijos, recor­dando que los niños siempre ¡te están observando!¹⁹⁰

Los aspectos emocionales: no debe dejarse de investigar la información concerniente a la salud mental del niño. La depresión y la intimidación pueden ser parte del diario vivir de los niños obesos, originadas en los fracasos de las recomendaciones hechas reiteradamente en cada visita al médico tratante. Los aspectos psicosociales, del medio ambiente, la percepción del niño y la familia de la condi­ción de obeso del paciente, así como la relación con ami­gos y compañeros de colegio, deben ser parte del diálogo motivacional con los aspectos que determinan el rendi­miento escolar. Una vez establecidos todos los aspectos detallados arriba, se puede avanzar con el manejo para determinar la motivación de la familia y del niño para realizar cualquier tipo de cambio, establecer en orden de prioridades los cambios a implementar concertados con padres y pacientes, sin abarcar más de dos objetivos de cambio. Debe ser parte también un cuestionamiento a los padres y a los pacientes sobre cómo harían estos cambios y su participación en el desarrollo de una estrategia espe­cífica para obtenerlos y mantenerlos.

Impacto del uso del diálogo motivacional: el uso del diá­logo motivacional ha resultado muy positivo cuando se ha usado en el tratamiento de adolescentes con historia de abuso de substancias como tabaco, marihuana, alcohol, y aunque aún no ha sido evaluado por completo, su uso promete ser útil en el manejo de los pacientes con sobre­peso y obesidad y así se ha establecido en algunos estudios de pacientes en el ámbito de la atención terciaria.¹⁹²

Para corroborar el impacto de la educación respecto a los aspectos emocionales, medioambientales, de atención primaria y familiares, estos dos estudios lo ejemplifican: se siguieron 211 niños y el 77% tuvieron una rebaja es­table de IMC y mejoraron 6 comportamientos de salud [tomar bebidas endulzadas y jugos de caja, tiempo de TV, tipo de leche, consumo de frutas y verduras, y frecuencia de la actividad física, con una media de 2,6 visitas durante 4,6 meses en promedio (SD= 1,8)].193 En el segundo, con 432 pacientes seguidos en «Clínica de la obesidad» con una mediana de 2 visitas, el IMC se estabilizó o disminu­yó después de 1 año de seguimiento.¹⁹⁴

Conclusión: debemos bajar nuestras expectativas para evitar nuestra propia frustración, teniendo en cuenta que ningún individuo, institución o sociedad tiene la experien­cia, los recursos y las relaciones para abordar la serie de facto­res individuales, sociales, culturales, políticos y económicos que dan como resultado los problemas crónicos de salud.¹⁹⁵

Cómo proceder en la consulta del niño obeso o con sobrepeso
En la consulta del niño con sobrepeso u obesidad, además del interrogatorio, los hallazgos del examen físico y las recomendaciones, es necesario solicitar, buscar y sa­ber interpretar los resultados paraclínicos en el síndrome metabólico, hígado graso, disregulación de la glucosa y dislipidemia, e interpretar y saber cómo proceder en las complicaciones, entre otras: síndrome metabólico, adipo­sidad central, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño y transtornos ortopédicos.

Síndrome metabólico
Para diagnosticarlo es necesaria una definición, que aunque tiene limitaciones (es extrapolada de adultos y no es de consenso), ha servido de base para intentarla, así que en el 2007 la IDF,¹⁹⁶ utilizando los criterios de diagnóstico específico para la edad, la definió para niños entre 10 y 15 años así: adiposidad central con una CC ≥ percentil 90, con al menos dos de los siguientes criterios: (TG ≥ 130 mg/dl, HDL ≤ 35 mg/dl, presión arterial sitólica ≥ 114 mmHg < p90 o diastólica ≥ 75 mmHg < p90 y glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl),113 a la cual se le debería sumar la resistencia a la insulina, elemento siempre presente y que solo tiene en cuenta la de la OMS. Los factores de riesgo de SM a tener en cuenta durante la consulta del niño con sobrepeso u obesidad son: circunferencia de la cadera (CC), suma de pliegues cutáneos, historia familiar de DM2, rebote de adiposidad temprana, intolerancia a la glucosa en los adolescentes, resistencia a la insulina y bajo peso al nacer,^197-199 en consonancia con la Academia Americana de Pediatría (AAP), de realizar en sangre ni­veles de glucosa y lípidos en ayunas, y medir la presión arterial en niños y adolescentes obesos o en sobrepeso, independientemente de otras condiciones.²⁰⁰ Hay otros marcadores circulantes que podrían ser de utilidad.^201-204

Alteraciones de la glucosa
La intolerancia a la glucosa, una condición pre-diabéti­ca tradicional aunque imprecisa, ha demostrado que puede ser un fuerte predictor para el desarrollo de DM2. La deter­minación de glucosa en ayunas y las pruebas de tolerancia a la glucosa son por el momento las únicas herramientas validadas para tratar de buscar el riesgo para desarrollar­la.²⁰⁵ En un futuro la determinación de la hemoglobina gli­cosilada en niños en riesgo también podría ser un excelente predictor de DM2,²⁰⁶ por lo que solicitar glucosa en ayunas y a las dos horas postcarga debe ser de norma en la consul­ta.²⁰⁷ Los criteros de anormalidad son: glucosa plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl o glucosa plasmática a las 2 horas post-carga de glucosa (1,75 mg/kg, máximo 75 g), entre 140 y 199 mg/dl. Los criterios para el diagnóstico de DM2 son: glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl; glucosa plasmática post-carga (1,75 mg/k, máximo 75 g), mayor o igual a 200 mg/dl o glucosa plas­mática al azar mayor o igual a 200 mg/dL acompañado de síntomas de hiperglucemia.²⁰⁷

Enfermedad de hígado graso no alcohólico
La EHGNA tiene dos estadíos: la acumulación sim­ple de triglicéridos se denomina esteatosis y si hay infla­mación, se denomina esteatohepatitis, que puede llevar finalmente a cirrosis con incidencia y prevalencia progre­sivas.^{208, 209} Por esta razón todas las veces en la consulta se debe proceder a buscarla y a solicitar una ecografía abdo­minal y pruebas de función hepática.²¹⁰ La histología es el estándar de oro para el diagnóstico, pero en niños el momento y la indicación de la realización de la biopsia no tiene aún consenso.²¹¹

Su manejo tiene tres niveles: en el primero con solo es­teatosis, se interviene solo en el estilo de vida: alimentación y actividad física. En el segundo nivel, se suma la adminis­tración de vitamina E. Es un factor protector y puede evitar la progresión de la esteatosis simple a la esteatohepatitis o incluso una vez establecida esta última disminuirla.²¹² Por último, la microbiota intestinal controla la obesidad y po­dría tener papel en el manejo de estos pacientes.^{213, 214} El tercer nivel es definir el estado de fibrosis hepática y de­terminar primero la conveniencia de biopsia y segundo la posibilidad de transplante hepático.²¹⁵

Dislipidemia
Las condiciones observadas son por lo general una combinación de colesterol total, VLD y LDL altos y co­lesterol HDL bajo. Los puntos de corte para los niveles aceptables, dudosos y normales de los lípidos y las lipo­proteínas (mg/dl) en niños y adolescentes han sido adop­tados por la AAP y adaptados por Daniels (Tabla 6).^{216, 217}

Tabla 6. Puntos de corte para el perfil lipídico en 3 niveles: normal, máximo y anormal o ina­ceptable.

A continuación se dan los aspectos relevantes en el manejo de las dislipidemas, marco en el cual la terapia far­macológica tiene una considerable controversia en niños:

– Cambios del estilo de vida principalmente con el incremento de la actividad física, la intervención de la alimentación con reducción de la ingesta de grasas saturadas a 10% de las calorías totales y del colesterol a 300 mg/día, mientras se mantiene un 25 a 30% del valor calórico total (VCT) para grasas.

– Con elevaciones más graves del colesterol LDL, la in­gesta de grasas saturadas debe restringirse al 7% de las calorías totales y el colesterol reducido a 200 mg/día.

– La cantidad de las grasas trans no deben subir del 1% del total de calorías.

– Limitar los alimentos altos en grasas saturadas como carnes y productos lácteos.

– Aumento del consumo de frutas, verduras, granos enteros y productos lácteos bajos en grasas.

– Cuando los niveles de colesterol LDL sobrepasan los 190 mg/dl, se recomienda la intervención farmaco­lógica en niños mayores de 8 años en la ausencia de otros factores de riesgo, o de 160 mg/dl si existe obesi­dad o hipertensión arterial. La Asociación Americana de la Diabetes recomienda un enfoque más agresivo para la reducción de lípidos en niños con diabetes.

Síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño
Los niños con SAHOS tienen alterada la arquitectura de su sueño normal, con hipoxia repetitiva, hipercapnia y reoxigenación que llevan a una sostenida y potente esti­mulación de la actividad del sistema nervioso simpático, con alteraciones neurocognitivas y del comportamien­to,²¹⁸ cardiovasculares,²¹⁹ probablemente hipertensivas,²²⁰ incremento del estado de inflamación crónica y resisten­cia a la insulina.^221-223 La intervención de otorrinolaringo­logía y neumología, y la solicitud de polisomnografía son mandatorias.

Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular
Se deben interrogar y estudiar en la consulta: a) facto­res genéticos y epigenéticos; b) el rápido aumento post­natal en respuesta al bajo peso al nacer, por lo que los aportes proteico-calóricos deben ser limitados durante la primera infancia;²²⁴ c) la aterosclerosis, que siendo un proceso de larga evolución que se inicia desde la niñez y en obesos se hace más temprano y progresa con mayor rapidez, debe sensibilizar para tomar acciones preventivas de inmediato;²²⁵ d) los niveles séricos de lípidos cuya ele­vación durante la infancia tienen valor predictivo positivo de dislipidemia y riesgo elevado de ECV en la adultez.^{226, 227}

Efectos de la obesidad en el desarrollo del esqueleto
En la condición de sobrepeso, la carga adicional sobre el cartílago-placa de crecimiento posiblemente interrum­pe su crecimiento y suprime la osificación endocondral, lo que lleva no solo a acortamiento, si no a deformidades. La posición de la rodilla y la alineación general son fun­damentales en la evaluación de los efectos del aumento de peso en un niño con sobrepeso por ser la lesión más frecuente.²²⁸

Cuándo y a qué edad se debe iniciar una intervención farmacológica
La obesidad se encuentra asociada con un incremento en los riesgos de padecer enfermedades crónicas, que a su vez ocasionan alta morbimortalidad, por lo que el trata­miento farmacológico debe ser una opción a considerar en conjunto con un cambio del estilo de vida y ajustes del comportamiento, a pesar de su baja efectividad.²²⁹ El orlistat es a la fecha el único medicamento para el tra­tamiento de la obesidad aprobado en niños mayores de 12 años.²³⁰ La sibutramina, a pesar de haber sido apro­bada para adolescentes mayores de 16 años en octubre de 2010, luego de conocerse los resultados del estudio SCOUT, no se aconseja su uso porque los riesgos supera­ban los beneficios.²³¹

El tratamiento se clasifica por los mecanismos de ac­ción farmacológica en tres grupos: inhibidores del apetito, cuyos prototipos son sibutramina, canabinoides y met­formina; los que disminuyen la absorción de grasa, cuyo ejemplo es el orlistat, que será ampliado más adelante por ser el único aprobado; y los que aumentan el gasto energé­tico y la termogénesis, medicamentos no aprobados como la cafeína y la efedrina pertenecen a este grupo; también lo comparte la sibutramina que tiene mecanismo doble.

El orlistat es un inhibidor reversible de la lipasa pan­creática aprobado por la FDA para su uso en niños mayo­res de 12 años en 2003230 que evita la hidrólisis de la grasa de la dieta y previene su absorción en un 30%,232 lo que se traduce en una reducción en la ingesta calórica. En 3 meta-análisis se concluyó que el efecto del orlistat a la do­sis de 120 mg 3 veces al día, junto con los cambios en el estilo de vida y las modificaciones en el comportamiento, es modesto.^{229, 233, 234}

Los efectos secundarios incluyen diarrea, flatulencia, distensión y dolor abdominal, esteatorrea, urgencia defe­catoria, náuseas y dispepsia, los cuales están relacionados con el aumento de los triglicéridos no absorbidos en el in­testino.²³⁵ Para la misma referencia, los pacientes tratados con orlistat deben recibir un suplemento de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. En las Tablas 7a y 7b se observa el efecto del medicamento; todos los pacientes, tanto en el placebo como en el tratamiento, tenían dieta, y en los niños todos estaban suplementados con vitaminas duran­te el curso del estudio.235 El daño hepático es raro y solo tiene efecto no significativo sobre el hierro²³⁶ y mínima probabilidad de litiasis biliar.²³⁷

A pesar de que la FDA solo lo ha autorizado en niños mayores de 12 años, parece que pudiera utilizarse sin ries­gos en niños desde los 2 años.²³⁸

Tabla 7. A. Valores bajos de vitaminas en adultos. Dos tomas en el primero y segundo año de tratamiento. B. Valores bajos de vitaminas en niños. Dos tomas en el primero y segundo año de tratamiento.

Futuro de los medicamentos para la obesidad
En la actualidad, y solo en adultos, están aprobados por la FDA, lorcaserina un medicamento con efectos se­rotoninérgicos, otro combinado de fentermina y topir­mato, y un tercero también combinado de naltrexona y bupropion.^{239, 240} Hay otros que están en estudio: leptina, péptido YY y otra larga lista de más de 20 sustancias que exceden el propósito de esta revisión.

Por último, y en los casos que desafortunadamente son cada vez más frecuentes, el exanatide, ha mostrado utilidad en obesidad grave. El medicamento es un pép­tido similar al glucagón, agonista del receptor GLP-1, aprobado en adultos con DM2. Disminuye el IMC al suprimir el apetito y aumentar la saciedad, por estímulo de los receptores GLP-1 en el hipotálamo.^{241, 242}

Resumen
El tratamiento farmacológico para la obesidad es in­dispensable como coadyuvante en el manejo de la obe­sidad con factores de riesgo que se define como P/T > 2 DE e IMC >2 DE en niños de 2 a 4 años; en niños de 5 o más años, IMC > 2 DE y obesidad severa > 3 DE, que con los parámetros de la IOTF corresponde el primero a IMC de 30 kg/m2. Es decir, cuando sobrepase las 2 DE tanto de P/T como de IMC, o IMC de 30 kg/m2, si hay factores de riesgo asociados como síndrome de apnea obs­tructiva, hígado graso, ovarios poliquísticos, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y en todos lo casos si el IMC es > 3 DE.

Agradecimientos. Los doctores Solange Heller y Adolfo J Ariza revisaron el texto final y el doctor Ramiro Manzano participó en parte del tema “Estrategias de manejo”.

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Correspondencia: Fernando Sarmiento Quintero
Correo electrónico: fsarmientoq@unal.edu.co

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2): 131-159