Síndrome de sobreposición entre hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria. Reporte de caso

Donaldo Arnulfo Bustamante Durón,^{1, 2} Ana Carolina García Laínez,^{3, 4} Cinthia Waleska Rodríguez Villeda,³ Diana Cristina Cruz Anariba,³ Gerardo José Ayestas Moreno^{3, 5} Heidy Larissa Romaña Alvarado,^{3, 6} Julia Alejandra Cruz Henríquez^{3, 4}

¹Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Universidad de Chile.
²Departamento de Medicina Interna, Hospital El Progreso.
³Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
⁴Hospital El Progreso.
⁵Instituto Hondureño de Seguridad Social IHSS.
⁶Hospital CEMESA. San Pedro Sula, Cortes, Honduras.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(2):94-97
Recibido: 12/07/2017 / Aprobado: 27/09/2017 / Publicado en www.actagastro.org el 18/06/2018

Resumen

Las hepatopatías crónicas de origen autoinmune compren­den a la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante y la colangitis autoinmune, que habi­tualmente se presentan por separado; los casos donde se pre­sentan características clínicas, bioquímicas, serológicas e his­tológicas de dos de las mencionadas se designan comúnmente como síndrome de sobreposición u overlap. Presentamos el caso de una mujer de 68 años con hepatitis aguda, que cum­ple los criterios diagnósticos del síndrome de sobreposición y que respondió de forma satisfactoria al tratamiento con cor­ticosteroides orales y ácido ursodesoxicólico.

Palabras claves. Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, áci­do ursodesoxicólico, colangitis esclerosante.

Overlap syndrome with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis. Case report

Summary

The chronic liver diseases of autoimmune origin include: autoimmune hepatitis, primary biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, and autoimmune cholangitis, they usually occur separately; cases where presented clinical characteristics, bio­chemical, serological and histological two of those mentioned are commonly designated as overlaying or overlap syndrome. We present the case of a 68-year woman with acute hepatitis, which meets the diagnostic criteria of overlap syndrome and who responded satisfactorily to treatment with oral corticos­teroids and ursodeoxycholic acid.

Key words. Autoimmune hepatitis, biliary cirrhosis, acid ursodeoxycholic, sclerosing cholangitis.

Abreviaturas
SS: síndrome de sobreposición.
HAI: hepatitis autoinmune.
CBP: cirrosis biliar primaria.
CE: colangitis esclerosante.
AST: aspartato amino transferasa.
ALT: alanino amino transferasa.
GGT: gamma glutamil transpeptidasa.
FA: fosfatasa alcalina.
TP: tiempo de protrombina.
LDH: deshidrogenasa láctica.
TPT: tiempo parcial de tromboplastina.
VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
CMV: citomegalovirus.
ANA: anticuerpos antinucleares.
AMA: anticuerpos antimitocondriales.
ASMA: anticuerpos antimúsculo liso.
P-ANCA: anticitoplasma de neutrófilos específicos para la mieloperoxidasa.
LKM-Ab: anticuerpos antimicrosomales hígado riñón
USG: ultrasonido.
UDCA: ácido ursodesoxicólico.

Las hepatopatías autoinmunes se caracterizan por una respuesta inmune anómala dirigida a los hepatocitos o conductos biliares. Se denomina síndrome de sobreposi­ción (SS) a aquellos casos de hepatitis autoinmune (HAI) comprobada que cumplen criterios clínicos e histológicos para el diagnóstico de cirrosis biliar primaria (CBP) o de colangitis esclerosante (CE). La asociación de HAI-CBP es el SS más frecuente en adultos, mientras que la sobre­posición HAI-CE por lo general se presenta en niños, adolescentes y adultos jóvenes.^1-5

Caso clínico

Paciente femenina de 68 años, nacida y residente de El Progreso, Yoro, Honduras, soltera, maestra jubilada, que se presenta por primera vez a la consulta el 22 de octubre de 2012 con un cuadro de 2 meses de evolución de astenia, adinamia, prurito generalizado y pérdida de peso (6,4 kg). Con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial de 15 años de evolución, tratada con enalapril 20 mg/día por vía oral (VO); diabetes me­llitus tipo 2 del mismo tiempo de evolución controlada con vildagliptina 50 mg/día VO, complicada hace seis meses con polineuropatía sensitiva tratada con amitrip­tilina 12,5 mg/día VO y esteatosis hepática secundaria a dislipidemia mixta de 1 año de evolución tratada con atorvastatina 20 mg/día VO. La historia fue negativa para alcoholismo, tabaco, transfusiones sanguíneas y tóxicos ambientales, sin antecedentes familiares de importancia.

Al examen físico se observó un ligero tinte ictérico escle­ral, eritema palmo-plantar, en el abdomen se palpa el borde hepático a 4 cm de la parrilla costal derecha sin esplenome­galia y el resto del examen físico no presenta alteraciones.

Análisis de laboratorio
Pruebas de integridad del hepatocito: aspartato amino transferasa (AST) 69 U/L (v/n: 0-40), alanino amino transferasa (ALT) 353 U/L (v/n: 0-41), gamma glutamil transpeptidasa (GGT) 1070 U/L (v/n: 0-55).

Pruebas de colestasis: bilirrubina total 2,5 mg/dL (v/n: 0-1,2), bilirrubina directa 0,94 mg/dL (v/n: 0-0,6), bilirrubina indirecta 1,56 mg/dL, fosfatasa alcalina (FA) 512 U/L (v/n: 0-115).

Pruebas de función hepática: albúmina sérica 4,5 g/ dL (v/n: 3-5), tiempo de protrombina (TP) 12,9 segun­dos (v/n: hasta 13 segundos), INR: 0,99.

Los resultados del hemograma y las pruebas de fun­ción renal fueron normales; las pruebas de función ti­roidea revelaron hipotiroidismo primario. Otros análisis reportaron: deshidrogenasa láctica (LDH) 568 U/L (v/n: 207-414), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 23 segundos (v/n: hasta 45 segundos), triglicéridos 293 mg/ dL (v/n: 20-150), colesterol total 293 mg/dL (v/n: 120- 200), glicemia en ayunas 119 mg/dL, hemoglobina glico­silada 8,7% (v/n: 4-6,5%).

El perfil para hepatitis viral A, B, C, virus de inmu­nodeficiencia humana (VIH) y citomegalovirus (CMV) fueron negativos. El estudio inmunológico fue positivo para anticuerpos antinucleares (ANA) 1:40, anticuerpos antimitocondriales (AMA) 1:40, anticuerpos antitiroi­deos (antimicrosomales positivo 1:20 y antitiroglobulina negativo) y los anticuerpos antimúsculo liso (ASMA), an­ticitoplasma de neutrófilos específicos para la mielopero­xidasa (P-ANCA) y anticuerpos antimicrosomales hígado riñón (LKM-Ab) fueron negativos.

Estudios por imágenes: el ultrasonido (USG) de ab­domen reportó hígado aumentado de tamaño con ecoge­nicidad homogénea y doppler portal normal, el USG de tiroides resultó normal, la tomografía axial computariza­da de abdomen reportó hígado aumentado de tamaño. La endoscopía digestiva alta demostró gastropatía antral crónica con pólipo gástrico hiperplásico por biopsia, sin evidencia de hipertensión portal.

Biopsia hepática: reportó distorsión focal por bandas fibrosas porto-portales con infiltrado inflamatorio lin­focitario en los espacios porta y alrededor de los ductos biliares y necrosis “piecemeal” leve a moderada, identifi­cando hepatocitos necróticos ocasionales (1-2 x 10 cap).

Ante dichos hallazgos y el estudio inmunológico po­sitivo para ANA y AMA se omitieron medicamentos he­patotóxicos (atorvastatina, vildagliptina) y se inició insu­linoterapia basal, deflazacort a dosis 60 mg/día VO, ácido ursodesoxicólico (UDCA) 250 mg cada 12 horas VO y levotiroxina 50 mcg/día VO.

Discusión

La prevalencia del SS (HAI-CBP) resulta difícil de establecer debido a su baja frecuencia y complejidad diagnóstica, sin embargo, se estima en 2-20% de los pa­cientes con HAI y 4,3-9,2% en aquellos con CBP. Cabe mencionar que cerca del 10% de los pacientes con todas las características de HAI pueden tener persistentemen­te AMA positivos, pero esto último no es sinónimo de CBP.¹ La edad promedio inicial de presentación es hacia los cuarenta años, pero es muy variable y puede ir desde el primer año de vida hasta los ochenta años. Las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres (3,6:1).^{6, 7}

El espectro clínico es muy amplio, abarcando desde los pacientes asintomáticos que pueden ser identificados por exámenes de rutina hasta aquellos con síntomas im­portantes y variados de hepatopatía avanzada.^{5, 8}

El diagnóstico de HAI-CBP se caracteriza por títulos positivos para AMA, ASMA, ANA, LKM-Ab y P-ANCA. Un rasgo característico de la HAI es la elevación de gam­maglobulinas e IgG, la presencia de cambios necroinfla­matorios en la histología hepática y la respuesta a la tera­pia inmunosupresora.^{2, 6}

El estudio histopatológico hepático es recomendado al momento de la presentación inicial con fines diagnósticos y para guía terapéutica, aunque no disponerla en el cua­dro agudo no impide el inicio del tratamiento.²

El diagnóstico de SS (HAI-CBP) se establece al menos con 2 de 3 criterios por entidad al utilizar los criterios de Chazouilleres o de París.^{1, 5, 9, 10}

Para CBP:

1. FA ≥ 2 veces el límite superior normal o GGT ≥ 5 veces el límite superior normal.
2. AMA ≥ 1:40.
3. Biopsia hepática con lesión florida del conducto biliar (degeneración del epitelio ductal biliar con obliteración ductal focal y formación de granulomas).

Para HAI:

1. ALT ≥ 5 veces el límite superior normal.
2. IgG ≥ 2 veces el límite normal o ASMA positivos.
3. Biopsia hepática con necrosis linfocítica periseptal o periportal.

El tratamiento adecuado mejora la calidad de vida, prolonga la supervivencia y retrasa la necesidad de tras­plante hepático. En los casos de menor gravedad clínica no siempre hay indicación de tratamiento.6 La decisión de tratar debe ser individualizada, basada en los siguientes criterios:

1. Severidad de los síntomas.
2. Grado de elevación de las aminotransferasas séricas e IgG.
3. Hallazgos histológicos.
4. Posibilidad de efectos secundarios.

El 17-48% de pacientes con HAI puede presentar con­comitantemente otras patologías autoinmunes, siendo las más frecuentes la tiroiditis, sinovitis y colitis ulcerativa; por otro lado, más del 80% de los pacientes con CBP también pueden presentarlas, siendo particularmente común el hipoti­roidismo con o sin tiroiditis autoinmune.11-13

En general se recomienda tratamiento combinado para ambas entidades a base de prednisona, azatioprina y UDCA, como primera elección la combinación de fárma­cos inmunosupresores (corticosteroides/azatioprina). Está bien establecido que para pacientes con CBP el UDCA a dosis de 13-15 mg/kg/día enlentece la progresión a fibro­sis. Aproximadamente el 10% de los pacientes tiene un deterioro clínico y de laboratorio a pesar de cumplir con el tratamiento convencional. El fracaso se caracteriza por una actividad inflamatoria sostenida que lleva al desarrollo o empeoramiento de la cirrosis, con eventuales complica­ciones, tales como encefalopatía portosistémica, ascitis y hemorragia digestiva alta variceal durante la terapia, que llevan a la necesidad de trasplante hepático en el 33% de los casos, que para la HAI tiene buenos resultados, con su­pervivencia a 5 y 10 años aproximadamente del 75%.5, 14-16

La paciente descrita presenta una asociación de mar­cadores de HAI-CBP y características histopatológicas de ambas, además con hipotiroidismo primario de carácter autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Cumpliendo con los siguientes criterios de Chazouilleres o de París para CBP: FA de 512 U/L o GGT de 1070 U/L, AMA ≥ 1:40 y biopsia hepática con distorsión focal por bandas fibro­sas porto-portales e infiltrado inflamatorio linfocitario en los espacios porta y alrededor de los ductos biliares. Para HAI: ALT 353 U/L y la biopsia hepática con necrosis “piecemeal” leve a moderada, identificando hepatocitos necróticos ocasionales (1-2 x 10 cap).

Después de 3 meses de la terapia combinada, todas las pruebas hepáticas y tiroideas en suero eran normales y se disminuyó el deflazacort gradualmente. En la últi­ma visita de seguimiento en el 2013, la paciente informó mejoría de la fatiga, del estado general y nutricional con desaparición del prurito e ictericia.

Referencias

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Correspondencia: Gerardo Ayestas Moreno
Instituto Hondureño de Seguridad Social IHSS. San Pedro Sula, Cortes, Honduras
Teléfono: +504 3292 7268
Correo electrónico: gerardo3_7@hotmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(2): 94-97