Quistes pancreáticos: valor agregado de EUS-FNA sobre EUS y RMI. Experiencia de un hospital universitario de alta complejidad

Inés C Oría,¹ Juan E Pizzala,¹ Augusto Villaverde,¹ Juan Rivera Flores,¹ Analía Pasqua,¹ Vanina L Pagotto,³ Oscar M Mazza,² Víctor Abecia,¹ Mariano M Marcolongo¹

¹Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano de Buenos Aires.
²Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires.
³Departamento de Investigacion, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2020;50(2):124-132
Recibido: 26/09/2019 / Aprobado: 13/05/2020 / Publicado en www.actagastro.org el 29/06/2020

Resumen

Introducción. La ecoendoscopía (EUS) y la colangiopancreatorresonancia (CPRMN) son herramientas valiosas en la caracterización y el manejo de las lesiones quísticas pancreáticas (LQP). Sin embargo, el diagnóstico preoperatorio de las LQP sigue siendo un desafío. La aspiración con aguja fina (FNA) guiada por EUS nos permite analizar el líquido intraquístico y obtener así información adicional. Objetivo. Comparar la concordancia entre el diagnóstico de quiste por FNA con la obtenida por dos métodos de diagnóstico por imagen (morfología EUS y CPRM). Evaluar si EUS-FNA ofreció algún beneficio en casos de CPRMN no concluyente. Material y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de los registros informáticos de todas las ecoendoscopías digestivas realizadas entre enero de 2015 y diciembre de 2018 y se incluyó a los pacientes con diagnóstico de quistes pancreáticos. Se analizaron las imágenes, el líquido quístico pancreático (PCF) y el seguimiento. Resultados. De un total de 2238 ecoendoscopías realizadas, 319 presentaron diagnóstico de quiste pancreático. Se realizó punción en 139 pacientes: 62 (44,6%) fueron clasificados como mucinosos según el CEA y/o la citología. La concordancia entre el diagnóstico presuntivo del quiste por punción con el obtenido por EUS fue de 89,2% (Kappa 0,78, p < 0,001). La concordancia entre el diagnóstico presuntivo del quiste por punción con el obtenido por CPRMN fue de 72,66% (Kappa 0,41, p < 0,001). Por otro lado, de los 319 pacientes con quistes pancreáticos, 60 (18,8%) tenían resultado indeterminado en la CPRMN, y por morfología endosonográfica 31 obtuvieron un diagnóstico presuntivo. En cambio, en el grupo de los 139 pacientes punzados, la CPRMN era indeterminada en 40 pacientes (28,8%) y la punción diagnosticó 36 de los 40 casos (90%). Conclusión. En nuestro estudio, la EUS ± FNA fue superior a la CPRM, especialmente en casos de CPRM no concluyente.

Palabras claves. Ecoendoscopía con punción, quistes pancreáticos, mucinosos.

Pancreatic Cysts: does EUS-FNA adds value over EUS Morphology and MRI. Experience of a Tertiary-Care Academic Medical Center

Summary

Background. Endoscopic ultrasound (EUS) and magnetic resonance imaging (MRI) are valuable tools in the assessment of cystic pancreatic lesions (CPLs). However, preoperative diagnosis of CPLs still remains a challenge. EUS-guided fine needle aspiration (FNA) provides a method to obtain cyst fluid for analysis to gain additional information. Aim. Compare the concordance between the diagnosis of the cyst by FNA, with that obtained by two diagnostic imaging methods (EUS morphology and MRI). Evaluate if EUS-FNA offered any benefit in cases of inconclusive MRI. Material and methods. We performed a retrospective analysis of a prospectively collected database at a tertiary-care academic medical center between January 2015 and December 2018. All patients who were referred for EUS were reviewed, and patients with diagnosis of pancreatic cysts were included. Imaging, pancreatic cyst fluid (PCF) and follow-up were analyzed. Results. A total of 2238 EUS were performed during the study period and 319 of them had a final diagnosis of pancreatic cyst. FNA was performed on 139 cysts: 62 were diagnosed as mucinous by PCF. The agreement between the diagnosis of the cyst by FNA, with that obtained by EUS morphology was 89.2% (Kappa 0.78, p < 0.001). The concordance between the diagnosis of the cyst by FNA and that obtained by MRI was 72.66 (Kappa 0.41, p < 0.001). From the 319 patients with pancreatic cysts, 60 (18.8%) had inconclusive results on MRI and EUS morphology was able to make a diagnosis in 31 of them. When we analyzed the 139 punctured cysts, MRI was indeterminate in 40 patients and FNA diagnosed 36 of the 40 patients (90%). Discussion. In our study, EUS +/- FNA was superior to MRI specially in cases of inconclusive MRI.

Key words. EUS, EUS-FNA, pancreatic cysts, MRI.

Introducción

Debido a la evolución y el creciente uso de las técnicas imagenológicas, la detección de los quistes pancreáticos ha aumentado en los últimos años. Actualmente, la prevalencia de los quistes incidentales es entre un 2,4 y 13%,^1-3 siendo mucho mayor en pacientes con patología pancreática subycente,^4-6 y llegando hasta el 24% en un estudio realizado en autopsias.⁷ Su incidencia aumenta con la edad.^1-4

Los quistes pancreáticos pueden ser no neoplásicos o neoplásicos, y estos últimos, a su vez, mucinosos y no mucinosos.^1-3 La diferenciación es crucial, ya que el manejo depende del tipo de quiste.

Muchas veces las lesiones son morfológicamente características y fácilmente distinguibles. Pero, otras veces, a pesar del gran avance de las técnicas diagnósticas, la distinción de las neoplasias quísticas mediante la clínica y la morfología es insatisfactoria. Esto plantea un desafío importante en el manejo de estas lesiones, ya que algunos quistes son lesiones benignas sin potencial neoplásico, pero otras son malignas, o premalignas, como lo son los quistes mucinosos, que son los más frecuentes y precursores de adenocarcinoma pancreático ductal. Debido al dilema diagnóstico planteado por estas lesiones y las posibles consecuencias graves de un diagnóstico incorrecto, muchas veces los pacientes con quistes inofensivos son sobretratados con cirugía, y otras veces pacientes con quistes malignos o premalignos son perdidos.^8-10

La ecografía endoscópica (EUS) ha revolucionado el diagnóstico de las lesiones quísticas pancreáticas, siendo más precisa que la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RMN) para diferenciar quistes neoplásicos de no neoplásicos.^{11, 12} Provee información de gran certeza sobre las características del quiste, incluyendo la presencia de septos, nódulos, debris y grosor de la pared, y permite además, en forma segura, la punción y el análisis del líquido intraquístico.^13-19 Actualmente, el test preoperatorio más preciso para diferenciar un quiste mucinoso de uno no mucinoso ha demostrado ser el CEA (antígeno carcinoembrionario) del líquido intraquístico, con una especificidad (E) y sensibilidad (S) de 75% y 84% respectivamente, para un valor de corte de 192ng/ml, S del 98% para un CEA > 800 ng/ml y E del 94% para un CEA < 5 ng/ml.^20-23 El objetivo de nuestro estudio fue describir las características de los quistes pancreáticos en los cuales se realizó EUS con y sin punción, y comparar la concordancia entre el diagnóstico presuntivo del quiste por punción con el obtenido por dos métodos diagnósticos de imagen (EUS y RMN). Además, nos propusimos evaluar el valor agregado de la EUS ± FNA en pacientes con colangiopancreatorresonancia (CPRM) no concluyente.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo sobre una base de datos electrónica cargada de manera prospectiva, que incluyó a una serie consecutiva de pacientes con quistes pancreáticos que realizaron una ecoendoscopía biliopancreática en el período comprendido entre enero de 2015 y diciembre de 2018, en un hospital privado de la comunidad, centro de referencia en patología pancreática. No hubo un protocolo específico para la realización de EUS; la decisión quedó a cargo del médico tratante. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética institucional. Se recolectaron datos referentes a las características morfológicas de los quistes (número tamaño, localización, presencia de septos, lobulaciones, grosor de la pared, comunicación con conducto pancreático principal, cicatriz central, dilatación del conducto), del líquido intraquístico (color, consistencia, citología, amilasa, CEA), diagnóstico presuntivo según imágenes (EUS y CPRMN) y según punción, tratamiento recibido y datos demográficos (consumo de alcohol y tabaco, antecedentes personales y familiares de enfermedad pancreática). Los quistes se clasificaron como mucinosos o no mucinosos en función de cualquiera de los siguientes parámetros: 1) líquido quístico pancreático (PCF) viscoso, filante (string sign positivo), 2) citología positiva y 3) nivel de CEA ≥ 192 ng/ml.

Todos los procedimientos fueron realizados, luego de obtener consentimiento informado del paciente, por endosonografistas entrenados. Se utilizó un procesador Olympus EU-ME1 con ecoendoscopio lineal Olympus (GF-UC140P-AL5) y un procesador Hitachi HI VISION Avius con ecoendoscopio lineal Pentax (EG‑3870UTK). Las punciones fueron realizadas con agujas de 25G, 22G y 19G (Cook EchoTip^® Ultra ) o 25G, 22G y 19G (Expect Boston Scientific). Para minimizar el riesgo de infección se administró ceftriaxona intravenosa durante el procedimiento, y se indicó ciprofloxacina vía oral los tres días siguientes al procedimiento. Se intentó extraer todo el líquido de los quistes en una única punción. Si el contenido del quiste era suficiente (1 ml o más) se colocaba en dos frascos estériles, uno para citología y el otro para fisicoquímico (CEA y amilasa).

Se comparó la concordancia entre el diagnóstico presuntivo del quiste por punción con el obtenido por los dos métodos diagnósticos de imagen (EUS y CPRMN) mediante el estadístico de Kappa. Se expresaron los intervalos de confianza del 95%.

Se consideró un nivel de significación menor al 5%. El análisis estadístico se realizó con el software Stata 14.

Resultados

En el período analizado se realizaron 2238 ecoendoscopías. De esas, 319 (27,4%) correspondieron a quistes pancreáticos. El 70% fueron mujeres, con una edad media de 64,4 ± 13,5. Treinta y cinco pacientes (11%) presentaban antecedentes de tabaquismo, 15 (4,5%) de enolismo, y 16 (5%) antecedentes familiares de cáncer de páncreas. El motivo más frecuente por el que se realizó el estudio fue por vigilancia de quistes ya conocidos: 175 (55%), seguido de hallazgo no concluyente en estudio previo: 102 (32%), pancreatitis aguda: 20 (6%), y otros: 22 (7%).

Las características morfológicas de los quistes se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características morfológicas de los quistes.

El tipo de lesión más frecuente según la morfología fue similar con los dos métodos, siendo el más frecuente el IPMNII (Gráficos 1 y 2).

Gráfico 1. El tipo de quiste más frecuente según la morfología EUS fue el IPMN II.

Gráfico 2. El tipo de quiste más frecuente según RMI fue el IPMN II.

Del total de los 319 quistes se punzaron 139 (43,5%). La punción se realizó a discreción del endoscopista o por pedido del médico tratante.

Las características del líquido intraquístico se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2. Características del líquido intraquístico.

De los 139 quistes punzados, 60 (43,2%) fueron clasificados como mucinosos según el CEA y/o la citología. La concordancia entre el diagnóstico presuntivo del quiste por punción con el obtenido por EUS fue de 89,2% (Kappa 0,78, p < 0,001). La concordancia entre el diagnóstico presuntivo del quiste por punción con el obtenido por CPRMN fue de 72,66% (Kappa 0,41, p < 0,001).

Por otro lado, de los 319 pacientes con quistes pancreáticos, 60 (18,8%) tenían resultado indeterminado en la CPRMN, y por morfología endosonográfica 31 pacientes obtuvieron un diagnóstico presuntivo (Gráfico 3). En cambio, en el grupo de los 139 pacientes punzados, la CPRMN era indeterminada en 40 pacientes (28,8%) y la punción diagnosticó a 36 de los 40 pacientes (90%): 13 mucinosos (CEA > 192 ng/ml y citología + en 4 quistes), 18 serosos (CEA < 5 ng/ml y citología + en 3 quistes), 4 tumores neuroendocrinos quísticos (TNE) con citología positiva y CEA < 5 ng/ml en los cuatro pacientes, 1 pseudoquiste (CEA 50 ng/ml, amilasa 25000 ) (Gráfico 4).

No hubo complicaciones intra ni posprocedimiento.

Gráfico 3. De los 319 pacientes con quistes pancreáticos, 60 (18,8%) tenían resultado indeterminado en la CPRMN (A), y por morfología endosonográfica (B) 31 pacientes obtuvieron un diagnóstico presuntivo.

Gráfico 4. En el grupo de los 139 pacientes punzados la CPRMN era indeterminada en 40 pacientes (28,8%) (A) y la punción diagnosticó a 36 de los 40 pacientes (90%) (B).

Discusión

El adenocarcinoma pancreático es una enfermedad devastadora, con una sobrevida menor al 6% a 5 años. Actualmente es la cuarta causa de muerte por cáncer en los Estados unidos y se prevé que en 2030 será la segunda.²⁴ Dos de sus tres precursores son los quistes mucinosos: IPMN y NQM. Debido a la creciente prevalencia de quistes pancreáticos incidentales, ha aumentado la demanda de un diagnóstico preoperatorio preciso. El manejo de los quistes pancreáticos se basa en la diferenciación de quistes mucinosos de no mucinosos y quistes benignos de malignos.^{25, 26} La tomografía computada (el método más comúnmente utilizado) es en general el primer estudio realizado, debido a su gran disponibilidad y su capacidad de detectar quistes.²⁷ La RMN es utilizada cada vez con mayor frecuencia para examinar los quistes pancreáticos debido a que las imágenes de CPRMN potenciadas en T2 permiten una evaluación detallada del conducto pancreático principal y de las lesiones quísticas asociadas.^{28, 29} Sin embargo, ambas modalidades de imágenes carecen de precisión en la caracterización de los quistes.^{30, 31} Por ejemplo, Fisher y col.³¹ estudiaron la precisión diagnóstica de la TAC en la predicción del potencial maligno de los quistes pancreáticos, y encontraron que el diagnóstico bajo TAC era preciso en un 39% de los casos, por lo que concluyeron que recomendaban estudios complementarios como la EUS-FNA con análisis del líquido intraquístico para mejorar el diagnóstico. Visser y col.³⁰ mostraron la baja precisión diagnóstica de la TAC y RMN en la caracterización de los quistes pancreáticos y mostraron una tasa relativamente alta de diagnósticos incorrectos. Hay algunos trabajos que compararon la precisión diagnóstica de la EUS con la de la TAC y/o RMN. Kim y col.³² observaron una precisión diagnóstica similar para EUS y RMN. Kashab y col.¹¹ mostraron que la EUS con o sin punción aumentaba el rédito diagnóstico para detectar quistes neoplásicos de 36 a 54% luego de la TAC/RMN. Du y col.³³ evaluaron las ventajas de EUS sobre RMN y TC en la evaluación de algunas estructuras específicas de los quistes. Comprobaron que la EUS es superior a TAC y a RMN en la evaluación de estructuras específicas de los quistes pancreáticos, como los nódulos sólidos y septos, y que presenta muchas ventajas sobre las otras dos técnicas de imagen.

En nuestro estudio observamos que EUS con y sin punción fue superior a la CPRMN en el diagnóstico de quistes mucinosos, especialmente cuando la CPRMN fue no concluyente. Al evaluar la concordancia entre el diagnóstico presuntivo por punción y el diagnóstico presuntivo según las imágenes, vimos que entre punción y morfología endosonográfica la concordancia fue buena, mientras que para la CPRMN fue débil. Esta falta de concordancia puede deberse a los pocos pacientes evaluados, aunque hay estudios que demuestran estas observaciones.^{11, 12}

Cuando evaluamos las CPRMN no concluyentes vimos que había 60 de 319 pacientes sin un diagnóstico concluyente, mientras que la mitad de ellas tuvo un diagnóstico presuntivo al realizar EUS. Al evaluar el subgrupo de pacientes punzados, de 139 casos había 40 con CPRMN no concluyente, y de estos, 36 pacientes (90%) lograron obtener un diagnóstico definitivo con la punción. En estos casos, la EUS + FNA fue fundamental en el diagnóstico de las lesiones quísticas y cambió la conducta en el 90% de los pacientes con CPRMN inconclusa.

Para definir el diagnóstico de quiste mucinoso utilizamos el CEA, string sign, y la citología. En 2004, un estudio multicéntrico y ciego de Brugge y col.²⁰ mostró que, con un valor de corte de 192 ng / ml, los niveles de CEA en el líquido del quiste fueron capaces de diferenciar un MCN de un NMCN con un alto grado de precisión (sensibilidad del 73%, especificidad del 84%). Sin embargo, pequeñas series de casos han demostrado que los niveles de CEA pueden no ser tan precisos como se informó anteriormente (sensibilidad del 28-100%, especificidad del 25-100%).^{34, 35} La citología presenta muy bajo rédito diagnóstico en las lesiones quísticas debido a la baja celularidad del líquido, por lo que su interpretación es muy limitada.³⁶ Lo cierto es que hasta el día de hoy no tenemos marcadores preoperatorios 100% confiables, por lo que es necesario la búsqueda de  nuevos marcadores para mejorar la estratificación del riesgo de las neoplasias quísticas pancreáticas. Los marcadores moleculares han mostrado un futuro promisorio en los dos aspectos más importantes en la evaluación de los quistes pancreáticos: el KRAS y GNAS en diferenciación de MCN y NMCN, y TP53, PIK3CA, PTEN, SMAD4, CDKN2A, entre otros, para la evaluación de malignidad en los MCN.^{37, 38} Otro marcador descubierto recientemente es la glucosa en el líquido intraquístico. Es un estudio rápido, preciso y de bajo costo. Según nuestro conocimiento, hay solo tres trabajos que observaron que el nivel de glucosa intraquística disminuye significativamente en los quistes mucinosos en comparación con los quistes no mucinosos, presentando una sensibilidad y especificidad de entre 81% a 95% y 57% a 87%, respectivamente.^{39, 40, 41}

Por lo tanto, si bien no contamos con la biopsia como gold standard, utilizamos la combinación del Cea, citología, string sign y seguimiento de al menos seis meses para definir quiste mucinoso o no mucinoso. Otro dato muy importante es que en los NET quísticos, la citología tiene una precisión diagnóstica muy alta, entre 77 y 86%. Además, actualmente, 1 de cada 14 tumores quísticos resecados es un NET quístico, y entre un 10 y 17% de los NET son quísticos.⁴² Este es otro motivo por el cual es importante siempre realizar citología, por más que normalmente el rédito diagnóstico es muy bajo.

Si bien en este estudio se utilizaron registros electrónicos de pacientes, estos se obtuvieron de la historia clínica electrónica, que es un sistema informático de alta calidad que permite un seguimiento longitudinal y detallado de los pacientes. Otra limitación que presentamos es que muchos de los pacientes que realizaron ecoendoscopía en nuestro centro traían CPRMN de otras instituciones, de diversas calidades, por lo que la comparación entre estos dos métodos no es homogénea.

En los últimos años ha habido una creciente utilización de la ecoendoscopía en nuestro país. Aún son escasos los datos locales de este tipo de lesiones, así como también de la implementación de la ecoendoscopía. Este estudio es importante debido a que es el primero en nuestro país en comparar las diversas técnicas en el diagnóstico diferencial de los quistes pancreáticos. Son necesarios estudios prospectivos para seguir contribuyendo al conocimiento.

Como conclusión, la EUS con punción fue superior a la CPRMN en verificar el diagnóstico de neoplasias mucinosas. La EUS se ha convertido en un procedimiento crucial en el diagnóstico de esta patología, aunque son necesarios nuevos marcadores para mejorar la precisión de este método.

Sostén financiero. Ninguno de los autores ha recibido becas u otro aporte económico para esta investigación.

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Correspondencia: Inés C Oría
Perón 4190 (C.P.:1199). Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Tel.: 1540512713
Correo electrónico: ines.oria@hospitalitaliano.org.ar

Acta Gastroenterol Latinoam 2020;50(2):124-132