Prevalencia de tumores malignos de intestino delgado en pacientes estudiados con cápsula endoscópica

Carolina Olano, Alfonso Licio, Joaquín Berrueta

Clínica de Gastroenterología “Prof. Henry Cohen”. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(2):138-143
Recibido: 27/09/2017 / Aprobado: 08/02/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 18/06/2018

Resumen

Los tumores de intestino delgado (TID) son poco frecuentes y representan entre el 3 y el 6% de todos los tumores gastroin­testinales. Pueden ser primarios o metastásicos y se presentan con sangrado oscuro, disminución de peso, dolor abdominal e invaginación intestinal. La cápsula endoscópica (CE) ha permitido la valoración total del intestino delgado de forma indolora y no invasiva. Tiene alta sensibilidad (83%), gran especificidad (cercana al 100%) y valor predictivo negativo del 97% para el diagnóstico de los TID. Objetivos. De­terminar la prevalencia y características sociodemográficas, clínicas e histológicas de los pacientes con tumores malignos de intestino delgado hallados por CE en 2 centros de referen­cia en Uruguay. Material y métodos. Se incluyeron todos los estudios de CE realizados en los dos centros en el período entre el 1º de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2015. Se excluyeron los estudios incompletos por causas no rela­cionadas con la obstrucción tumoral. Resultados. Del total de 364 estudios incluidos, se diagnosticaron 19 formaciones de aspecto tumoral maligno (5%), confirmando la etiología maligna en 14 (3,8%). La mayoría de las lesiones se obser­van en pacientes hombres (63,1%), con edad mediana de 55 años (rango: 37-73). Anemia fue la principal indicación de la CE en este grupo de pacientes. El 86% de los tumores se lo­calizaron en el yeyuno y la estirpe histológica más frecuente fue el adenocarcinoma seguido por el linfoma B. Conclusiones. En este grupo de pacientes, la CE mostró alta eficacia en el hallazgo de lesiones tumorales malignas, mayor que en otras series. Se observó franco predominio en hombres y de lesiones en topografía yeyunal.

Palabras claves. Cápsula endoscópica, neoplasias, intestino delgado.

Prevalence of small bowel malignant tumors in patients studied with cap­sule endoscopy

Summary

Small bowel tumors (SBT) are uncommon, and represent between the 3% and the 6% of all gastrointestinal (GI) tumors. They can be primary or metastatic and they can be clinically presented as obscure GI bleeding, weight loss, abdominal pain and intussusception. The capsule endosco­py (CE) allows the assessment of the entire small intestine in a painless and non-invasive way. It has high sensitivity (83%), specificity (close to 100%) and negative predictive value (97%) for the diagnosis of small bowel tumors. Ob­jectives. To determine the frequency and sociodemographic, clinical and histological features of the patients with small bowel tumors found by capsule endoscopy in 2 tertiary cen­ters of Uruguay. Materials and methods. All CE were per­formed in the two centers between January 1st, 2008 and December 31st, 2015. Incomplete studies were excluded, due to different reasons not related to tumor obstruction were excluded. Results. Of the 364 studies included, 19 malig­nant suspected lesions (5%) were found, from whom in 14 (3.8%) malignant tumors were confirmed. Most of the le­sions were diagnosed in males (63.1%), median age of 55 years (range: 37-73). The main indication was iron defi­ciency anemia. 86% of the tumors were placed in jejunum and the most common etiology was adenocarcinoma followed by B-lymphoma. Conclusions. In this group of patients CE showed high efficacy in the diagnosis of small bowel malig­nant tumors; higher than international reports. Most of the lesions were diagnosed in men and in jejune topography.

Key words. Capsule endoscopy, neoplasms, small intestine.

Los tumores de intestino delgado (TID) son poco fre­cuentes: representan entre el 3 y el 6% del total de los tumores gastrointestinales, y solo 3% de los tumores ma­lignos primarios del tubo digestivo.^{1, 2}

Pueden presentarse como primarios o secundarios. Entre los segundos, encontramos los que comprometen el yeyuno o el íleon por invasión directa, como los tumo­res de colon, ovario, estómago y útero; mientras que las neoplasias de riñón, mama, pulmón y los melanomas lo hacen por vía hematógena.³

Generalmente se presentan con sangrado, en la mayo­ría oculto, por lo que la anemia ferropénica es la principal manifestación (hasta en el 88% de los casos), seguida por disminución de peso, dolor abdominal e invaginación in­testinal.^1-3

Se presentan con más frecuencia en la sexta década de la vida, con predominio en el sexo masculino. Se co­nocen 40 tipos histológicos distintos, siendo los tumores benignos más frecuentes que los malignos. Dentro de los últimos, los adenocarcinomas, los carcinoides y los linfo­mas son los más frecuentes. Se han planteado varias hipó­tesis para tratar de explicar su baja frecuencia: 1) rápido tránsito intestinal, con escaso tiempo de contacto entre los carcinógenos de los alimentos y la mucosa intestinal, 2) diminución de la concentración de agentes irritantes gracias a la mezcla que se produce entre el alimento y las secreciones intestinales, 3) disminución de la agresión química y mecánica debido al pH neutro que se logra a través de las secreciones intestinales, 4) alta concentra­ción de tejido linfoide a nivel intestinal, con alta con­centración de inmunoglobulina A, 5) baja concentración de bacterias a este nivel, 6) alto recambio celular de la mucosa intestinal, que podría disminuir la permanencia de las células neoplásicas.³

La CE tiene un rendimiento diagnóstico del 3-5% en series con más de 1.000 pacientes.^4-7 Sin embargo, en varias series se ha reportado hasta un 18% de omisión de lesiones malignas.^8-11 Son varios los factores que pue­den explicar esta omisión: diagnóstico mediante imáge­nes obtenidas de manera breve, falta de posibilidad de variar los puntos de observación, velocidad del recorrido determinada por la peristalsis sin poder ser modificada y ausencia de distensión de la pared intestinal mediante insuflación.^8-11

Los tumores malignos del intestino delgado se pre­sentan endoscópicamente como masas o pólipos en aproximadamente 70 a 80% de los casos, y como úlceras o estenosis en el restante 20 a 30%. Estos tumores se localizan con mayor frecuencia a nivel del yeyuno (40- 60%).^1-3

Objetivos

Determinar la prevalencia y las características socio­demográficas, clínicas, endoscópicas e histológicas de los tumores del intestino delgado diagnosticados por cápsula endoscópica en dos centros de referencia de Uruguay.

Material y métodos

Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los estudios de CE de intestino delgado realizados en dos centros de referencia de Montevideo (Clínica de Gas­troenterología de la Facultad de Medicina y Sanatorio Americano) desde su incorporación el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2015. Se excluyeron los estu­dios incompletos por causas no relacionadas a la obstruc­ción tumoral. Se definió estudio incompleto aquel donde la CE no logró llegar a ciego por causas no vinculadas a la obstrucción tumoral (por ej: trastorno motor esofágico, gastroparesia, aumento del tiempo de tránsito en intesti­no delgado, etcétera).

Los estudios fueron realizados con cápsulas Pillcam SB, SB2 y SB3 (Medtronic, USA), usando un protocolo de preparación en todos los pacientes: dieta líquida la tarde previa al estudio y ayuno de 12 horas. En algunos casos, en especial en los primeros estudios, se utilizó ade­más la toma de 2 litros de una preparación laxante en base a sulfato de sodio, bicarbonato de sodio, cloruro de sodio y cloruro de potasio (Precolsur^R/Celsius, Uruguay). Se excluyeron para la realización de CE las pacientes em­barazadas y aquellos con cuadro de obstrucción intestinal. En los pacientes con alto riesgo de retención de cápsula, como aquellos con una alta probabilidad de lesión estenó­tica inflamatoria conocida de intestino delgado (por ej., enfermedad de Crohn), la CE se realizó si los síntomas oclusivos o suboclusivos estaban ausentes y si estudios radiológicos (enteroTAC o enteroRNM) o cápsula Agile Patency^R (Medtronic, USA) avalaban su uso.

Los datos de los pacientes fueron recogidos en forma prospectiva en una base especialmente creada para tal fin. Se consignó edad, sexo, indicación y hallazgos de la CE, y el resultado de los estudios de endoscopía alta y baja pre­viamente realizada. Todos los pacientes fueron seguidos mediante su historia clínica o por comunicación con sus médicos tratantes, a fin de conocer los procedimientos posteriores derivados de los diagnósticos y la confirma­ción histológica.

Todos los videos de CE fueron analizados por un solo profesional con experiencia (CO). Se definió for­mación tumoral de aspecto maligno (FTM) como toda lesión elevada (vegetante o de aspecto submucoso), es­tenosante y/o ulcerada, que por sus características y el contexto clínico del paciente hiciera sospechar su etio­logía maligna.

Consideraciones éticas

Todos los estudios de CE se realizaron bajo consen­timiento informado oral y escrito de los pacientes. Para la realización del estudio retrospectivo, se utilizaron los datos obtenidos en dichos procedimientos, y se garantizó la confidencialidad de los datos.

Resultados

En el período de tiempo analizado, se realizaron 378 estudios, 302 (79,9%) en el Hospital de Clínicas y 76 (20,1%) en el Sanatorio Americano. Se excluyeron 14 es­tudios por tratarse de estudios incompletos (uno de ellos por retención de la cápsula a nivel de la estenosis de as­pecto beningo, enteritis actínica confirmada histológica­mente). De estos 364 estudios finalmente incluidos, 226 (62%) fueron de sexo masculino y la edad mediana fue de 56 años (rango: 5-93). El principal motivo de consulta fue la sospecha de sangrado de intestino delgado a forma de anemia ferropénica en 185 pacientes (51%), seguida de sangrado evidente en 82 pacientes (22%). Otros mo­tivos incluyen enfermedad celíaca (EC) complicada en 19 pacientes (5%) y sospecha de enfermedad de Crohn en 16 pacientes (4%). En 129 estudios (35%) la CE no mostró lesiones. El principal hallazgo fue angiodisplasias en 78 pacientes (21%).

En 19 pacientes (5%) la CE evidenció una formación tumoral de aspecto maligno (FTM) (Figura 1). En 14 (3,8%) se confirmó la estirpe maligna de las lesiones, en 4 pacientes (21%) se confirmó histológicamente que la lesión corres­pondía a patología benigna (enfermedad de Crohn, ami­loidosis, angioma cavernoso y estenosis isquémica). Un paciente falleció, lo que no permitió el acceso a sus datos.

De los 14 pacientes en los que se confirmó la pre­sencia de un tumor maligno, 12 eran de sexo masculi­no (63,1%), la edad media global fue de 55 años (37-73 años). La Tabla 1 muestra las características sociodemo­gráficas, clínicas, endoscópicas e histológicas de los pa­cientes en los cuales se confirmó la presencia de un tumor maligno. El principal motivo de indicación en estos pa­cientes con tumor maligno confirmado histológicamente fue anemia (8 pacientes, 57%), mientras que la sospecha de EC complicada se situó en segundo lugar (3 pacientes, 21%). En un solo paciente (cuyo diagnóstico final fue metástasis de tumor renal) se evidenció sangrado activo. En un solo paciente (cuyo diagnóstico final fue adeno­carcinoma de duodeno distal) la CE no logró pasar a tra­vés del tumor durante el tiempo útil de la batería pero la cápsula fue expulsada a las 72 horas, por lo que no se consideró retención de CE.

En 12 pacientes (86%) las lesiones se localizaron en el yeyuno. Si bien en la mitad se utilizó algún método endoscópico, en 13 pacientes (93%) la confirmación de­finitiva se logró mediante la resección quirúrgica. En el caso de los linfomas B, la cirugía fue de necesidad por perforación espontánea durante la PQT.

La histología más frecuente fue el adenocarcinoma (4 pacientes, 28,6%), seguida por el linfoma B que fue con­firmado en 3 (21,4%).

Diez meses luego del último paciente incluido, se realizó la revisión de la historia clínica o consulta al mé­dico tratante de todos aquellos pacientes sin diagnóstico de tumor por CE en el período estudiado. Si bien no en todos los pacientes se logró un diagnóstico definitivo, no se tuvo conocimiento de ningún diagnóstico perdido por la CE.

Tabla 1. Características sociodemográficas, clínicas, endoscópicas e histológicas de los pacientes en que la cápsula informó FTM.

Figura 1. A) Formación tumoral maligna no neoplásica (hemangioma cavernoso), B) linfoma T asociado a enteropatía, C) GIST erosionado, D) linfoma folicular, E) y F) adenocarcinomas.

Discusión

En este grupo de pacientes se encontró un 3,8% de tumores malignos en el total de CE completas realizadas, con una correlación endoscópico histológica del 74%.

La forma de presentación más frecuente fue anemia ferropénica, la topografía más frecuente fue en yeyuno y la histología más frecuente el adenocarcinoma seguido del linfoma B. Endoscópicamente se presentaron ma­yormente como formaciones elevadas (tanto vegetantes como formaciones de aspecto submucoso), lesiones este­nosantes y/o ulceradas.

La prevalencia de los tumores malignos de intestino delgado en este grupo de pacientes es coincidente con la informada en diversos estudios a nivel mundial que osci­lan entre el 1,5 % y el 9%. En la mayor serie publicada, un estudio multicéntrico de 5129 CE, los tumores ma­lignos confirmados fueron 124 (2,4%).⁶ Este grupo halló una relación inversa entre el número de tumores malig­nos encontrados y el número de cápsulas realizadas.⁶ Re­cientemente, Johnston y col. reportaron una prevalencia del 0,37%, llamativamente baja. Los autores justifican esta cifra por las políticas de referencias menos estrictas de accesibilidad a la CE, lo que queda demostrado por la elevada proporción general de cápsulas normales que reportan.¹² En Uruguay, el acceso a la CE es restringi­do, debido a que no está contemplado en las prestaciones básicas del sistema nacional de salud y por su alto costo. En los centros estudiados, el porcentaje general de CE sin lesiones fue del 36% y para los pacientes con anemia ferropénica fue del 46%, lo que implica un alto rendi­miento diagnóstico. Creemos que esto está seguramente vinculado a la estricta selección de pacientes, lo que ava­laría una cifra de prevalencia de tumores mayor que en las series antes mencionadas.

Algunos grupos han reportado que la CE puede omi­tir la visualización de algunos tumores de intestino del­gado, especialmente aquellos localizados en el yeyuno proximal, y que esto justificaría usar otras herramientas diagnósticas (por ej.: enteroscopía) en casos de fuerte sos­pecha.^8-11 Esto podría justificar algunas bajas prevalencias reportadas. Para poder asegurar esto, se realizó el segui­miento posterior de los pacientes negativos para tumor en el mismo período que no evidenció lesiones perdidas, lo que implica que la prevalencia encontrada es real.

La clara predominancia del sexo masculino en esta se­rie es coincidente con varios estudios al igual que la edad media de presentación de los tumores.^1-3

Respecto de la topografía tumoral, la mayoría de los tumores se ubicaron a nivel yeyunal, independientemen­te de la histopatología tumoral, como se describe en la literatura.^1-3 El tipo histológico predominante, adenocar­cinoma, es también el más prevalente en la mayoría de las series.^1-3 Tres de los cuatro adenocarcinomas hallados se localizaron en el yeyuno. Dos trabajos, uno de ellos con 6604 pacientes con tumores del intestino delgado, evidenciaron que la mayoría de los adenocarcinomas se localizaron en el duodeno.^{13, 14}

Se ha descrito que su forma de presentación es como masas o pólipos (70-80%) y úlceras o estenosis en el 20- 30% de los casos.^{1-3, 12} Debido a la gran variabilidad in­terobservador y la falta de terminología estandarizada es muy difícil realizar una comparación en este sentido.

En esta serie el principal motivo de solicitud fue sos­pecha de sangrado del intestino delgado (9 pacientes, 64%), coincidente con las cifras a nivel mundial. Todos presentaban anemia ferropénica y un paciente asociaba sangrado evidente a forma de melenas.

Otra de las principales indicaciones en esta serie fue descartar complicación en enfermedad celíaca (EC), (21% de los casos), en donde se destaca que en el 75% (3 de 4 pacientes) se confirmó un TID maligno. Esto evi­dencia alta efectividad diagnóstica para la patología tu­moral maligna de la CE en EC.

Es de destacar que dicha efectividad se extiende a to­das las FTM, ya que 14 de 19 estudios informados como formación tumoral de aspecto maligno fueron confirma­dos histológicamente (tasa de efectividad de TID malig­nos del 73,7% en este grupo de pacientes).

En los 4 casos en las que no se confirmó la patología tumoral maligna, luego de haber informado por CE una FTM, las patologías halladas son un tumor vascular (an­gioma cavernoso), amiloidosis y enfermedad de Crohn, todas patologías benignas, pero de gran trascendencia clí­nica, determinando conductas terapéuticas a posteriori en cada uno de ellos.

Si se define impacto positivo de la CE como la capaci­dad de identificar un neoplasma, que no fue evidenciado por otras técnicas, o como la habilidad de proveer infor­mación crucial para el manejo subsecuente del paciente, esta serie y las otras comentadas demuestran que se trata de una herramienta útil (65 al 80% de los casos).^{2-7, 12-14}

Conclusiones

En este grupo de pacientes la CE mostró alta efica­cia en el diagnóstico de las lesiones tumorales malignas y comparables con cifras internacionales.

Los tumores de intestino delgado predominaron en varones, con edad mediana de 55 años, predominante­mente en topografía yeyunal e histología de adenocarcinoma.

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Correspondencia: Carolina Olano
Hospital de Clínicas. Av. Italia s/n (CP 11600). Montevideo, Uruguay
Tel: +59894490522 / Fax: +59824808472
Correo electrónico: carolinaolanouruguay@gmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(2): 138-143