Lipomatosis colónica: presentación de un caso y revisión de la literatura

Fabián Ángel Precetti,¹ Cecilia León,¹ Eduardo José Marini,¹ Ana Lía Ghiraldo,¹ Pablo González,¹ María del Carmen Prieto,¹ Beatriz Assenza Parisi,¹ Adriana Pietrantonio,² Néstor Lucatelli,² Norberto Lucilli³

¹ Unidad de Gastroenterología.
² Servicio de Anatomía Patológica.
³ Servicio de Cirugía, Hospital JM Ramos Mejía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Los lipomas de colon son una entidad poco frecuente y aún menos frecuente la lipomatosis colónica (lipohiperplasia), de la cual sólo hemos hallado muy pocas publicaciones en la li­teratura (cinco casos). Presentamos un caso clínico de lipo­matosis colónica en un adulto joven que se manifestó como diverticulitis aguda con perforación colónica y una poliposis rectal que requirió resolución quirúrgica.

Palabras claves. Lipomatosis, colon, divertículo colónico.

Colonic Lipomatosis: report of a case and review of the literature

Summary

Colonic lipomas are a rare entity, even less frequent colonic lipomatosis (lipohyperplasia) of which we only found very few reports in literature (five cases). We report a case of co­lonic lipomatosis in a young adult that manifested as acute diverticulitis with perforation and rectal polyposis requiring surgical resolution.

Key words. Lipomatosis, colon, colonic diverticulum.

Abreviaturas

FII: fosa ilíaca izquierda.

Hto: hematocrito.

TC: tomografía computada.

VCC: videocolonoscopía.

Caso clínico

Presentamos un paciente de sexo masculino de 29 años de edad, con antecedente de colostomía con técnica de Hartmann, que concurre a nuestra unidad en junio de 2013 derivado por el Servicio de Cirugía para la evalua­ción endoscópica del colon, previo a la reconstrucción del tránsito intestinal.

Como antecedentes clínico-quirúrgicos de relevancia, el paciente había sido internado en el Servicio de Urgen­cias por primera vez en el año 2006 con dolor en FII, equivalentes febriles, tumoración palpable y dolorosa en FII de 14 x 7 cm y discreta leucocitosis (11.900/mm3). La ecografía abdominal mostró aumento del grosor de la pared del sigma (9 mm) que podría corresponder a proceso un inflamatorio con un área hipoecogénica en pared posterior, no descartándose la presencia de gas in­traparietal. Fue tratado con metronidazol y ceftriaxona con evolución favorable, externándose con pedidos de TC abdómino-pélvica e interconsulta con la Unidad de Gastroenterología (que nunca realizó).

En diciembre de 2012 había ingresado por segunda vez al Servicio de Urgencias por igual cuadro clínico de dolor y defensa en FII. El Hto realizado por guardia fue de 34% y el recuento de glóbulos blancos: 8.300/ mm3. La ecografía abdominal demostró asas intestinales dilatadas con contenido propio y peristalsis presente. A nivel del colon sigmoides la pared tenía 4,8 mm de es­pesor. Se realizó TC de abdomen y pelvis que informó: rarefacción de la grasa adyacente en colon descendente y dilatación proximal del colon, divertículos en colon descendente asociado a alteraciones en la densidad de la grasa, a ese nivel. Se inició tratamiento con ciprofloxa­cina y metronidazol.

Su evolución fue favorable, hasta que cursando el 6° día de internación vuelve a tener importante dolor abdo­minal, vómitos, diarrea y leucocitosis (28.700/mm3 con neutrofilia), decidiéndose la intervención quirúrgica. Se realiza la laparotomía evidenciándose distensión de asas de intestino delgado y colon proximal junto con tumor sigmoideo de 6 cm con fuertes adherencias a epiplón ma­yor y peritoneo-parietal. Se realiza una hemicolectomía izquierda con anastomosis colorrectal.

Al 5° día del postoperatorio presenta nuevamente dolor abdominal con reacción peritoneal por lo que se decide nueva conducta quirúrgica de urgencia. En la la­parotomía se evidencia dehiscencia de cara anterior de la anatomosis colorrectal procediéndose a realizar colosto­mía con técnica de Hartmann. A los diez días, con evolu­ción favorable, se externa.

En base a los antecedentes y al pedido de VCC, reali­zamos el estudio correspondiente: por ano, desde el mar­gen anal, se observan múltiples imágenes elevadas, sésiles, milimétricas, que tapizan la mucosa del muñón rectal en su totalidad, se realizan biopsias múltiples. Por colosto­mía, se progresa hasta el ciego, la mucosa es de caracterís­ticas normales (Figura 1).

Figura 1. Múltiples imágenes elevadas, sésiles, milimétricas, tapizando la mucosa en la totalidad en muñón rectal.

La anatomía patológica informó: tomas de muco­sa rectal edematosa y otras correspondientes a tejido de granulación con vasos de neoformación e infiltrados in­flamatorios crónicos inespecíficos. Se halla infiltración adiposa en la mucosa interglandular (Figura 2).

Figura 2. Infiltración adiposa en la mucosa interglandular colónica.

El resultado de las muestras, donde se encontró teji­do adiposo interglandular, y los antecedentes clínicos del paciente nos llevaron a rever la anatomía patológica de la pieza quirúrgica: enfermedad diverticular de colon con diverticulitis y peritonitis focal. La mucosa remanente con marcado edema, hemorragias de la lámina propia e infiltrados inflamatorios mixtos que en sectores presenta lipomatosis submucosa.

En 2013 se realiza la reconstrucción del tránsito me­diante anastomosis colorrectal término-lateral con ileos­tomía lateral sobre varilla en el sitio de implantación del ostoma previo, siendo la evolución favorable. El resultado de la nueva pieza quirúrgica muestra: 1) Anillo proximal que exhibe acentuada lipomatosis submucosa con vasos de calibre mediano arterial y venoso, fascículos muscula­res interpuestos con focos de miocitólisis. 2) Anillo distal con marcada lipomatosis submucosa que engloba vasos con paredes gruesas arteriales y venosos, con vasos linfá­ticos dilatados y fibra muscular aislada. Pared muscular parcialmente interrumpida con fascículos disgregados de tejido colágeno y adiposo con focos de miocitólisis. 3) Borde de colostomía: margen cutáneo mucinoso con marcada fibroesclerosis dérmica. Extremo mucoso coló­nico con marcada lipomatosis submucosa. Fibras muscu­lares dispersas.

Se diagnosticó lipomatosis colónica que se presentó como una diverticulitis aguda con formación de plastrón diverticular e imágenes polipoideas rectales.

Discusión

Los lipomas colónicos constituyen por frecuencia el se­gundo tumor benigno del colon después de los adenomas, pero aun así, son infrecuentemente encontrados,¹ resul­tando aproximadamente un 2% de los tumores benignos de todo el tubo digestivo.² Están constituidos por tejido adiposo encapsulado, únicos o múltiples ubicados en la submucosa. En contraposición, en la lipomatosis colónica, también llamada lipohiperplasia, el tejido adiposo se distri­buye en la submucosa pero sin ninguna membrana externa que lo rodee o limite,³ lo cual puede hallarse de manera seg­mentaria (en sólo una porción del colon) o difusa (en todo el colon).⁴ Hemos hallado muy pocos casos de lipomatosis colónica publicados en la literatura (cinco casos).

En la mayor parte de los casos, las lesiones lipomato­sas del colon permanecen asintomáticas y eventualmen­te pueden manifestarse como tumoraciones simulando malignidad,⁵ perforación,⁴ obstrucciones o sangrado. Es infrecuente que se inicie como un cuadro diverticular o polipoideo de colon.⁶ Catania y col publicaron un caso de lipomatosis colónica difusa que se acompañaba de divertículos, cuadros suboclusivos y alteración del ritmo evacuatorio.⁷ Baumgartner¹⁰ y Greiner¹¹ publicaron casos clínicos de lipomatosis y diverticulosis de colon.

Nuestro paciente consultó por primera vez al Servicio de Urgencias a los 22 años de edad con diagnóstico de diverticulitis con tumoración palpable en FII. Seis años después repitió el cuadro requiriendo tratamiento quirúr­gico para su resolución. Lo infrecuente de la aparición de divertículos en colon izquierdo a la edad del paciente hace pensar que se trató de diverticulosis asociada a lipomato­sis colónica. El tejido adiposo que infiltra la submucosa va “empujando” y adelgazando la muscular propia del órgano, así como la mucosa, restándole de este modo re­sistencia a la pared del órgano. Sumado a la relativa poca vascularización del tejido adiposo, no es raro que conduz­ca a la isquemia, necrosis y posible perforación.⁴ De igual modo y debido a idénticas causas, puede resultar que la anastomosis de la pared colónica con estas características tenga mayor facilidad en terminar en una dehiscencia, como en nuestro caso.

La misma “protrusión” de la infiltración grasa de la submucosa hacia la luz intestinal puede adoptar la for­ma de pólipos colónicos8 o hasta una morfología pseudo­polipoidea colónica múltiple que hace imprescindible el diagnóstico diferencial con entidades como la poliposis familiar múltiple, el síndrome de Peutz-Jeghers, la po­liposis juvenil, el síndrome de Cowden, el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, el síndorme de Cronkhite- Canada o la poliposis linfomatosa.⁹

Las técnicas de imágenes no suelen aportar datos que orienten definitivamente al diagnóstico de lipomatosis de colon, difusa o segmentaria, y suele ser la anatomía pato­lógica de una pieza quirúrgica la que lo define. Adoptan­do las características pseudopolipoidea o pseudodiverti­cular la videocolonoscopía con toma de biopsia, muestra el epitelio de la mucosa intestinal conservada y puede confundir el diagnóstico, aunque podría hacernos sos­pechar la patología en el primer caso, justamente por la conservación de la histoarquitectura mucosa en un colon macroscópicamente polipoideo.⁶

En nuestro caso, los antecedentes clínico-quirúrgicos y la imagen endoscópica del muñón rectal (no es lo ha­bitual que se observa en un colon desfuncionalizado) nos hicieron pensar en diagnósticos diferenciales y nos lleva­ron a rever el caso completo, permitiendo así el inusual diagnóstico de lipomatosis o lipohiperplasia colónica.

Referencias

1. Yatto RP. Colonic lipomatosis. Am J Gastroenterol 1982; 77: 436-437.
2. Nebbia JF, Cucchi JM, Novellas S, et al. Lipomas of the right colon: Report of six cases. Clin Imaging 2007; 31: 390-393.
3. Haller JD, Roberts TW. Lipomas of the colon: A clinico-patholo­gic study of 20 cases. Surgery 1964; 55: 773-781.
4. Sandhu PS, Bansiwal RK, Attri AK, Mittal R. Diffuse colonic lipomatosis, presenting as perforation peritonitis and mimicking carcinoma colon. Indian J Surg 2011; 73: 155-157.
5. Taylor BA, Wolff BG. Colonic lipomas. Report of two unusual cases and review of the Mayo Clinic experience, 1976-1985. Dis Colon Rectum 1987; 30: 888-893.
6. Ríos Zambudio A, Sánchez Valero J, Martínez Barba E, et al. Seu­dodiverticulosis y seudopoliposis colónica por lipohiperplasia. Cir Esp 2003; 73: 196-199.
7. Catania G, Petralia GA, Migliore M, Cardì F. Diffuse colonic lipomatosis with giant hypertrophy of the epiploic appendices and diverticulosis of the colon. Report of a case and review of the lite­rature. Dis Colon Rectum 1995; 38: 769-775.
8. Danoff DM, Nisenbaum HL, Stewart WB, et al. Segmental polypoid lipomatosis of the colon. AJR Am J Roentgenol 1977; 128: 858-860.
9. Koffi B, Guillaudeau A, Delage-Corre M, et al. Lipomatous poly­posis of the colon: a case report. Ann Pathol. 2009; 29: 421-423.
10. C J Baumgartner. Recurrent multiple intussusceptions with lipo­matosis: multiple diverticula. Am Surg 1969; 35: 70-71.
11. Greiner L. Diffuse colonic lipomatosis with giant diverticulosis. Med Welt 1980; 3: 1380-1381.

Correspondencia: Fabián Ángel Precetti
Altolaguirre 1557 (CP 1431), Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel/Fax: 011-45240969
Correo electrónico: fapre2004@yahoo.com.ar

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45:140-142