Influência da infecção por Helicobacter pylori e de sua erradicação sobre o consumo alimentar e estado nutricional

Ticihana Ribeiro de Oliveira,¹ Helena Alves de Carvalho Sampaio,² Daianne Cristina Rocha,² Gláucia Posso Lima,² Clarice Maria Araújo Chagas Vergara,^{2, 3} José Wellington de Oliveira Lima,² Soraia Pinheiro Machado Arruda,² Ricardo Rangel de Paula Pessoa⁴

¹ Centro Universitário Estácio – FIC, Brazil.
² Universidade Estadual do Ceará – UECE, Brazil.
³ Universidade de Fortaleza – UNIFOR, Brazil.
⁴ Hospital Geral Dr César Cals de Oliveira, Brazil.

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45:288-294
Recibido: 12/02/2015 / Aprobado: 18/08/2015 / Publicado en www.actagastro.org el 30/12/2015

Resumo

A infecção pelo Helicobacter pylori acomete mais da metade da humanidade, sendo um problema de saúde pública. Sua prevalência é significativamente maior em países em desen­volvimento, como o Brasil. Tem sido apontado que a infe­cção por H pylori pode influenciar a ingestão e homeostase calórica. Objetivo. Analisar a influência da infecção pelo H pylori e de sua erradicação no estado nutricional e na in­gestão alimentar. Material y métodos. Foram incluídos no estudo um total de 124 pacientes (sendo 48 H pylori positi­vos, 45 H pylori negativos e 31 erradicados). Para cálculo do índice de massa corporal (IMC) foram aferidos peso e altura. A ingestão alimentar foi investigada através de recordatório alimentar de 24 horas (RA24h), realizado em duas ocasiões. Resultados. Entre os pacientes erradicados, foi ainda maior a proporção de pré obesidade (p = 0,011). Verificou-se uma homogeneidade no consumo alimentar para os nutrientes es­tudados, com exceção da sacarose, que foi ingerida em menor quantidade pelo grupo dos erradicados (p < 0,001). Con­clusões. Os pacientes com H pylori erradicado apresentaram maior proporção de pré obesidade. O consumo alimentar dos grupos foi similar em quase todos os nutrientes avaliados, com exceção da sacarose que foi consumida em menor quantida­de pelo grupo dos erradicados. Abrem-se discussões acerca das possibilidades de inclusão de investigação de estado nutricio­nal e alimentação na rotina de atendimento de pessoas que buscam diagnóstico de infecção por H pylori.

Palavras chaves. Helicobacter pylori, obesidade, consumo de alimentos.

Influencia de infección por Helicobacter pylori y su erradicación acerca de consumo de alimentos y estado nutricional

Resumen

La infección con Helicobacter pylori afecta a más de la mitad de la humanidad, siendo un problema de salud pública. Su prevalencia es significativamente mayor en los países en de­sarrollo como Brasil. Se ha sugerido que la infección por H pylori puede influir en la ingesta y la homeostasis calórica. Objetivo. Analizar la influencia de la infección por H pylori y su erradicación en el estado nutricional y en la ingesta de alimentos. Material y métodos. En el estudio participaron un total de 124 pacientes (48 con H pylori positivo, 45 por H pylori negativo y 31 erradicados). Para calcular el índi­ce de masa corporal (IMC), se midieron el peso y la altura. La ingesta dietética se investigó mediante recordatorio de 24 horas en la dieta (RA24h), que se evaluó en dos ocasiones. Resultados. Entre los pacientes erradicados, percibimos una mayor proporción de pre-obesidad (p = 0,011). El consumo de los nutrientes estudiados fue homogéneo, con excepción de la sacarosa, que fue ingerida en menor cantidad por el grupo erradicado (p < 0,001). Conclusiones. Los pacientes con H pylori erradicados indicaron mayor proporción de pre-obesi­dad. La ingesta de alimentos hecha por los grupos fue similar para casi todos los nutrientes evaluados, excepto la sacarosa que se consumió en cantidades más pequeñas por el grupo erradicado. Este estudio permite la posibilidad de incluir la investigación del estado nutricional y de la dieta en las per­sonas que buscan el diagnóstico de la infección por H pylori.

Palabras claves. Helicobacter pylori, obesidad, consumo de alimento.

Influence of infection by Helicobacter pylori and of its eradication on dietary intake and nutritional status

Summary

Infection by Helicobacter pylori affects over half of the world’s population and is a public health issue. Its prevalence is significantly higher in developing countries such as Brazil. It has been suggested that infection by H pylori can impact calorie intake and homeostasis. Aim. Analyze the influence of infection by H pylori and of its eradication on nutritional status and dietary intake. Material and methods. The study included 124 patients (48 of whom H pylori positive, 45 H pylori negative, and 31 eradicated). Weight and height were measured to calculate the body mass index (BMI). Dietary intake was assessed using a 24-hour diet recall (24hR) in two occasions. Results. Pre-obesity was the highest among the eradicated patients (p = 0.011). Homogenicity was found in the dietary intake for the nutrients studied, except for saccharose, whose intake was the lowest among the eradi­cated group (p < 0.001). Conclusions. Patients eradicated for H pylori had a higher rate of pre-obesity. The dietary intake was similar among the groups for nearly all nutrients assessed, except for saccharose, whose intake by eradicated patients was lower. This entails discussions about possibly including the investigation of nutritional status and diet in the routine procedures towards those who seek a diagnosis of infection by H pylori.

Key words. Helicobacter pylori, obesity, food intake.

Abreviaturas
H pylori: helicobacter pylori.
SUS: sistema único de saúde.
IMC: índice de massa corporal.
RA24h: recordatório alimentar de 24 horas.
POF: pesquisa de orçamentos familiares.
CAAE: certificado de apresentação para apreciação ética.
GS: gordura saturada.
GMS: gordura monoinsaturada.
GPS: gordura polinsaturada.
MSP: média da soma dos postos.

A infecção pelo H pylori vem sendo considerada um importante problema de saúde pública mundial, uma vez que acomete mais da metade da humanidade. Sua preva­lência é significativamente maior em países em desenvol­vimento, e em todas as faixas etárias, acometendo 70% a 90% da população. Em países desenvolvidos a prevalên­cia é menor, situando-se entre 25% e 50%. No Brasil a prevalência em adultos encontra-se em torno de 82%.¹ Parece que a melhoria das condições de vida das popu­lações, mesmo nas regiões mais subdesenvolvidas, pode promover drástica redução desse microorganismo.^{2, 3}

Tem sido apontado que a infecção pelo H pylori pode influenciar a ingestão e homeostase calórica através de sua influência no metabolismo de um hormônio, re­centemente descoberto, a grelina.⁴ Esse hormônio é um peptídeo secretado no estômago e implicado no compor­tamento de ingestão alimentar e regulação do peso corpo­ral. No entanto, o tipo de influência que ocorre ainda é tema controverso.

Segundo alguns autores, a gastrite frequentemente in­duzida pela infecção pelo H pylori leva a uma redução dos níveis de grelina gástrica, com repercussão nos seus níveis séricos. Se esta redução de fato ocorre, pode estar associa­da à perda ponderal.⁵ Coerentemente, a erradicação da bactéria parece influenciar a dinâmica da grelina, restau­rando os níveis desta e aumentando o peso corporal.^{6, 7} No entanto, a relação não é assim tão clara, de forma que há estudos que comprovam essas observações citadas,⁶ mas há estudos que apontam ganho ponderal com a presença do microorganismo.⁴ Há, ainda, estudos que não detecta­ram alterações dos níveis de grelina associadas à infecção.⁵

Desta forma, o objetivo do estudo foi analisar a in­fluência da infecção pelo H pylori e de sua erradicação no estado nutricional e na ingestão alimentar.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de abordagem quantitativa e analítica. O estudo foi desenvolvido no período de Julho/2012 a Outubro/2013 em hospitais pú­blicos de assistência, ensino e pesquisa com Ambulatório de Endoscopia Digestiva.

A amostra foi calculada considerando revisão sistemá­tica com meta-análise, que avaliaram estudos enfocando a temática aqui abordada.⁸ Para o cálculo, dentre os estudos englobados pelos autores citados, foram considerados os que tiveram pelo menos 50 indivíduos no grupo de H pylori positivos ou negativos, com um erro alfa = 0,05 e poder = 0,80. Chegou-se a um número mínimo de 38 indivíduos em cada grupo. Considerando três grupos (portadores da infecção, não portadores e erradicados), chegou-se a um total mínimo de 114 pacientes a serem incluídos no estudo.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: adultos (18 a 59 anos), sexo masculino ou feminino, pa­cientes do Sistema Único de Saúde (SUS) atendidos nos Serviços citados para realização de endoscopia digestiva alta, e residentes em Fortaleza. Foram excluídos, além daqueles que não preencheram quaisquer dos critérios de inclusão citados, pacientes portadores de neoplasia gástrica e/ou previamente submetidos à cirurgia gástrica, gestantes e pacientes que tivessem utilizado medicação à base de inibidor de bomba de prótons ou antibióticos nas últimas quatro semanas.⁹

Foram incluídos no estudo um total de 124 pacientes, sendo 48 H pylori positivos, 45 H pylori negativos e 31 erradicados.

Para cálculo do índice de massa corporal (IMC), fo­ram aferidos peso e altura. Para tanto foi seguido pro­tocolo,¹⁰ utilizando-se balança antropométrica marca Balmak® com estadiômetro acoplado, capacidade 200 kg (intervalo de 100 g) e 2,00 m (intervalo de 1,0 cm). O peso foi mensurado com o paciente descalço. A altura foi medida a partir do estadiômetro acoplado na balança, onde o indivíduo se apresentou descalço, na posição em pé e ereto com o olhar apontando para o horizonte. A partir do IMC o estado nutricional dos participantes foi categorizado,¹¹ mas agrupando-se alguns pontos de corte: sem excesso ponderal [magreza (< 18,5 kg/m2) e eutrofia (18,5-24,9 kg/m2)]; pré-obesidade (25,0-29,9 kg/m2); e obesidade (≥ 30,0 kg/m2).

A ingestão alimentar foi investigada através do recor­datório alimentar de 24 horas (RA24h), realizado em duas ocasiões, mínimo considerado satisfatório na litera­tura especializada.¹² O primeiro recordatório foi realiza­do no momento da entrevista. Para o segundo RA24h os pacientes foram contatados através de telefone ou visita domiciliar. Um dos dias do RA24h referiu-se ao final de semana.

Os dados, fornecidos em medidas caseiras, foram transformados em gramas mediante padronização da Ta­bela de medidas referidas para os alimentos consumidos no Brasil, elaborada pela Pesquisa de Orçamentos Fami­liares – POF 2008 – 2009. Após essa padronização, foram calculadas a ingestão calórica e a composição da dieta em carboidrato, proteína, gordura total, gordura saturada, gordura polinsaturada, gordura monoinsaturada, coleste­rol, fibra e açúcar. Os dados foram inseridos para análise de nutrientes no software DietWin® Profissional 2.0. Se algum alimento era ausente no banco de dados do soft­ware citado, foi realizada a inclusão do mesmo a partir da Tabela de composição nutricional dos alimentos con­sumidos no Brasil, também elaborada pela Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF 2008 – 2009.¹³

As variáveis contínuas apresentaram distribuições sig­nificativamente diferentes de uma distribuição normal, pelo Teste de Shapiro-Wilk, de forma que foram usados exclusivamente testes não paramétricos nos testes de hi­pótese. Todos os testes estatísticos foram estratificados pelas categorias da infecção pelo H pylori (ausente, pre­sente e erradicado).

As distribuições das variáveis contínuas foram descri­tas através do percentil 25, mediana e percentil 75. As va­riáveis nutrientes foram sempre analisadas como variáveis contínuas. As variáveis independentes, infecção pelo H pylori, estado nutricional e ocupação, foram sempre ana­lisadas como variáveis categóricas. Por outro lado, a va­riável IMC foi analisada tanto como variáveis continua como categórica.

A comparação da distribuição de variáveis dependen­tes contínuas (nutrientes), segundo categorias de variáveis independentes (H pylori, estado nutricional), foi realizada através do teste da soma do postos de Wilcoxon (quan­do a variável independente tinha duas categorias), ou do teste de Kruskal-Wallis (quando a variável independente tinha três ou mais categorias).

A correlação entre duas variáveis contínuas foi estima­da através do coeficiente de correlação de Spearman. A re­lação entre variáveis independentes categóricas e variáveis dependentes categóricas foi estimada através da compa­ração de proporções das categorias da variável dependen­te, através do teste do qui-quadrado ou do teste exato de Fisher. Num teste estatístico, a hipótese nula foi rejeitada quando o valor – p foi menor que 0,05.

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição res­ponsável pelo estudo (CAAE 19060013.3.0000.5534).

Resultados

Foram avaliados 124 pacientes, sendo destes 48 (38,7%) portadores de H pylori, 45 (35,3%) ausentes de H pylori e 31 (25,0%) H pylori erradicados.

A distribuição dos pacientes avaliados segundo as variáveis independentes contínuas e categóricas e a condição de porta­dor de H pylori pode ser vista nas Tabelas 1 e 2. Houve predo­minância do sexo feminino nos três grupos avaliados, porém sem significância estatística. Foi encontrada uma proporção maior de menos anos de estudo e menor de ocupação mais especializada entre os pacientes erradicados, mas sem diferença es­tatística. Existiu diferença em relação à idade, onde os pacientes erradicados são mais velhos (p = 0,002) e ao estado nutricional, onde também os pacientes erradicados exibem maior quantida­de de pessoas com pré-obesidade (p = 0,011). Ressalta-se que ao se pensar a presença de excesso de peso, somando pré obesidadee obesidade, os erradicados estão com a maior proporção de tal excesso dentro dos três grupos estudados.

A Tabela 3 apresenta a distribuição dos pacientes es­tudados segundo ingestão de nutrientes e condição de portador de H pylori e a Tabela 4 mostra a análise es­tatística de tal ingestão segundo a condição de portador de H pylori. Verifica-se uma homogeneidade no consumo alimentar para os nutrientes estudados, com exceção da sacarose, que foi ingerida em menor quantidade pelo gru­po dos erradicados (p < 0,001).

Tabela 1. Variáveis independentes contínuas segundo a condição de portador de Helicobacter pylori, numa amostra de 124 pacientes usuários do Sistema Único de Saúde. Fortaleza, 2014.

Tabela 2. Variáveis independentes categoriais, segundo a condição de portador de Helicobacter pylori, numa amostra de 124 pacientes usuários do Sistema Único de Saúde, com análise estatística. Fortaleza, 2014.

Tabela 3. Ingestão diária de nutrientes segundo a condição de portador de Helicobacter pylori, numa amostra de 124 pacientes usuários do Sistema Único de Saúde. Fortaleza, 2014.

Tabela 4. Media da soma dos postos (MSP) da ingestão de nutrientes segundo a condição de portador de Helicobacter pylori, numa amostra de 124 pacientes usuários do Sistema Único de Saúde. Fortaleza, 2014.

Discussão

Aproximadamente 58% dos pacientes estudados apre­sentaram pré obesidade ou obesidade. Esses dados se asse­melham aos dados da pesquisa nacional de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico que aponta que 50,8% dos brasilei­ros estão acima do peso ideal. Destes, 17,5% são obesos. Homens têm mais excesso de peso do que as mulheres – 54,7% contra 47,4%. Já entre as mulheres com esco­laridade de no mínimo 12 anos, a taxa de obesidade cai para 36,6%. A prevalência de obesidade também cai pela metade entre esses dois grupos de mulheres, atingindo 24,4% e 11,8%, respectivamente.¹⁴

A presença e erradicação da bactéria não se associou ao peso e IMC. Resultados similares foram verificados avaliando pacientes portadores de infecção por H pylori e pacientes com a bactéria erradicada.¹⁵

Observa-se que a mediana do índice para os três gru­pos se encaixou na categoria de sobrepeso. Os pacientes erradicados apresentaram um aumento de, aproximada­mente, 1,2 kg/m2 no IMC em comparação ao pacientes portadores da bactéria. A mediana de peso dos pacien­tes erradicados também foi maior em relação aos outros grupos, sem diferença estatística. Nesse grupo houve um aumento de 1,4 kg em comparação aos pacientes H pylo­ri presente.

Estudo clínico randomizado avaliando a associação da erradicação da bactéria com aumento do IMC constatou que o índice não diferiu pelo status de H pylori. Porém, identificou que a terapia de erradicação resultou num au­mento de IMC e de peso de 0,3 kg/m2 e 0,6 kg após 6 meses de tratamento e a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa.¹⁶

Outros estudos também não encontraram diferença estatística de IMC após erradicação da bactéria. No en­tanto, o IMC apresentou um pequeno (< 0,5 kg/m2) au­mento após 1 ano de tratamento com sucesso.¹⁷

Os pacientes erradicados aqui avaliados apresenta­ram a maior proporção de pré obesidade. Alguns auto­res mostram que adultos com sucesso na erradicação de H pylori podem melhorar apetite seguidos de aumento de peso corporal.¹⁸ Além disso, os pacientes erradicados foram significativamente mais velhos, o que pode ter in­fluenciado nesse resultado, embora não houvesse idosos no grupo. Outro estudo refere que com o avançar da idade pode ocorrer uma desregulação nos mecanismo envolvidos na ingestão alimentar e consequentemente aumento de peso.¹⁹

A literatura a respeito da associação de estado nutri­cional e condição de portador de H pylori é controversa. Enquanto alguns autores,^20-22 em populações representa­tivas, encontraram associação entre os parâmetro, outros não identificam essa associação.²³ Foi relatado que esses resultados conflitantes podem ser oriundos de potenciais efeitos confundidores, como idade e sexo, presentes em estudos de corte transversal.¹⁶

O presente estudo mostrou que a presença de H pylori e sua erradicação não influenciou a ingestão alimentar, o que vai contra relatos já referidos. Foi verificada homo­geneidade na ingestão de quase todos os nutrientes entre os três grupos. Estudo explica que o perfil alimentar da população está fortemente associado a aspectos culturais, nutricionais, socioeconômicos e demográficos. Além dis­so, alguns fatores são determinantes no processo de ali­mentação, dentre eles, podendo ser citados a aquisição e disponibilidade de alimentos, influenciadas pela capa­cidade econômica e educação em nutrição e a utilização dos alimentos (saneamento do meio, preparo adequado, distribuição intra-familiar, conservação doméstica dos alimentos).²⁴

Estes fatores são influenciados diretamente pelas con­dições socioeconômicas e o grau de instrução da popu­lação, o que condiz com o perfil da população em estudo, que é de baixa renda e escolaridade. Maiores achados po­dem ser explicados analisando-se os alimentos presentes nos cardápios diários, uma vez que o presente estudo se prendeu apenas à análise de nutrientes da dieta.

Outros estudos realizados em hospitais da rede do Sis­tema Único de Saúde no estado confirmam a monotonia no hábito alimentar cearense, uma vez que avaliaram a ingestão alimentar entre portadores e não portadores de determinadas doenças e não encontraram diferenças esta­tísticas entre os grupos. Autores de estudo avaliaram mul­heres climatéricas dislipidêmicas e não dislipidêmicas em um hospital público do estado e não acharam diferença no consumo alimentar entre os casos e controles.²⁵ Pesquisa­dora avaliou um grupo de pacientes assistidos por outro hospital público do Estado, portadores e não portadores de síndrome metabólica e doença hepática gordurosa não alcoólica e também não encontrou associação de nenhu­ma das duas afecções com a dieta habitual do grupo.²⁶ Estudos subsequentes com o mesmo grupo populacional, mas avaliando um indicador específico, o índice glicêmi­co, também não encontrou diferenças significativas na dieta de casos e controles, tendo os autores destacado a presença de um hábito alimentar homogêneo.²⁷

Pacientes erradicados apresentaram um consumo me­nor de sacarose em relação aos outros grupos, porém o consumo calórico e excesso ponderal foi similar nos gru­pos avaliados. Não foram encontrados estudos que abor­dem a relação direta entre consumo de sacarose e status de H pylori. Vale salientar que outros aspectos não avaliados no presente estudo podem estar presentes influenciando os resultados observados, como o consumo de edulcoran­tes que pode está relacionado ao menor consumo de sa­carose, e além disso, alguns estudos associam consumo de edulcorantes e ganho de peso corporal.²⁸

Desta forma, conclui-se que o estado nutricional dos três grupos foi principalmente classificado como sobrepe­so, através da análise de IMC. Os pacientes com H pylori erradicado apresentaram maior proporção de pré obesida­de em relação aos outros grupos avaliados, ressaltando-se que o grupo H pylori negativo apresentou a maior propor­ção de pessoas com obesidade. O consumo alimentar dos grupos foi similar em quase todos os nutrientes avaliados, com exceção da sacarose que foi consumida em menor quantidade pelo grupo dos erradicados.

A relação entre H pylori e indicadores nutricionais necessita de estudos mais aprofundados, ampliação da amostra avaliada, inserção de novos marcadores para cru­zar o encontrado com perfil bioquímico, dentre os quais níveis de grelina total circulantes, a fim de confirmar e/ou explorar mecanismos de ação envolvidos nesse processo e esclarecer razões para o impacto da erradicação não ter sido observado nos mesmos indivíduos.

Uma limitação do estudo é o fato de que no grupo dos pacientes erradicados, onde havia maior número de pessoas com excesso ponderal, também foi encontrado maior média de idade, o que pode está contribuindo para o excesso ponderal destes pacientes.

Os resultados aqui apresentados têm implicações im­portantes no âmbito da saúde coletiva. É preciso ressaltar a valiosa contribuição que o presente estudo traz aler­tando quanto às condições de atendimento aos usuários do SUS. A dificuldade na captação de pacientes com a bactéria erradicada reforça a necessidade de investimen­to dos profissionais, serviços de saúde e instituições, em programas de atenção integrada entre os diferentes locais de fluxo de pacientes, privilegiando ações que atendam às diversas necessidades dos pacientes e suas famílias desde o diagnóstico até o tratamento.

O estudo se configura como inovador no âmbito de colocar o tema em pauta. As inter-relações aqui aborda­das não têm sido foco de ações junto aos usuários do SUS.

Conclusão

A prevalência de excesso de peso (pré obesidade e obe­sidade) foi elevada no grupo estudado. Existiu associação entre a infecção por H pylori e o estado nutricional. A in­gestão de alimentos dos grupos avaliados também foi se­melhante em todos os componentes analisados, exceto na sacarose. Abrem-se discussões acerca das possibilidades de inclusão de investigação de estado nutricional e alimen­tação na rotina de atendimento de pessoas que buscam diagnóstico de infecção por H pylori.

Apoio Financeiro. Conselho Nacional de Desenvolvi­mento Científico e Tecnológico (CNPq), através do Edital Universal 14/2011, processo 483302/2011-2.

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