Incidencia de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con cirrosis

María Nelly Gutiérrez Acevedo,^{1, 2} Verónica Peuchot,² Victoria Ardiles,² Diego Giunta,² Sebastián Marciano,³ Liliana Paloma Rojas Saunero,² Gabriel Darío Waisman,¹ Bruno Rafael Boietti,² María Lourdes Posadas-Martínez²

¹ Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
² Área de Investigación en Medicina Interna. Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
³ Sección de Hepatología. Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46: 201-204
Recibido: 23/11/2015 / Aprobado: 23/05/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 03/10/2016

Resumen

La cirrosis condiciona un desequilibrio hemostático que po­dría generar enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Objetivo. Estimar la incidencia de ETV en pacientes adul­tos con cirrosis. Métodos. Cohorte retrospectiva de pacientes adultos con cirrosis afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires (período 2006-2014). La fecha final de seguimiento fue: fecha de trasplante, desafiliación, muerte o fin del estudio. Se consideró como ETV a los even­tos de trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo de pulmón. Se estimó la densidad de incidencia (DI) de ETV. Se presentan tasas crudas y específicas por cada 1.000 per­sona-años (1.000 pa) con intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se presentan las tasas estandarizadas por edad y sexo para la población Argentina según el censo de 2010. Resultados. Doscientos siete pacientes adultos con cirrosis in­cluidos aportaron un total de 703,1 persona-años. Se detec­taron 8 eventos de ETV. Se siguieron por una mediana de 1.024 días (intervalo intercuartil 496-1784). La DI cruda fue 11,38 (IC95%: 5,69-22,75) por 1.000 pa. La DI para mujeres fue 13,28 (IC95%: 5,53-31,91) y para hombres 9,19 (IC95%: 2,96-28,48) por 1.000 pa. Todos los casos se dieron en mayores de 60 años con una DI específica por es­trato de edad similar. La DI estandarizada para la población Argentina fue de 2,02 por 1.000 pa (IC95%: 0,55-3,53). Conclusiones. La DI de ETV en pacientes con cirrosis fue mayor que en la población general (2,02 vs 0,6 por 1.000 pa, respectivamente). Se requieren estudios adicionales para evaluar la seguridad de eventual profilaxis.

Palabras claves. Cirrosis, trombosis venosa, incidencia.

Incidence of venous thromboembolism in cirrhotic patients

Summary

Cirrhosis produces an homeostatic imbalance that could generate venous thromboembolism (VTE). Objective. To estimate the incidence of VTE in adults with cirrhosis. Methods. Retrospective cohort of adult patients with cirrho­sis affiliated to the Health Insurance of Hospital Italiano de Buenos Aires (period 2006-2014). The final date of follow-up was the date of transplant, disaffiliation, death, or end of study. VTE was defined as an event of deep vein thrombosis and/or pulmonary thromboembolism. The incidence density (DI) of ETV was estimated. Crude and specific rates are presented per 1.000 person-years (1.000 pa) with confidence intervals of 95% (95%CI). We present the standardized rates by age and sex for the population according to 2010 census Argentina. Results. We included 207 patients with cirrhosis, who contributed a total of 703.1 person-years. 8 VTE events were detected. They were followed for a median of 1024 days (interquartile range 496-1784). Crude ID was 11.38 (95%CI 5.69-22.75) for 1.000 pa. The ID for women was 13.28 (95%CI 5.53- 31.91) and for men 9.19 (95%CI 2.96-28.48) for 1.000 pa. All cases occurred inpatients over 60 years with a specific ID stratum of similar age. The ID standardized by the Argentine population was 2.02 per 1.000 pa (95% CI 0.55 to 3.53). Conclusions. The DI of VTE was higher in patients with cirrhosis than in the general population (0.6 to 1.000 Pa). Further studies are required to assess the safety of any prophylaxis.

Key words. Cirrhosis, thrombosis, incidence.

Abreviaturas
ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.
DI: Densidad de incidencia de enfermedad tromboembólica venosa.
PS: Prepaga plan de salud del Hospital italiano.
HCE: Historia clínica electrónica.

La cirrosis se caracteriza por acompañarse de altera­ción en las pruebas de coagulación debida en parte al deterioro de la síntesis de factores procoagulantes.^1-4 Sin embargo, se ha visto que representa un disbalance que no solo no protege a estos pacientes frente a eventos trom­bóticos, sino incluso que podría implicar un aumento de riesgo de trombosis venosa.^{2, 4-6}

El disbalance protrombótico observado podría explicarse por la disminución de la síntesis de los factores anticoagulantes como proteína C, S, disminución de los niveles de antitrombi­na, y el aumento de la producción de factores procoagulantes como el factor VIII y el factor de Von Willebrand.^{2, 7}

La trombosis venosa profunda de miembros inferiores y la embolia pulmonar representan una importante causa de morbimortalidad prevenible en pacientes internados.^8-10

No es clara la incidencia cierta de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes adultos con cirrosis. Los estudios previos que exploraron la incidencia de eventos tromboembólicos en esta población sólo con­sideraron incidencia en pacientes internados, estimando una incidencia intrahospitalaria de 1,8 casos por cada 100 pacientes con cirrosis internados, no teniendo en cuenta el riesgo global del evento.11

Nos proponemos estimar la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes con cirrosis mayores de 18 años afiliados a un sistema de medicina pre­pago en Buenos Aires.

Material y métodos

Se realizó un estudio de cohorte dinámico retrospecti­vo durante el período de enero de 2006 a marzo de 2014. Se incluyeron todos los pacientes adultos con diagnóstico de cirrosis previo al 2014, afiliados al Plan de Salud (PS) del Hospital Italiano de Buenos Aires. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de protocolos de investi­gación del hospital.

El Hospital Italiano es un centro de derivación de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Éste cuenta con un repositorio único de la información de todos los pacientes atendidos en el hospital, el cual se encuentra centralizado en una historia clínica electró­nica (HCE) orientada a problemas. Los problemas, las comorbilidades, la medicación, los procedimientos y toda la información sobre el paciente se almacenan y codifican utilizando un vocabulario controlado.

Como estrategia de búsqueda de los pacientes po­tencialmente elegibles, se generó un listado con aquellos mayores de 18 años con diagnóstico de cirrosis o compli­caciones frecuentes de la cirrosis y términos relacionados según la codificación SNOMED CT. Todas las historias clínicas de los potenciales pacientes a incluir fueron revi­sadas sistemáticamente para confirmar el diagnóstico y la fecha correcta asociada por un especialista en hepatología.

Para cada paciente con cirrosis, se consideró como fe­cha de inicio de seguimiento a la fecha del diagnóstico de cirrosis o inicio del período del estudio, lo que ocurriera primero. La fecha final del seguimiento fue la fecha de trasplante hepático para los pacientes que se trasplantaron durante el período del estudio, desafiliación de la prepaga del hospital, muerte o fin del seguimiento del estudio. Se definió cirrosis mediante la demostración histológica de la misma o por la suma de criterios bioquímicos, clínicos, endoscópicos y por métodos de imágenes.

Se consideraron casos de ETV a los pacientes con trombosis venosa profunda de miembros inferiores con ecografía doppler venosa positiva o tromboembolismo de pulmón confirmados por angiotomografía pulmonar o centellograma de VQ durante el período de seguimiento. Los eventos de ETV se identificaron utilizando el Registro Institucional de Enfermedad Tromboembólica (Institu­tional Registry of Thromboembolic Disease. ClinicalTrials. gov Identifier: NCT01372514) que incluye prospectiva­mente a todos los casos de TEP y TVP documentados, y diagnosticados en todos los ámbitos del hospital, con­sultorios de atención ambulatoria e internación en sala general de todas las especialidades (clínicas y quirúrgicas) y áreas de cuidados críticos. Todos los eventos fueron confirmados por revisión de la HCE.

Para la estimación de la densidad de incidencia de ETV en pacientes con cirrosis de PS, se utilizó como numera­dor los casos de ETV y como denominador las personas-año correspondientes a la suma del tiempo aportado por cada paciente con cirrosis entre las fechas de inicio y final de seguimiento. Se expresan las tasas crudas y específicas por cada 1.000 persona-años (1.000 pa) con sus intervalos de confianza de 95% (IC95%). Se presentan las tasas estanda­rizadas por edad y sexo para la población Argentina según censo 2010 (http://www.censo2010.indec.gov.ar/).

Resultados

Se detectaron 362 potenciales pacientes con cirrosis de acuerdo a los problemas codificados de la HCE, se ex­cluyeron 155 (42,8%) por errores de cargado sin diagnós­tico de cirrosis confirmada. Se incluyeron 207 (57,2%) pacientes que aportaron un total de 703,1 persona-años durante el período del estudio. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 1.024 días (intervalo intercuartil 496 – 1.784) con un mínimo de 11,5 y máximo de 3.346.

En el período de estudio se evidenciaron 8 casos de ETV. La mediana de edad fue de 71 años (rango: 60- 85) y el 62,5% eran mujeres. Las causas de cirrosis ob­servadas fueron: alcohólica (37,5%), criptogénica (25%), autoinmune (25%), y un solo paciente fue por hepati­tis C (12,5%). La distribución del score de Child-Pugh al momento del diagnóstico de ETV fue la siguiente: A) 2 (25%); B) 6 (62,5%); C) 1 (12,5%). Se describen los datos de laboratorio y posibles factores protrombóticos de los pacientes con ETV en la Tabla 2.

El 87,5% (7/8) de los pacientes sufrieron una trombo­sis venosa profunda, un paciente presentó tromboembolis­mo pulmonar y ninguno padeció ambas. Todos los casos fueron de miembros inferiores. Sólo dos pacientes tenían antecedentes de trombosis, ambos en el territorio esplác­nico, comprometiendo parcialmente el tronco de la vena porta. Ninguno había recibido tratamiento anticoagulan­te. Ambos presentaban como único factor de riesgo para trombosis esplácnica la presencia de cirrosis.

Luego del diagnóstico de ETV, se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular en 3 pacientes. En un paciente se decidió la colocación de un filtro de la vena cava inferior, sin anticoagulación. No se observaron durante la internación eventos adversos se­cundarios a la anticoagulación.

La tasa de densidad de incidencia cruda para ETV en pacientes con cirrosis fue de 11,38 (IC95%: 5,69-22,75) por 1.000 pa. La densidad de incidencia de ETV estan­darizada por edad y sexo de la población Argentina fue de 2,02 por 1.000 pa (IC95%: 0,56-3,47).

La densidad de incidencia de ETV específica para mu­jeres fue de 13,28 (IC95%: 5,53-31,91) y para hombres de 9,19 (IC95%: 2,96-28,48) por 1.000 pa. La razón de incidencias entre mujeres y hombres fue de 1,45 (IC95%: 0,35-6,05). Todos los casos se dieron en mayores de 60 años, con una densidad de incidencia de ETV específica por estrato de edad similar entre los grupos etarios (entre 13,41 y 14,46 por 1.000 pa con IC95% superpuestos) (Tabla 1).

Discusión

La incidencia de la enfermedad tromboembólica en los pacientes con cirrosis incluidos fue elevada. Se evidenció una densidad de incidencia de 2,02 por 1.000 pa con cirrosis comparado con 0,6 por 1.000 pa en población general estan­darizados para la población Argentina según censo 2010.¹²

Los estudios previos que exploraron la incidencia de eventos tromboembólicos en pacientes con cirrosis inclu­yeron sólo a pacientes internados, estimando una inci­dencia intrahospitalaria de 1,8 casos por cada 100 pacien­tes con cirrosis internados¹¹ o desde 0,33 a 6,32 por 100 pacientes con cirrosis internados según Qi y col en una revisión sistemática.¹³ Si bien no es posible comparar los resultados, creemos que las incidencias reportadas en el presente trabajo representan el riesgo global de eventos tromboembólicos en pacientes con cirrosis.

Esta mayor incidencia podría justificarse por el po­tencial impacto fisiopatológico de la disfunción hepa­tocelular y la hipertensión portal con el disbalance que implica la reducción de factores de anticoagulantes como proteína C, S y niveles de antitrombina,4, 6, 7 y el aumento de producción de factores procoagulantes como el factor VIII y factor de Von Willebrand.7

Una de las fortalezas del estudio se basa en el ajuste de las tasas por el censo argentino que permite estimar la tasa esperada de eventos si la población del Plan de Salud tuviera la misma estructura en grupos etarios y de sexo que la población Argentina según el censo. Este recurso es fundamental ya que la pirámide poblacional de la pre­paga tiene una forma plana con predominio de mujeres y exceso de mujeres mayores. Esta estructura poblacional es diferente que la estructura de la pirámide poblacional ar­gentina. Ante dicha diferencia, la estandarización permi­te el cálculo de tasas con mayor validez externa y mayor aproximación a la población real.

Para posibilitar el seguimiento completo y la alta ca­lidad de los datos, el estudio se restringió a la población de la prepaga del sistema de salud del Hospital Italiano. Si bien el número de pacientes potencialmente elegible se redujo por esta restricción, el seguimiento de una cohorte cerrada con limitadas pérdidas hace que las incidencias sean confiables sobre todo tratándose de una patología de baja frecuencia. Ya que la captura de información se realizó de manera retrospectiva, la disponibilidad de los datos en un sistema integral único repositorio de datos que incluye la información completa longitudinal del pa­ciente, es un factor clave que mantiene la máxima calidad de estudios retrospectivos. La interpretación de la infor­mación retrospectiva por médicos clínicos y especialistas en hepatología constituyen fuertes ventajas adicionales.

Los hallazgos de nuestro estudio son relevantes en la práctica clínica diaria, pues a pesar de la asociación clásica de cirrosis con mayor riesgo de sangrado, el riesgo de en­fermedad tromboembólica debe ser considerado. Por este motivo se requieren más estudios que exploren el probable beneficio o riesgo de utilizar profilaxis tromboembólica en estos pacientes para poder establecer una recomendación. Asimismo, creemos que sería de interés describir eventos trombóticos en otros territorios, como el esplácnico, con alto componente local – regional en futuros estudios pros­pectivos, lo cual podría llevarnos a comprender mejor la sinergia de estas patologías.

Referencias

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Correspondencia: María Nelly Gutiérrez Acevedo
Perón 4190, (1182). Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Tel: 54-0364-4535331
Correo electrónico: nelly.gutierrez@hospitalitaliano.org.ar

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(3): 201-204