I Consenso argentino de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina

Sandra Basso,¹ Marisa Canicoba,⁹ Pablo Capitanich,² Marcela Carballido,¹ Javier Crisci,¹² Federico Della Giustina,¹³ Lucas Granero,¹⁴ Silvia C Gutiérrez,³ Hui Jer Hwang,^{4, 10} Ignacio Jerez,¹⁴ Gustavo Kohan,⁵ María Eugenia Linares,⁶ Laura Marchi,⁹ Giselle Martini,¹⁴ Oscar Mazza,⁷ Mariano Moro,¹¹ Martín Palavecino,⁷ Analía Pasqua,⁸ Graciela Uranga¹²

¹ Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo.
² Hospital Alemán.
³ Hospital Británico.
⁴ Fundación Favaloro.
⁵ Hospital Cosme Argerich.
⁶ Hospital de Clínicas.
⁷ Hospital Italiano.
⁸ Hospital Italiano, CEMIC.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
⁹ Hospital Alejandro Posadas.
¹⁰ Hospital El Cruce
¹¹ Hospital Italiano, Bahía Blanca.
Provincia de Buenos Aires, Argentina.
¹² Sanatorio Parque, Rosario.
Santa Fe, Argentina.
¹³ Hospital San Roque.
¹⁴ Sanatorio Allende.
Córdoba, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3):213-225
Recibido: 14/06/2018 / Aprobado: 02/07/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/09/2018

Directores del consenso
Lucas Granero – Oscar Mazza

Generalidades – IPE en pancreatitis crónica
Coordinadora: Sandra Basso
Secretaria: Analía Pasqua

IPE en pancreatitis aguda
Coordinador: Martín Palavecino
Secretario: Mariano Moro

IPE en cáncer de páncreas
Coordinadora: Marcela Carballido
Secretario: Ignacio Jerez

IPE post cirugía pancreática
Coordinador: Gustavo Kohan
Secretario: Javier Crisci

Resumen

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es un trastorno producido por numerosas patologías pancreáticas y extrapan­creáticas, muchas de las cuales son habituales en la práctica cotidiana de los gastroenterólogos, oncólogos y cirujanos. Las deficiencias nutricionales ocasionadas por esta entidad in­crementan la morbimortalidad de los pacientes, por lo cual su diagnóstico temprano y su tratamiento oportuno e indivi­dualizado son mandatorios en pacientes con patologías tales como pancreatitis crónica, pancreatitis aguda necrotizante y tumores pancreáticos o en individuos con antecedentes de cirugías pancreáticas y gastroduodenales.

Palabras clave. Insuficiencia pancreática exocrina, diag­nóstico, tratamiento, consenso.

I Argentine Consensus for Diagnosis and Treatment of Pancreatic Exocrine Insufficiency

Summary

Pancreatic exocrine insufficiency (PEI) is a condition that occurs in numerous pancreatic and extrapancreatic diseases, many of which are frequent in daily practice of gastroen­terologists, oncologists and surgeons. Nutritional deficiencies caused by PEI increase morbimortality of patients, so its early diagnosis and timely and individualized treatment are man­datory for patients with diseases such as chronic pancreati­tis, necrotising acute pancreatitis and pancreatic tumours or individuals with history of pancreatic and gastroduodenal surgeries.

Key words. Pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, consensus.

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es un tras­torno producido por numerosas patologías pancreáticas y extrapancreáticas, muchas de las cuales son habituales en la práctica cotidiana de los gastroenterólogos, oncólogos y cirujanos. Además de la pancreatitis crónica, entidad a menudo subdiagnosticada en nuestro medio, las causas más frecuentes de IPE son la fibrosis quística, la pancrea­titis aguda necrotizante, los tumores de páncreas y las ci­rugías pancreáticas o gastroduodenales.

Las herramientas para diagnosticar una IPE depen­derán del escenario particular y el tratamiento debe ser individualizado con el propósito de prevenir y corregir los déficits nutricionales que impactan negativamente en la morbimortalidad de los pacientes debido al aumento de la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares, in­fecciones y fracturas patológicas, entre otras complicacio­nes. Es pertinente mencionar que no todos los pacientes con IPE presentan pérdida de peso o síntomas digestivos, por lo cual es mandatorio pesquisar este trastorno aun en pacientes asintomáticos en todos los escenarios en los cuales la IPE sea factible.

Objetivo

El objetivo de este consenso multidisciplinario fue es­tablecer pautas de diagnóstico y tratamiento de la IPE en distintos escenarios en nuestro medio y fue organizado por el Club del Páncreas de la República Argentina con la participación de gastroenterólogos, oncólogos, cirujanos y una nutricionista.

Metodología

Los especialistas fueron distribuidos en cuatro gru­pos multidisciplinarios de trabajo, los cuales realizaron la búsqueda, el análisis y la presentación de la bibliografía disponible hasta noviembre de 2017 relacionada con los siguientes temas:

a. Consideraciones generales en IPE
b. IPE en pancreatitis crónica
c. IPE en pancreatitis aguda
d. IPE en cáncer de páncreas
e. IPE post cirugía pancreática

Se efectuaron 3 reuniones de trabajo presenciales en noviembre de 2017, diciembre de 2017 y abril de 2018 para la discusión y la confección del documento final.

Consideramos necesario mencionar que la mayoría de los estudios publicados hasta el inicio de este consenso son, en general, poco comparables entre sí debido a las diferencias en el diseño metodológico, la inclusión de pa­cientes heterogéneos dentro de una misma patología y/o a las limitaciones relacionadas con el método utilizado para evaluar IPE.

En la mayoría de los temas abordados, los estudios prospectivos, randomizados y controlados son limitados.

Por las razones mencionadas, entendemos que la in­formación para la confección de una guía de práctica clí­nica basada en evidencia resulta insuficiente y el presente documento final consiste en recomendaciones de exper­tos obtenidas por consenso.

a. Consideraciones generales

• ¿Cómo se define la IPE?

La IPE es el estado de maldigestión de nutrientes cau­sado por la insuficiente secreción de enzimas pancreáti­cas, su inadecuada activación, su degradación precoz y/o la ineficiente interacción enzima-alimento, lo cual condi­ciona una malnutrición calórico-proteica y déficits vita­mínicos.^1-5

• ¿Cuáles son las principales causas de IPE?

Causas pancreáticas

– Pancreatitis crónica, recurrente y aguda.
– Fibrosis quística y otros síndromes congénitos.
– Esteatosis pancreática.
– Diabetes.
– Tumores pancreáticos y periampulares.
– Cirugía pancreática.

Causas extrapancreáticas

– Inadecuado aporte calórico-proteico.
– Enteropatías difusas (enfermedad celíaca, enferme­dad de Crohn, linfoma, otras).
– Tumores neuroendócrinos funcionantes (gastrino­ma, somatostatinoma) y no funcionantes.
– Fármacos: somatostatina y análogos (octeotride), in­hibidores de la lipasa.
– Virus de inmunodeficiencia humana adquirida.
– Cirugía gastroduodenal, incluidos algunos procedi­mientos bariátricos.^{1-3, 6}

• ¿Cuáles son las manifestaciones y consecuencias clí­nicas de la IPE?

– Distensión abdominal, diarrea, dispepsia y dolor ab­dominal producidos por la presencia de restos alimenta­rios no digeridos en la luz intestinal.
– Signos y síntomas causados por malnutrición caló­rico-proteica^* y déficits específicos tales como pérdida de peso, sarcopenia y anemia con astenia y adinamia, xerof­talmia, anomalías de la visión nocturna, espasmos muscu­lares, osteopenia, osteoporosis, fracturas espontáneas, ata­xia, neuropatía, deterioro cognitivo, coagulopatía, riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de infecciones.
^* Deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes, que ocurre cuando el aporte es menor a los requerimientos.²¹
– Deterioro de la actividad laboral y de la calidad de vida.
– Mortalidad precoz.^{1, 2, 7}

• ¿Cuáles son los métodos diagnósticos de IPE dispo­nibles en nuestro país?

– Pruebas de secreción pancreática: test de elastasa en materia fecal.
– Pruebas de función digestiva: test de Van de Kamer/ esteatocrito.
– Parámetros nutricionales: bioquímicos y antropomé­tricos (peso, talla, índice de masa corporal, variaciones en el peso corporal, medición de pliegues, dinamometría).

• ¿Cuál es el mejor método a utilizar para el diagnós­tico de IPE?

La elección del método dependerá del escenario en el que deba diagnosticarse la IPE y de la disponibilidad de los tests (desarrollado en cada módulo).

b. IPE en pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica (PC) es una de las causas más frecuentes de IPE y los mecanismos que la originan son los cambios parenquimatosos y/o ductales resultantes de la inflamación, la fibrosis y sus consecuencias. La IPE puede ser uno de los pilares en el diagnóstico de la PC dado que puede estar presente en casos de PC tempra­na en los cuales los cambios anatómicos aún no son evi­dentes. La detección y el tratamiento oportuno de la IPE afectan el pronóstico de los pacientes con PC.

• ¿Debe evaluarse la presencia de IPE en todo paciente con diagnóstico de PC?

Sí, debe evaluarse en todo paciente con PC. El tiempo de presentación de IPE puede variar según la etiología de la PC; en general, en la PC de etiología alcohólica se presenta antes que en la PC idiopática de presentación temprana (early-onset idiopathic pancreatitis).

Se recomienda realizar un test de secreción y/o fun­ción y valoración de parámetros nutricionales bioquí­micos con una frecuencia anual, aunque este intervalo podría ser menor de acuerdo con el estado clínico del pa­ciente. En cada consulta deben evaluarse síntomas, signos y parámetros antropométricos (índice de masa corporal y porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6 meses, entre otros).^{1, 2, 8}

• ¿Los cambios morfológicos se correlacionan lineal­mente con la presencia de IPE?

No. Si bien los cambios morfológicos y la función pancreática exocrina se correlacionan, hay pacientes que presentan cambios anatómicos mínimos o inaparentes con IPE, y otros con marcadas alteraciones morfológicas sin IPE.^{1, 7, 9, 10, 12}

• ¿Cuál es el mejor método para diagnosticar IPE en un paciente con PC en nuestro medio?

En la práctica clínica, la determinación de elastasa en materia fecal es el método de elección por su sencillez y disponibilidad; este test evalúa la secreción pancreática, el principal mecanismo fisiopatológico de IPE en PC. No existe un valor de corte ampliamente consensuado para diagnosticar IPE.

Cuanto menor sea el valor de elastasa fecal, mayor será la probabilidad de IPE. Cuando el valor es menor de 100 ug/g, el diagnóstico de IPE es altamente probable y cuan­do el valor es 100 ug/g – 200 ug/g se recomienda conside­rar otras herramientas adicionales, como los parámetros nutricionales, las imágenes y también el cuadro clínico. Pueden observarse valores “falsos positivos” en presencia de diarrea acuosa.

Una alternativa es la determinación cuantitativa de grasa en materia fecal (test de Van de Kamer). Si bien ha sido considerado el “patrón de oro”, su uso se ha limitado por su realización dificultosa y la escasa aceptación de los pacientes. Es importante recordar que este test no discri­mina maldigestión por IPE de otras causas de malabsorción.

No hay consenso sobre la utilidad del esteatocrito en este escenario.

En pacientes con PC y alta sospecha clínica de IPE, la valoración de parámetros nutricionales bioquímicos es una herramienta útil especialmente cuando no se dispone de otros métodos o cuando los resultados de los mismos no son concluyentes.

Los parámetros bioquímicos a evaluar en un paciente con sospecha y/o diagnóstico de IPE son: prealbúmina, al­búmina, transferrina, proteína ligadora de retinol, vitaminas liposolubles (A, D, E y K), vitamina B12, hierro, zinc, mag­nesio, hemoglobina, hemoglobina glicosilada.^{1, 3, 7, 8, 13-15}

• ¿Cuáles son los pacientes con IPE que deben recibir tratamiento?

Los pacientes con PC e IPE deben ser tratados aun en ausencia de síntomas, debido a que los déficits nutri­cionales provocan aumento de la morbimortalidad.^{1, 13, 16}

• ¿Cuál es el tratamiento de la IPE?

– Terapia de reemplazo enzimático pancreático (TREP).
– Plan de alimentación adecuado y saludable.
– Suspensión de los hábitos tóxicos para el páncreas (especialmente tabaco y alcohol).

• ¿Cuál debe ser el esquema de TREP?

Como esquema inicial se recomienda indicar cápsulas con 20.000-25.000 UI de lipasa durante las ingestas:

– Comidas principales (almuerzo y cena): 2 cápsulas.
– Comidas menores (desayuno y merienda): 1 cápsula.

La dosis debe ser individualizada y suficiente para lo­grar el control de los síntomas y la normalización del es­tado nutricional.^{1, 3-6, 8, 17}

• ¿Se recomiendan, además de la TREP, los suple­mentos vitamínicos y minerales, ácidos grasos de cadena media, etc.?

Se recomienda suplementar vitaminas, minerales y oligoelementos solo en casos de deficiencias. No existe evidencia suficiente para la recomendación sistemática de ácidos grasos de cadena media.^{2, 8, 13, 15, 19}

• ¿Cuáles son las recomendaciones respecto del plan de alimentación y los hábitos de vida?

Se recomienda un plan de alimentación normal salu­dable (50-55% de hidratos de carbono, 30-35% de grasas y 15% de proteínas), suficiente para mantener un adecua­do estado nutricional. No está indicada la restricción de grasa. Los pacientes malnutridos requieren ingestas fre­cuentes, pequeñas y de alto valor energético.

El seguimiento de los pacientes debe estar acompaña­do por la evaluación periódica de un nutricionista para determinar requerimiento de soporte nutricional.

La suspensión del tabaco y del alcohol disminuye el riesgo de progresión de la enfermedad.^{1-4, 13, 20}

• ¿Cómo debe monitorearse la respuesta al tratamiento?

– Clínicamente: aumento de peso y ausencia de disten­sión, diarrea, dispepsia y dolor abdominal.
– El monitoreo de los parámetros nutricionales (antro­pométricos y bioquímicos) es de especial utilidad en esta etapa.^{1, 13, 15, 18}

La determinación de elastasa fecal no debe ser usada para evaluar la respuesta al tratamiento ya que solo valora la secreción exocrina propia del paciente.^{1, 13, 15, 18}

El objetivo del tratamiento es el cese de los síntomas y la normalización de los parámetros nutricionales.

• ¿Cuáles consideraciones deben realizarse en pacien­tes no respondedores al tratamiento?

– Verificar que la TREP (dosis y momento de la toma) y el plan de alimentación sean adecuados.
– Agregar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para mejorar la biodisponibilidad de las enzimas pancreáticas.
– Aumentar progresivamente la dosis de enzimas (2 o 3 veces la dosis inicial).
– Considerar otras causas de falta de respuesta al trata­miento tales como el sobrecrecimiento bacteriano del intes­tino delgado, giardiasis, enfermedad celíaca, etcétera.^{1, 2, 4, 18}

Conclusiones

Se recomienda evaluar IPE en todos los pacientes con PC ya que su presencia influye en el pronóstico de la en­fermedad.

En cada consulta deben evaluarse los síntomas y sig­nos de la IPE y de sus consecuencias.

Las herramientas disponibles para evaluar IPE son la determinación de elastasa en materia fecal, el test de Van de Kamer y los parámetros nutricionales (bioquímicos y antropométricos).

Todo paciente con PC e IPE debe ser tratado con cáp­sulas que contengan 20.000-25.000 UI de lipasa durante las ingestas principales (2 cápsulas durante el almuerzo y la cena) y menores (1 cápsula durante el desayuno y la merienda).

El plan de alimentación saludable y suficiente y la sus­pensión de tabaco y alcohol forman parte del tratamiento.

El objetivo del tratamiento es el cese de los síntomas y la normalización de los parámetros nutricionales.

En pacientes no respondedores, se recomienda veri­ficar el adecuado cumplimiento del tratamiento, agregar un IBP, aumentar la dosis inicial 2 o 3 veces y considerar la presencia de otras entidades asociadas.

Algoritmo sugerido

c. IPE en pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda (PA) puede causar el deterioro de la función pancreática exocrina y/o endocrina como con­secuencia de la pérdida de la masa celular y de la capacidad funcional a nivel acinar y/o de los islotes de Langerhans. La IPE luego de una PA es secundaria a la inflamación, necro­sis, infección, fibrosis, obstrucción del sistema ductal y/o tratamientos intervencionistas con necrosectomías.

Ha sido postulado que el desarrollo y la evolución de la IPE luego de una PA podrían estar relacionados con la etio­logía de la pancreatitis, la gravedad del episodio, la presen­cia de necrosis, su localización y extensión, el requerimien­to de tratamiento endoscópico, percutáneo o quirúrgico de la necrosis infectada, la recurrencia de la pancreatitis y la enfermedad pancreática previa (ejemplo: pancreatitis cró­nica subyacente).

Es importante resaltar que, en los estudios publica­dos, existe variabilidad en cuanto al método utilizado para evaluar la función pancreática, el tiempo de la evaluación (post-PA inmediata o tardía) y la gravedad de la pancreati­tis de los pacientes incluidos.

• ¿Cuál es la frecuencia de IPE post-PA?

– La IPE posterior a la PA es frecuentemente subdiag­nosticada.
– La frecuencia de IPE post-PA publicada es variable debido a la heterogeneidad de los estudios y oscila entre 0% y 83%.^6-21
– Según dos metaanálisis la frecuencia es de 30% y 27,1%, respectivamente.^{4, 5}

En la práctica clínica frecuentemente no se considera a la IPE como una complicación probable luego de una PA. Habitualmente la IPE se asocia a la PA necrotizante, PA grave y/o al antecedente de necrosectomía (endoscópica, percutánea, quirúrgica o tratamientos combinados). Se ha demostrado que la IPE también puede presentarse transi­toriamente en PA leve.

• ¿La frecuencia de IPE aumenta con la gravedad de la PA?

Las características de los estudios publicados hacen difí­cil responder de manera categórica a esta pregunta. Parece haber una tendencia a una mayor frecuencia de IPE en la PA grave. No obstante, hay que resaltar que la PA leve pue­de causar IPE, a menudo subdiagnosticada en la práctica clínica, usualmente transitoria y con normalización de la función exocrina a posteriori.^{5, 7, 10, 13, 15, 17}

• ¿Existe relación entre la extensión de la necrosis y el desarrollo de IPE?

La presencia de necrosis glandular aumenta la frecuen­cia de IPE.^{4-6, 9, 11, 14, 16, 18, 19}

La relación entre el porcentaje de extensión de la necro­sis y la frecuencia de IPE es controversial.^{16, 19} En presencia de necrosis pancreática cefálica o total, los valores de elasta­sa en materia fecal son más bajos.¹⁶

Además, se ha reportado una mayor frecuencia de IPE en pacientes sometidos a necrosectomía pancreática.^{12, 18}

• ¿Existe una etiología de PA que predisponga a mayor frecuencia de IPE?

Sí, la frecuencia de IPE en PA de etiología alcohólica (sin signos de pancreatitis crónica) fue significativamente mayor que en la PA de etiología biliar.^{5, 11, 15, 17, 18}

• ¿La recurrencia de PA incrementa el riesgo de IPE?

La bibliografía disponible al respecto es limitada y los estudios publicados concluyen que no hubo relación esta­dísticamente significativa entre la recurrencia de la PA y el riesgo de IPE.^{17, 21} Sin embargo, algunas pancreatitis recu­rrentes cursan con deterioro de la función exocrina, por lo cual sugerimos la pesquisa de IPE ante esta situación.

• ¿Cuál es el manejo recomendado?

Considerar los factores de riesgo para IPE, las variables clínicas, los parámetros nutricionales bioquímicos y el va­lor de elastasa fecal en cada paciente.^{1-3, 5, 10, 12, 21}

– Como esquema inicial se recomienda indicar cápsulas con 20.000-25.000 UI de lipasa durante las ingestas:

– Comidas principales (almuerzo y cena): 2 cápsulas
– Comidas menores (desayuno y merienda): 1 cápsula

– Plan de alimentación adecuado y saludable.
– Supresión de tóxicos (alcohol, tabaco, cannabis).

• ¿Puede recuperarse la función exocrina?

Sí. El tiempo de recuperación y el porcentaje de pacientes que normalizaron la función pancreática fueron muy variables en los estudios publicados. Se ha descripto la recuperación de la función pancreática exocrina a largo plazo.^{14, 15}

Si bien la función exocrina puede recuperarse progresi­vamente luego de la injuria aguda, esto puede tardar varios años, por lo cual se recomienda un seguimiento periódico con evaluación del cuadro clínico, determinación de elas­tasa en materia fecal y evaluación de los parámetros nutri­cionales.

• ¿Existe una relación entre la IPE y la insuficiencia pan­creática endocrina post-PA?

La relación entre la IPE y la insuficiencia endocrina post-PA no es lineal debido a que diferentes regiones pan­creáticas afectadas son más propensas a generar una u otra insuficiencia.^20-23

Conclusiones

Si bien la frecuencia publicada de IPE posterior a una PA es muy variable, se estima que es aproximadamente del 30%.

La probabilidad de desarrollar IPE es elevada si las for­mas clínicas de PA son graves o moderadamente graves, con necrosis > 50%, necrosis de la cabeza pancreática o necrosis con pared (WON “walled off necrosis”) y poste­rior a necrosectomía. Los integrantes del presente con­senso recomiendan realizar un test de elastasa en materia fecal e iniciar TREP cuando los valores son menores de 200 μg/g.

Asimismo, es recomendación del consenso solicitar este test para confirmar IPE en pacientes que presentan sín­tomas (diarrea, dispepsia, dolor abdominal, meteorismo, pérdida de peso) y/o alteración de parámetros nutricionales bioquímicos durante el seguimiento, aun con el anteceden­te de haber presentado una PA leve, necrosis < 50% o ne­crosis de cuerpo-cola de páncreas.

Confirmada la IPE, el TREP debería iniciarse cuando comienza la nutrición oral sólida o, eventualmente, la nu­trición enteral polimérica. La dosis puede incrementarse según la necesidad; una alternativa es el agregado de un inhibidor de bomba de protones para mejorar la biodispo­nibilidad de las enzimas.

Es importante una alimentación variada saludable, así como la supresión de tóxicos como el alcohol, el tabaco y el cannabis para evitar la progresión del daño tisular y favorecer la recuperación.

Los controles deberían realizarse periódicamente cada 3 a 6 meses e incluir evaluación clínica, parámetros nutricio­nales y elastasa fecal. El TREP podrá suspenderse cuando la función exocrina se haya recuperado.^{1-3, 5, 10, 12, 21}

Algoritmo sugerido

d. IPE en cáncer de páncreas

El adenocarcinoma ductal de páncreas representa el 90% de los tumores sólidos malignos de esta glándula; el 10 % restante incluye a los tumores neuroendócrinos y a los acinares, entre otras estirpes. En estas recomenda­ciones nos referimos específicamente al adenocarcinoma ductal de páncreas.

La amplia mayoría de los pacientes con cáncer de pán­creas presenta pérdida de peso al momento del diagnósti­co; la misma es secundaria al síndrome anorexia-caquexia y a la IPE, e impacta negativamente en el pronóstico de estos pacientes ya que condiciona su ingreso a los proto­colos de tratamiento y afecta las tasas de respuesta y de efectos adversos.

En el paciente con cáncer de cabeza de páncreas, la IPE se debe principalmente a la obstrucción ductal y falta de liberación de enzimas pancreáticas hacia la luz duode­nal; en este escenario clínico, la IPE es, a menudo, sub­diagnosticada y, por lo tanto, no tratada.¹

En los tumores de cabeza de páncreas, la prevalencia de IPE es del 60-70% y se incrementa a 92% luego de un promedio de seguimiento de 2 meses. En otras localiza­ciones, la prevalencia es menor.²

• En el paciente con cáncer de cabeza de páncreas, ¿la presencia de IPE debe ser investigada con algún test o puede iniciarse el tratamiento sin estudios previos?

En pacientes que presentan obstrucción ductal en los estudios por imágenes, la alta frecuencia de IPE justifica el TREP empírico temprano asociado al apoyo nutricio­nal con el objetivo de mejorar y/o mantener los paráme­tros nutricionales y la calidad de vida.

Si no hay evidencia de obstrucción ductal y el paciente no presenta síntomas y signos de malnutrición (clínica y/o bioquímica) se puede utilizar el test de elastasa fecal para decidir si requiere TREP.³

• En el paciente con cáncer de cuerpo-cola de pán­creas, ¿la presencia de IPE debe ser evaluada?

Si. Se recomienda la utilización del test de elastasa fe­cal para el diagnóstico de IPE. La frecuencia de esta con­dición es menor en los tumores de cuerpo-cola de pán­creas comparada con los de localización cefálica.⁴

• ¿Los pacientes con cáncer de páncreas requieren eva­luación por nutricionistas?

En esta población de pacientes se recomienda fuerte­mente la evaluación temprana por nutricionistas en for­ma sistemática, aun en aquellos con parámetros nutricio­nales conservados.⁵

• ¿Cuál es el tratamiento recomendado de la IPE?

Como esquema inicial se recomienda indicar cápsulas con 20.000-25.000 UI de lipasa durante las ingestas.

– Tumor cefálico:

Comidas principales (almuerzo y cena): 2-3 cápsulas.
Comidas menores (desayuno y merienda): 1-2 cápsulas.

– Tumor de cuerpo-cola:

Comidas principales (almuerzo y cena): 2 cápsulas.
Comidas menores (desayuno y merienda): 1 cápsula.³

Según la respuesta, y luego de verificar el adecuado cumplimiento de la TREP (y del plan alimentario ade­cuado), se puede considerar agregar un inhibidor de la bomba de protones para mejorar la biodisponibilidad de la TREP y/o aumentar la dosis de las enzimas progresiva­mente (2-3 veces la dosis inicial).

• ¿Cuáles son los métodos de monitoreo recomenda­dos para valorar la respuesta al tratamiento de la IPE?

El objetivo del tratamiento es el cese de los síntomas y la normalización de los parámetros nutricionales. La me­joría de los síntomas de IPE no siempre se correlaciona con una mejoría del estado nutricional, mientras que la ganancia de peso y el índice de masa corporal sí lo hacen.

El monitoreo de los parámetros nutricionales (antro­pométricos y bioquímicos) es de especial utilidad en esta etapa. La determinación de elastasa fecal no debe ser usa­da para evaluar la respuesta al tratamiento ya que solo valora la secreción exocrina propia del paciente.

Si a pesar de haber optimizado el tratamiento no se logra mejorar los parámetros nutricionales, se recomienda considerar otras causas de malnutrición.⁶

• ¿Cuál es el impacto del TREP previo a la cirugía en pacientes con cáncer de cabeza de páncreas?

Se ha observado una disminución de la morbimorta­lidad posoperatoria, por lo cual se recomienda el TREP en pacientes con obstrucción ductal, síntomas o test diag­nóstico de IPE positivo.⁷

Conclusiones

En el cáncer de cabeza de páncreas, la IPE se debe principalmente a la obstrucción ductal con ausencia de liberación de enzimas pancreáticas hacia la luz duodenal.

En pacientes que presentan obstrucción ductal, la alta frecuencia de IPE justifica el TREP empírico precoz aso­ciado al apoyo nutricional con el objetivo de mejorar y/o mantener los parámetros nutricionales y la calidad de vida.

Si no hay evidencia de obstrucción ductal y el paciente no presenta síntomas y signos de malnutrición (clínica y/o bioquímica) se puede utilizar el test de elastasa fecal para decidir si requiere TREP.

En pacientes con tumores de cuerpo-cola de páncreas se recomienda la utilización del test de elastasa fecal para el diagnóstico de IPE.

En preoperatorio, se recomienda el TREP en pacien­tes con obstrucción ductal, presencia de síntomas o test diagnóstico de IPE positivo, ya que se ha observado una disminución de la morbimortalidad posoperatoria.

Algoritmo sugerido

e. IPE post cirugía pancreática

La IPE posquirúrgica se define como la condición en la cual las enzimas pancreáticas secretadas no logran man­tener la normal digestión-absorción de nutrientes debido a las modificaciones anatómicas y funcionales ocasionadas por los procedimientos quirúrgicos. Los factores involucra­dos en esta situación de maldigestión dependen del tipo de cirugía e incluyen el volumen de parénquima pancreático resecado, la enfermedad de base y el estado del parénquima remanente, la disminución de la estimulación posprandial y la asincronía entre el vaciado gástrico de los alimentos y la secreción biliopancreática.

En estas recomendaciones solamente serán discutidos los mecanismos causantes de IPE en los dos tipos de cirugía pancreática más frecuentemente realizados: la duodenopan­createctomía cefálica (DPC) y la pancreatectomía izquierda (PI). No serán analizadas la pancreatectomía central ni las cirugías realizadas en pacientes con pancreatitis crónica (ci­rugías de Frei, de Beger o de Partington- Rochelle).

• ¿Cuáles son los principales mecanismos involucra­dos en la IPE post resección pancreática?

En DPC:

– Disminución de la estimulación de la secreción pancreática debido a la alteración en la relajación del fundus gástrico y a la reducción de la secreción de cole­cistokinina secundaria a la resección duodenal.
– Reducción de la secreción de enzimas por resección de parénquima.
– Alteración de la interacción enzima-alimento por la llegada al yeyuno de partículas de mayor tamaño post resección del antro gástrico (cirugía de Whipple).
– Asincronía entre el vaciado gástrico de nutrientes y la secreción biliopancreática.

En PI:

– En este caso la IPE se relaciona con la reducción del parénquima pancreático secretante y la calidad del parénquima remanente.¹

• ¿Cuál es la frecuencia de IPE luego de las reseccio­nes pancreáticas?

La frecuencia reportada es variable. En la DPC, la mayoría de las publicaciones muestra una elevada fre­cuencia entre el 64 y el 100%. En el caso de la PI, la bibliografía reporta mayor variabilidad de presencia de IPE, aunque es menor que en la DPC. La aparición de IPE luego de las resecciones de cuerpo-cola dependerá tanto de la magnitud de la resección como de las caracte­rísticas anatomo funcionales del páncreas remanente.^2-5

• ¿Cuáles son los test útiles para diagnosticar IPE luego de los distintos tipos de resecciones pancreáticas?

Los mecanismos que causan IPE varían de acuerdo con el tipo de cirugía y esto debe ser considerado en el momento de seleccionar el test a utilizar para evaluar la presencia de esta entidad.

Luego de la DPC, la prueba más adecuada para eva­luar IPE es el test del aire espirado utilizando triglicéri­dos marcados con¹³ C ya que valora el proceso digestivo global. Este test no se encuentra disponible en Argenti­na al momento de la elaboración de este consenso.

En nuestro medio, una opción válida para diagnosti­car IPE posoperatoria es el test de Van de Kamer, pero su uso está limitado principalmente por la baja acepta­ción de esta prueba por parte de los pacientes.

Es importante tener en cuenta que la determinación de elastasa fecal no es un buen método para evaluar IPE después de una DPC debido a que la maldigestión se­cundaria a esta cirugía depende fundamentalmente de la asincronía entre el vaciado gástrico de los alimentos y la secreción biliopancreática. Un test de elastasa fecal normal no asegura un proceso digestivo global adecuado en este escenario.

Los parámetros nutricionales (antropométricos y bioquímicos) son indispensables para una correcta eva­luación y seguimiento de estos pacientes.

En el caso de la pancreatectomía corporocaudal, la determinación de elastasa fecal es un método útil para evaluar secreción pancreática ya que no está alterado el eje gastro-duodeno-pancreático. El resto de los estudios como el test del aire espirado, el test de Van de Kamer y los parámetros nutricionales tienen la misma utilidad que en la DPC.^{1, 6-8}

• ¿Deben solicitarse tests para evaluar IPE a todo pa­ciente sometido a DPC o PI?

En lo que respecta a la DPC, si el paciente presentó obstrucción ductal preoperatoria o la causa de la resec­ción fue pancreatitis crónica, no sería necesario realizar tests diagnósticos; en estos casos se acepta indicar TREP en forma empírica.

Cuando el paciente no tuvo obstrucción ductal pre­quirúrgica o presenta un remanente pancreático apa­rentemente sano se sugiere realizar una evaluación de la suficiencia exocrina antes de indicar TREP. En estos pacientes, el test de Van de Kamer y los parámetros nu­tricionales son herramientas útiles para tomar una deci­sión de tratamiento.

En las PI la variabilidad de la frecuencia de IPE hace necesaria la realización de tests diagnósticos. En estos pacientes, la determinación de elastasa fecal es un es­tudio útil como primera aproximación. El test de Van de Kamer y los parámetros nutricionales también son útiles como herramientas para tomar una decisión de tratamiento.¹

• ¿Cuál debería ser la dosis de TREP en pacientes sometidos a cirugías pancreáticas?

La dosis de reemplazo se establece teniendo en cuen­ta múltiples factores, entre los cuales está la patología de base (tumor, pancreatitis crónica) ya que esta tiene impacto en la calidad del parénquima pancreático rema­nente y, por lo tanto, en la capacidad secretoria exocri­na posoperatoria. Como en otras situaciones, deben ser consideradas las características de las ingestas (volumen, valor calórico, contenido de grasa, duración).

Como esquema inicial se recomienda indicar cápsu­las con 20.000-25.000 UI de lipasa durante las ingestas.

Post DPC:

Comidas principales (almuerzo y cena): 2-3 cápsulas.
Comidas menores (desayuno y merienda): 1-2 cápsulas.

Post PI:

Comidas principales (almuerzo y cena): 2 cápsulas.
Comidas menores (desayuno y merienda): 1 cápsula.

Post duodenopancreatectomía total:

Comidas principales (almuerzo y cena): 3 cápsulas.
Comidas menores (desayuno y merienda): 2 cápsulas.⁹

• ¿Cómo debería ser el seguimiento de los pacientes con TREP?

No hay estudios publicados sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes en tratamiento con enzimas pancreáticas por IPE post resección quirúrgica.

Se recomienda que los pacientes sometidos a una re­sección pancreática sean monitoreados periódicamente debido a la posibilidad de desarrollo tardío de IPE post DPC y de normalización de la secreción pancreática post PI. La dosis de TREP deberá adecuarse a cada pa­ciente de acuerdo a la respuesta clínica y a los paráme­tros nutricionales.

Conclusiones

Los principales mecanismos de IPE post cirugías pan­creáticas son los cambios anatomo-funcionales derivados de la cantidad y calidad de parénquima pancreático remanente y especialmente las modificaciones en el tránsito gastrointes­tinal en las diferentes reconstrucciones post DPC.

Si bien la frecuencia publicada de IPE post resecciones pancreáticas es muy variable, concluimos que es elevada luego de la DPC por lo que en la mayoría de los casos de­bería indicarse TREP de manera empírica, especialmente si el paciente presentó obstrucción ductal preoperatoria o la causa de la resección fue una complicación de una PC. En cambio, luego de una PI es necesario realizar algún test para evaluar la funcionalidad.

El mejor test para diagnosticar IPE luego de una PI es medir la elastasa en materia fecal. Luego de la DPC, la prueba más adecuada es el test del aire espirado, pero al no estar disponible en nuestro país al momento del con­senso, el test de Van de Kamer y los parámetros nutricio­nales son herramientas útiles para la toma de decisiones y seguimiento.

Se recomienda el monitoreo periódico de la funcionalidad pancreática, así como también de las dosis administradas en cada paciente sometido a resecciones pancreáticas de acuerdo con la respuesta clínica y los parámetros nutricionales.

En pacientes sometidos a DPC con obstrucción ductal preoperatoria o con diagnóstico de PC, el TREP debería iniciarse cuando comienza la nutrición oral sólida. La dosis puede incrementarse según necesidad.

Algoritmo sugerido

 

Referencias

Consideraciones generales – Insuficiencia pancreática exocrina en pancreatitis crónica

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Correspondencia: Oscar Mazza
Gascón 450, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Tel.: 4959-0200
Correo electrónico: oscar.mazza@hospitalitaliano.org.ar

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3): 213-225