Sábado 27 Mayo 2017
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Tratamiento del divertículo de Zenker con endoscopio flexible: experiencia en un hospital público de la Argentina

Sebastián Augusto Carrica, Horacio Martínez, Gustavo Javier Correa, Martín Yantorno, Francisco Tufare, Fernando Baldoni, Augusto Villaverde, Néstor Chopita

Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA). General San Martín de La Plata, Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46:22-29
Recibido: 05/10/2015 / Aprobado: 12/01/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 31/03/2016

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Resumen

El divertículo de Zenker (DZ) es una protrusión adquirida de la pared esofágica. El tratamiento se reserva para los casos sintomáticos. En nuestro país, el DZ ha sido históricamen­te de manejo quirúrgico. En 1995, Ishioka y Mulder pu­blicaron sus experiencias usando endoscopios flexibles, desde entonces, una amplia variedad de diferentes técnicas se han comunicado. Objetivos. Dar a conocer los resultados y las modificaciones en la técnica desarrollada en nuestro centro. Material y métodos. Se revisó la base de datos de 57 pacien­tes (36 hombres), con una media de edad de 72 años (rango: 37-98), con DZ sintomático, que se sometieron a una mio­tomía endoscópica desde diciembre de 1997 hasta abril de 2015. Todos los procedimientos se llevaron a cabo en nuestro servicio, por el mismo endoscopista (HM), bajo sedación pro­funda administrada por un anestesiólogo. El síntoma más frecuente fue la disfagia (94,7%), la que fue registrada con un puntaje de 0-4 (0=sin disfagia, 1=para sólidos, 2=semi­sólidos, 3=líquidos y 4=saliva). Los nueve primeros casos se realizaron exponiendo el tabique con una sonda nasogástrica, y los otros con un diverticuloscopio. La miotomía se realizó en todos los casos con needle knife y se utilizó corriente de coagulación pura para evitar el sangrado. Se colocaron clips para aproximar los colgajos mucosos y disminuir el riesgo de perforación y sangrado. Resultados. Se realizaron 70 proce­dimientos en 56 pacientes. Un paciente fue excluido debido a una miotomía incompleta por un evento adverso mayor. El 98% de los pacientes tuvo una resolución o mejoría de la puntuación de la disfagia a los 30 días. Tres pacientes con re­gurgitación, como único síntoma, resultaron completamente asintomáticos. La mediana de seguimiento fue de 25 meses (rango: 1-99). Treinta y siete pacientes fueron seguidos al menos durante 1 año y el 97,3% tuvieron una buena evo­lución. En 13 casos (22,8%) fue necesaria una reinterven­ción, con buenos resultados en el 100%. Un paciente presentó hemorragia que requirió cirugía (1,4%) y otro una inter­vención quirúrgica debido a problemas técnicos. No hubo perforaciones o infecciones. Conclusión. El tratamiento del DZ con endoscopio flexible es una opción segura y eficaz, con buenos resultados a largo plazo. Necesitamos ensayos clínicos randomizados que comparen diferentes opciones terapéuticas para poder recomendar una estrategia definitiva. Hasta en­tonces, aconsejamos que se utilice la técnica con la que cada centro tenga mayor experiencia y se sienta más cómodo.

Palabras claves. Divertículo de Zenker, disfagia, trata­miento con endoscopio flexible, tratamiento, resultados.

Flexible endoscopic treatment for Zenker’s diverticulum: preliminary results in a single center experience in a public hospital in Argentina

Summary

Zenker’s diverticulum (ZD) is an acquired protrusion of the esophageal wall. Treatment is reserved for symptomatic cases. In Argentina, ZD has historically managed exclusively by surgical intervention. In 1995, Ishioka, et al and Mulder, et al published their experience using flexible endoscopes for diverticulotomy. Since then, a wide variety of different tech­niques have been published. Objetive. To present technique modifications and results of our center. Material and meth­ods. We reviewed the database of 57 patients (36 men), with a mean age of 71.9 years (range 37-98), with symptomatic Zenker’s diverticulum, who underwent endoscopic myotomy, from December 1997 to April 2015. All procedures were performed in our center, by the same endoscopist (HM). The most common symptom was dysphagia (94.7%), which was recorded by a 0-4 score (0=no dysphagia, 1=solids, 2=semi­solids, 3=liquids, 4=saliva). The first nine cases were done exposing the septum with a nasogastric tube, and the others with a soft diverticuloscope. All procedures were carried out with the patient under deep sedation, adminis­tered by an anesthesiologist. A myotomy was done in all cases with a needle-knife, using a coagulation current, to prevent bleeding. Clips were placed to close mucosal flaps, decrease the risk of unsuspected perforation and postprocedure bleed­ing. Results. Seventy procedures were performed, in 56 patients. One patient was excluded because of incomplete myotomy due to a severe adverse event. Ninety-eight percent of patients had resolution or improvement of the dysphagia score, at 30 days. Three patients with regurgitation as their sole complaint completely resolved their symptom. Median follow-up was 25 months (1-99). Thirty-seven patients were followed for at least 1 year and 97.3% showed a favorable outcome. In 13 cases (22.8%) a reintervention was needed, with positive results in all cases. Bleeding occurred in one patient (1.4%), who required surgery. Another patient re­quired surgical intervention due to technical issues. There were no perforations or infections. Conclusion. Treatment of ZD with flexible endoscope is a safe and effective option, with good long-term results. We need randomized clinical trials comparing different therapeutic options to be able to recommend a definitive strategy. Until then, we suggest us­ing the technique with which each center has the most expe­rience and feels most comfortable performing.

Key words. Zenker’s diverticulum, dysphagia, flexible en­doscopic treatment, treatment, outcomes.

Abreviaturas
HM: Horacio Martínez.
DZ: divertículo de Zenker.
CIF: constrictor inferior de la faringe.
MCF: músculo cricofaríngeo.
EES: esfínter esofágico superior.
TBE: tránsito baritado de esófago.
SNG: sonda nasogástrica.

El DZ es una evaginación posterior de la mucosa y submucosa a través de un área de debilidad parietal de la unión faringo-esofágica.1, 2 Existen descriptos al menos 4 divertículos faríngeos: el DZ, el divertículo de Laimer, el divertículo de Killian-Jamieson y el divertículo faríngeo lateral.3

El DZ es un divertículo adquirido. Su génesis se rela­ciona con la combinación de dos factores: predisposición anatómica y aumento de la presión intrabolo.3-7 La pre­disposición anatómica se pone en evidencia por la pre­sencia de un área de debilidad conocida como triángulo de Killian, dispuesto entre las fibras oblicuas del CIF, las fibras horizontales del MCF y el rafe medio del CIF.3-5 La presión intrabolo varía en función de la resistencia al pasaje del bolo a través del EES. En estudios manométri­cos se constata la presencia de coordinación, tono basal y relajación del EES dentro de parámetros normales. Por lo tanto, el DZ se debe a un trastorno en la acomoda­ción (compliance) del EES al momento del trago, lo que impide una correcta distensibilidad durante el pasaje del bolo.3, 4 Estudios histopatológicos de los músculos cri­cofaríngeo y CIF demuestran cambios miopáticos tales como degeneración y necrosis de las fibras musculares, fa­gocitosis, reemplazo por tejido fibroadiposo e incremento de las fibras musculares relacionadas con la contracción tónica del esfínter.3

Es una entidad infrecuente. Ocurre predominante­mente en hombres entre los 70 y 80 años de edad y su incidencia anual se estima en 2 casos cada 100.000 ha­bitantes.5 La disfagia y la regurgitación son los síntomas más frecuentes del DZ con una incidencia estimada en 80 a 100% y 57 a 78% respectivamente.8, 9 El diagnóstico definitivo se realiza mediante el TBE que demuestra la presencia del divertículo replecionado con el contraste.8 Se ha sugerido una asociación con cáncer de esófago esca­moso, aunque es controversial.10

El tratamiento del DZ es la miotomía del MCF, la que puede ser realizada por cirugía abierta o por vía en­doluminal. La cirugía tradicional ha sido la miotomía y diverticulectomía o diverticulopexia.11, 12 En 1917 co­mienzan las primeras experiencias con endoscopio rígido, pero no fue hasta 1960 que se extendió su uso tras la pu­blicación de Dohlman en la que realizaba el corte del sep­tum con electrocauterio.13 Ambas estrategias son realiza­das con el paciente bajo anestesia general.11 Otro método de miotomía endoluminal es la terapia con endoscopio flexible. Fue descripta en 1995 por Mulder y col14 e Is­hioka y col,15 quienes utilizaban corriente de coagulación monopolar para realizar el corte del septum. La miotomía ha sido descripta con fórceps, needle knife, argón plasma, hook knife, IT Knife 2 y harmonic scalpel. Este método puede ser realizado bajo sedación consciente, con menor estadía hospitalaria y comienzo temprano de la alimen­tación oral.11 Actualmente es motivo de preocupación la recurrencia y la seguridad del método.

Presentamos la experiencia de 17 años en la realización de la miotomía del CF con endoscopio flexible utilizando en nuestros comienzos la exposición del septum con sonda nasogástrica (SNG) y posteriormente con diverticulosco­pio flexible, corte con needle knife y aproximación de los bordes mucosos con clips metálicos. Comentamos nues­tros resultados, incluyendo el seguimiento a largo plazo.

Objetivo

Exponer los resultados de la experiencia de la mioto­mía con endoscopio flexible y presentar las modificacio­nes técnicas utilizadas.

Material y métodos

Pacientes
Se revisaron retrospectivamente todos los casos de los pacientes con DZ sintomático a los que se les realizó una miotomía endoscópica entre diciembre de 1997 y abril de 2015. Todos los procedimientos fueron realizados en nuestro servicio por el mismo gastroenterólogo endosco­pista (HM). De todos ellos se obtuvo la información de la base de datos: los datos filiatorios, los estudios endoscópi­cos, la historia clínica, los síntomas, las características del divertículo, la remisión de los síntomas, la estadía hospi­talaria, las complicaciones, la recurrencia de los síntomas y la necesidad de una segunda intervención.

El diagnóstico del DZ se realizó con un TBE y fue confirmado durante la endoscopía donde se informaba la localización y el tamaño.

Se registraron antecedentes de comorbilidades: enfer­medad por reflujo, diabetes e hipertensión arterial.

Criterios de exclusión

  • DZ < 2 cm.
  • Intento quirúrgico previo o endoscópico por otra técnica.
  • Estenosis esofágica asociada.

Diseño
Estudio observacional con seguimiento prospectivo.

Técnica endoscópica

Todos los pacientes se mantenían en ayuno. El pro­cedimiento se realizó con sedación profunda o sedación consciente sin necesidad de intubación orotraqueal. Este tipo de técnica precisa de asistentes de endoscopía expe­rimentados.

El procedimiento presentó modificaciones a lo largo de más de 17 años. En el período estudiado a los prime­ros 9 pacientes se les realizó con exposición del septum mediante SNG, que fue colocada con ayuda de una guía hidrofílica (0,035/0,89 pulgadas/mm).

Los pacientes restantes requirieron la colocación del diverticuloscopio flexible de fabricación artesanal (Figura 1). Se ingresó realizando endoscopía de rutina, procedién­dose a la aspiración del contenido gástrico y remoción del contenido del divertículo, si lo hubiere. Posteriormente se insertó el diverticuloscopio montado en bujía Savary de 11 mm. Luego de retirar la bujía Savary se ubicó bajo visión endoscópica la valva menor del diverticuloscopio en la luz del divertículo.

Una vez expuesto el septum se utilizó un endoscopio es­tándar de 9,8 mm de diámetro (GIFQ 140/145/160/180 o H180; Olympus Optical Co., Tokyo, Japón), el que se progresó hasta el nivel del DZ. Se realizó corte del septum con needle knife (Cook Endoscopy, Winston-Salem, NC). La disección con needle knife se realizó con corriente de coagulación pura (60 W) desde proximal a distal, llegan­do a 5 mm del fondo diverticular. El corte fue más pro­fundo en la capa muscular que en la capa mucosa, lo que permitió la aproximación de los bordes mucosos con clips metálicos (Figura 2). La cantidad de clips utilizados estu­vo relacionada con la profundidad del septum seccionado.

Luego del procedimiento se efectuó un tránsito ioda­do del esófago (para investigar fugas) y posteriormente se inició la ingesta de líquidos.

Figura 1. Diverticuloscopio flexible construido a partir de un sobretubo. Se observa el mismo con una valva menor y una mayor montado sobre bujía Savary de 11 mm de diámetro.MO 15-054 IMG1
Figura 2. Visión endoscópica del diverticuloscopio colocado y el septum expuesto (A). El corte se realiza con needle knife con corri­ente de coagulación en forma secuencial hasta los 5 mm del fondo del DZ (B-D). Se colocan clips metálicos (E). Visión endoscópica 30 días posteriores a la miotomía (F).MO 15-054 IMG2

Seguimiento
Luego del procedimiento el paciente era interrogado respecto de la tolerancia a los alimentos de consistencia lí­quida. El seguimiento se realizó por vía telefónica al mes y luego cada 6 meses registrándose la presencia de disfagia y/o regurgitación. Al considerar la disfagia se utilizó el si­guiente puntaje: 0 = sin disfagia, 1 = disfagia para sólidos, 2 = disfagia para semisólidos, 3 = disfagia para líquidos y 4 = sin pasaje de saliva. Se consideró respuesta terapéutica a cualquier mejoría en el puntaje de la disfagia. La positivi­dad de los síntomas determinó la necesidad de una sesión adicional o de tratamiento quirúrgico. Se realizó un control endoscópico a los 30 días del procedimiento inicial.

Análisis estadístico

Los resultados fueron analizados en una base de datos generada en el programa estadístico Epidat versión 4.1 (2014, Consellería de Sanida, Xunta de Galicia, España). Las variables definidas como resultados fueron: éxito clí­nico (resolución o alivio de los síntomas constatado a los 30 días de la realización del procedimiento), éxito téc­nico, éxito a largo plazo (resolución clínica que persiste por más de 12 meses), recaída (pacientes que habiendo alcanzado el éxito clínico recomienzan con los síntomas durante el seguimiento), necesidad de una segunda inter­vención (pacientes que no alcanzaron el éxito clínico en la primer intervención) y complicaciones inmediatas. Las variables discretas se expresaron como frecuencias relati­vas (%), las variables continuas como media, mediana y rango, lo mismo que el número de casos y los porcentajes.

Resultados

Este análisis retrospectivo incluyó 57 pacientes, 36 hombres (63,2%). La media de edad fue de 72 años (rango: 37-98). Todos los pacientes presentaban DZ sin­tomático y ninguno de ellos había recibido tratamiento previo (Tabla 1).

La terapia endoscópica fue realizada en 57 pacientes, 48 (84,2%) de ellos con exposición del septum utilizando diverticuloscopio flexible y 9 con SNG. Fue realizada téc­nicamente en forma exitosa en todos ellos, aunque uno requirió tratamiento quirúrgico por sangrado. La me­diana de estadía hospitalaria fue de 2 días (rango: 1-7). Todos los pacientes fueron evaluados 30 días después del tratamiento a fin de considerar el éxito terapéutico. De los 54 pacientes que presentaban disfagia, el 98,1% tuvo mejoría en el puntaje de la disfagia, y aquellos con regur­gitación monosintomática resolvieron su síntoma en el 100%. El resto de los síntomas considerados pre-trata­miento desaparecieron con la intervención endoscópica (Tabla 2).

El seguimiento 12 meses después del tratamiento es­tuvo disponible para 37 pacientes (66%), los pacientes restantes rechazaron o discontinuaron el seguimiento motivado por la distancia o por haber sido referenciados desde otros centros del interior del país. La mediana de seguimiento fue de 25 meses (rango 1-99).

En 13 pacientes (22,8%) con persistencia o recidiva de la disfagia, un procedimiento ulterior resolvió dicho síntoma. Se llevaron a cabo un total de 70 procedimien­tos en 57 pacientes. Al considerar el seguimiento a largo plazo (≥ 12 meses), 97,3% se mantuvo con puntaje de disfagia 0 (Tabla 3).

En 70 procedimientos se registró un único evento ad­verso (1,4%). Este paciente presentó sangrado luego del corte con knife, el mismo cedió espontáneamente y se de­cidió su intervención quirúrgica. No se registraron otras complicaciones.

Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a evaluación para miotomía endoscópica.MO-15-054-IMG2

Tabla 2. Resultados de la miotomía endoscópica: eficacia ini­cial y seguridad.MO-15-054-IMG3

Tabla 3. Seguimiento a largo plazo: resultados de eficacia y recaída.MO-15-054-IMG4

Discusión

El DZ es un divertículo faríngeo adquirido. Su trata­miento se reserva para los casos sintomáticos aún en los pacientes con comorbilidades. Las variantes terapéuticas se pueden clasificar en abordaje extraluminal por cirugía de cuello e intraluminales mediante endoscopio rígido o flexible. En muchos centros la cirugía es el tratamiento de elección, se puede realizar la miotomía y la diverticulecto­mía o menos frecuentemente la diverticulopexia.

En 1995 Mulder y col de Holanda14 e Ishioka y col de Brasil15 publican sus primeras experiencias con en­doscopio flexible. El primero de ellos utilizó SNG como guía y realizaba el corte del septum mediante fórceps con corriente de coagulación. El grupo de Brasil utilizó la incisión con needle knife con una eficacia del 93%, con un registro de 2% de perforaciones. Las ventajas de esta técnica endoluminal son la posibilidad de realizarla bajo sedación consciente, el menor tiempo hospitalario y el co­mienzo inmediato de la alimentación oral. A lo anterior se agrega que al tratarse de un grupo predominantemente de ancianos, y por lo tanto de alto riesgo quirúrgico, una técnica mínimamente invasiva presentaría menos morbi-mortalidad asociada al procedimiento.

Desde entonces la terapéutica con endoscopio flexi­ble ha presentado distintas variaciones técnicas: sección con fórceps,14, 22 argón-plasma,17, 21, 24 incisión con needle knife,15, 16, 18-20, 23, 25, 26, 28, 30 hook knife,27 IT knife 231 y el recientemente incorporado harmonic scalpel.29 Indepen­dientemente de la técnica de disección utilizada, es preci­so una correcta exposición del septum y la protección de la pared libre, para ello se han utilizado el capuchón,18, 20-27 la SNG 14-17, 28 y el diverticuloscopio flexible,19, 20, 29-31 este último otorga mayor estabilidad al endoscopio. No se han realizado hasta el momento estudios randomizados comparativos entre estas diferentes técnicas (Tabla 4).

Al igual que otras experiencias con endoscopio flexi­ble, nuestro grupo muestra buenos resultados a corto y largo plazo. La eficacia global de los distintos trabajos mantiene un rango entre 84 y 100% con una frecuen­cia de complicaciones entre 0-37,5%. En nuestra serie el éxito del tratamiento corroborado a corto plazo (1 mes pos-procedimiento) fue del 98,2%, similar a las tasas reportadas en otros estudios. Todos los procedimientos se realizaron con sedación consciente realizada por anes­tesista, excepto un caso en el que se realizó intubación orotraqueal. La media de estadía hospitalaria fue de 1,47 días, con 1 paciente en que fue necesario una internación más prolongada (7 días) por la necesidad de realizar una cirugía. La única complicación que se presentó durante el procedimiento (sangrado) requirió una intervención quirúrgica. En 7 pacientes (12,5%) fue necesaria una se­gunda sesión. No se registraron otras complicaciones ma­yores. La media de seguimiento fue de 31 meses, aunque el 66,7% de los pacientes tuvieron un seguimiento de al menos 1 año. En los casos con seguimiento prolongado (éxito terapéutico durante 1 año o más) el 97,3% se man­tuvo sin síntomas (disfagia o regurgitación).

La recaída es motivo de preocupación entre las distin­tas series con tasas que oscilan entre 0 y 35%. En nuestra población evaluada la recurrencia se presentó en 6 pa­cientes (10,7%), aunque una segunda sesión permitió la mejoría de los síntomas. En sólo un caso existió la persis­tencia de los síntomas por lo que el paciente consultó a un cirujano para la realización de una diverticulectomía y la miotomía quirúrgica.

La endoscopía flexible constituye un presente promi­sorio en el manejo del DZ sintomático; aunque se señalan algunas limitaciones tales como la ausencia de un método estandarizado al no hallarse ensayos clínicos controlados y aleatorizados que comparen las distintas técnicas, re­quiere de endoscopistas entrenados, motivo por lo que se realiza en sólo una minoría de centros de nuestro país, lo mismo que no existen centros adaptados para el aprendi­zaje de esta técnica. Tal como ocurre en otras técnicas de moderada a alta complejidad, el modelo animal podría tratarse de un adecuado primer paso en el entrenamiento de este procedimiento.11

Nuestro estudio presenta algunas desventajas. La dis­continuidad del seguimiento se presentó en el 33% de los pacientes luego de 12 meses, probablemente relacionado con la edad de la población intervenida y por tratarse de un centro de derivación. Los estudios con recopilación de datos en forma retrospectiva presentan algunas limitacio­nes metodológicas que pueden influir en sus resultados. Ensayos clínicos controlados y aleatorizados son difícil­mente llevados a cabo en patologías infrecuentes, en don­de centros de salud de tercer nivel constituyen centros de derivación para la realización de una variante terapéutica determinada. Otras limitaciones a señalar podrían ser que un mismo endoscopista realizó todos los procedimientos y no hubo comparación con otras terapéuticas para DZ sintomáticos.

La utilización de clips metálicos presenta múltiples be­neficios potenciales: disminuir el riesgo de perforación no percibida y de hemorragia pos-procedimiento, evitar la cicatrización por segunda y la posibilidad de realizar este procedimiento en tosedores crónicos.

Tabla 4. Resumen de los trabajos de miotomía endoscópica en divertículo de Zenker: técnica, eficacia, seguridad y seguimiento a largo plazo.

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Conclusión

A pesar de las desventajas metodológicas señaladas, se puede concluir que el tratamiento del DZ sintomá­tico con endoscopio flexible es una opción segura y de probada eficacia, con buenos resultados a corto y largo plazo. Se precisan nuevos estudios comparativos y rando­mizados entre las distintas opciones terapéuticas (cirugía o tratamiento con endoscopio rígido vs endoscopía flexi­ble) y las diferentes técnicas endoscópicas a fin de precisar la más segura y eficaz. Hasta la actualidad, consideramos que la miotomía de CFM mediante endoscopía flexible es la técnica de elección en el tratamiento del DZ sintomá­tico en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

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Correspondencia: Sebastián Augusto Carrica
12 n° 1578. La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico: scarrica07@hotmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(1):22-29

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