Martes 27 Junio 2017
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Solución del caso: Defecto de relleno del colédoco medio

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Para complementar los exámenes y llegar a un diag­nóstico etiológico se decidió realizar una ecoendoscopía que demostró una lesión polipoide que medía 11 mm de diámetro de coloración predominantemente azul y de con­sistencia sólida en la elastografía (Figura 2). Luego se reali­zó una coledocoscopía utilizando el sistema de Spyglass (Boston Scientific®), evidenciándose una lesión polipoide multilobulada cerebroide (Figura 3 y 4) que se procedió a biopsiar y cuya histopatología nos reportó: lesión tumoral constituida por una neoplasia papilar con láminas sólidas de células con prolongaciones papilares compatible con neoplasia mucinosa papilar intraductal de colédoco sub­tipo gástrico (Figura 5 y 6). Los familiares y la paciente rechazaron el tratamiento quirúrgico y se dejó planteada la colocación de una prótesis metálica vía CPRE como trata­miento paliativo en caso de ser necesario.

La neoplasia papilar intraductal del colédoco es una variante del carcinoma de los conductos biliares que se caracteriza por su crecimiento intraductal con mejor pronóstico que el colangiocarcinoma y se clasifica en cuatro subtipos: pancreatobiliares, oncocítico, gástrico e intestinal; los dos últimos son los menos frecuentes. Son consideradas como lesiones premalignas del colan­giocarcinoma intra y extrahepático y siguen la secuencia adenoma-carcinoma.1 Su patrón de crecimiento papilar es multifocal e intraductal en cualquier parte del tracto biliar, con o sin secreción de mucina visible y distintos grados de displasia. Aproximadamente el 40 – 80% de los casos diagnosticados tienen componente invasivo, lo que sugiere un alto potencial de malignidad.2 Ohtsuka y colaboradores informaron que los tumores sin hipersecre­ción de mucina tienen un patrón de crecimiento túbulo papilar y atipia de su citoarquitectura uniforme, diferente de las transformaciones patológicas mixtas comúnmen­te reportadas en las que secretan mucina.2 La resección quirúrgica es el tratamiento de elección asociado a la su­pervivencia a largo plazo. La evaluación preoperatoria in­completa podría ser un importante factor que contribuye para el mal pronóstico.3 Clínicamente se puede presentar con dolor en hipocondrio derecho, episodios de colangi­tis e ictericia obstructiva, anemia con pérdida de peso o ser asintomáticos. El CA19-9 es positivo en el 20 al 60% y el CEA en el 25% de los casos. La profundidad de la in­vasión, la afectación ganglionar y la presencia de mucina se consideran factores de mal pronóstico; por lo tanto, es muy recomendable una evaluación completa con imáge­nes utilizando la ecoendoscopía y coledocoscopía.4

Figura 2. Ecoendoscopía que demuestra una lesión polipoi­de que medía 11 mm de diámetro intracoledociana.
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Figura 3. Lesión polipoide multilobulada cerebroide de­mostrada en la coledocoscopía Spyglass (Boston Scien­tific®).
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Figura 4. Lesión polipoide multilobulada cerebroide (acer­camiento) demostrada en la coledocoscopía Spyglass (Bos­ton Scientific®).
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Figura 5. Neoplasia mucinosa papilar intraductal de colé­doco subtipo gástrico.
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Figura 6. Neoplasia mucinosa papilar intraductal de colé­doco subtipo gástrico (acercamiento).
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Referencias

  1. Schlitter AM, Klöppel G, Esposito I. [Intraductal papillary neo­plasm of the bile duct (IPNB). Diagnostic criteria, carcinogenesis and differential diagnostics]. Pathologe 2013; 34: 235-240.
  2. Ohtsuka M, Kimura F, Shimizu H, Yoshidome H, Kato A, Yoshito­mi H, Furukawa K, Takeuchi D, Takayashiki T, Suda K, Takano S, Kondo Y, Miyazaki M. Similarities and differences between intraduc­tal papillary tumors of the bile duct with and without macroscopically visible mucin secretion. Am J Surg Pathol 2011; 35: 512-521.
  3. Ohtsuka M, Shimizu H, Kato A, Yoshitomi H, Furukawa K, Tsu­yuguchi T, Sakai Y, Yokosuka O, Miyazaki M. Intraductal papillary neoplasms of the bile duct. Int J Hepatol 2014; 2014: 459091.
  4. Wan XS XY, Qian JY, Yang XB, Wang AQ, He L, Zhao HT, Sang XT. Intraductal papillary neoplasm of the bile duct. World J Gastroenterol 2013; 19: 8595-8604.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(3): 275-276

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