Jueves 27 Abril 2017
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Solución del caso: Complicación alejada de traumatismo toracoabdominal cerrado

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Sennertus en 1.541 describe por primera vez la hernia diafragmática con evisceración de un órgano abdominal al tórax.1, 2 Con diagnóstico de insuficiencia respiratoria secundaria a hernia diafragmática traumática complica­da, se procedió a realizar una toracotomía posterolateral izquierda, que evidencia un pulmón colapsado por el es­tómago incarcerado en la cavidad torácica, se redujo el mismo hacia la cavidad abdominal y se colocó una sonda nasogástrica, realizandose el cierre de la brecha diafrag­mática con puntos de polipropileno el orificio aproxima­damente de 4 cm de diámetro (Figura 3). Se colocó un tubo de avenamiento pleural. El paciente evolucionó en el postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta al 5to día con el pulmón expandido y tolerando la dieta.

Se entiende por hernia diafragmática traumática al pasaje de vísceras abdominales a través de un orificio patológico en el diafragma secundario a un traumatismo tanto sea cerrado o abierto. Tiene una prevalencia del 1,6 – 8% en los trau­matismos toracoabdominales cerrados. Puede presentarse en forma aguda asociada frecuentemente a otras lesiones orgá­nicas o en forma crónica y alejada del traumatismo inicial por pasar inadvertida,2, 3 como ocurrió en nuestro paciente que había presentado el trauma cerrado toracoabdominal con hemoneumotoráx drenado 7 meses antes.

El hemidiafragma más afectado es el izquierdo, el me­canismo lesional es por hipertensión abdominal brusca, aplastamiento de la base torácica o el trauma penetrante, ya que en el diafragma derecho se interpone el hígado, y cuando hay hemoperitoneo durante el trauma inicial, se realiza diagnóstico de la lesión diafragmática y se repara en el intraoperatorio.

La mortalidad de la lesión diafragmática por trauma cerrado es del 22 al 40% en la fase crónica, si existe es­trangulación de víscera hueca, oscila de un 20 a un 90%.4 Es muy importante la anamnesis y los antecedentes, suele confundirse en la Rx de tórax con un neumotórax y la colocación de un tubo pleural; puede desencadenar una complicación aún mayor. Ante la duda diagnóstica debe realizarse una seriada gastroduodenal con contraste o una tomografía de tórax y abdomen, que fue la que nos per­mitió confirmar la sospecha diagnóstica.

Las hernias crónicas pueden ser muchas veces oligo­sintomáticas; en la fase aguda domina el síntoma de las lesiones acompañantes y en la forma crónica los síntomas respiratorios o gastrointestinales inespecíficos.

Como métodos diagnósticos se utilizan la radiografía de tórax, la tomografía computada, la resonancia magné­tica y estudios contrastados del tubo digestivo; también se puede recurrir a métodos invasivos como la videolaparos­copía o la videotoracoscopía.5-7

A veces la simple colocación de una sonda nasogástri­ca y la descompresión mejoran el dolor y la insuficiencia respiratoria.

Para su tratamiento en la fase aguda es de elección el abordaje abdominal ya que permite una completa explora­ción de la cavidad abdominal, el tratamiento de lesiones aso­ciadas y el tratamiento de la brecha diafragmática pudiendo asociarse, de ser necesario, una toracotomía; en la fase cróni­ca existe consenso en que la vía de abordaje de elección es la torácica y la incisión es la toracotomía posterolateral a nivel del 7mo u 8vo espacio intercostal; es discutida la colocación de una malla de polipropileno o politetrafluoretileno PTFE; se decide la colocación de la misma cuando no hay un proceso infeccioso ni necrosis gástrica y cuando el cierre del orificio es mayor a los 5 a 6 centímetros de diámetro.6, 7

La presentación de este caso se basa en la infrecuen­te aparición del mismo y la imagen característica que se demuestra en la Rx de tórax y la tomografía. El abordaje quirúrgico por vía torácica es de elección.

Figura 3. Rafia diafragmática a través de la toracotomía con sutura irreabsorbible.

Referencias

  1. Asencio JA, Demetrides D, Rodríguez A. Injury to the diaphragm, en Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV (eds): Trauma, ed 4. Mc Graw-Hill, New York 2000, 603-632.
  2. Bhatia S, Kaushik R, Sigh R, Shana R, Atti A, Dalal V, Dalal A, Bansiwal R. Traumatic diaphragmatic hernia. Indian J Surgery 2008; 70: 56-61.
  3. Kumar S, Kumar S, Bhaderi S, More S, Dikhit P. An undiagnosed left sided traumatic diaphragmatic hernia presenting as small intestinal strangulation: A case report. Int J Surg Case Rep 2013; 4: 446-448.
  4. Pakula A, Jones A, Syed J, Skinner R. A rare case of chronic trau­matic diaphragmatic hernia requiring complex abdominal wall reconstruction. Int J Surg Case Rep 2015; 7: 157-160.
  5. Pu R, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel A, Buchler M. Mis­sed diaphragmatic injuries and their-long term sequelae. J Trauma 1998; 44: 183-188.
  6. Xenaki S, Lasithiotakis K, Andreou A, Chrysos E, Chalkiadakis G. Laparoscopic repair of posttraumatic diaphragmatic rupture. Report of three cases. Int J Surg Case Rep 2014; 5: 601-604.
  7. Rashid F, Chakabarty M, Singh R, Iftiher S. A review an deloyed presentation of diaphragmatic rupture. Word Journal of Emer­gency Surgery 2009; 4: 32.
  8. Rosetti G, Bruscione L, Maffetone V, Napolitano V, Sciandore G, Del Genio G, Russo G, Del Genio A. Giant right post-traumatic diaphragmatic hernia: laparoscopic repair without a mesh. Chir Ital 2005: 57: 243-246.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2): 173-174

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