Proyecto ECHO: ¿es posible democratizar la atención médica en América Latina?

Henry Cohen

Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(1):6-10
Recibido: 22/11/2018 / Aprobado: 26/11/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 18/03/2019

1. Proyecto original, Instituto ECHO, Universidad de Nuevo México, Estados Unidos

Sanjeev Arora es profesor de Medicina y Gastroente­rología, nacido en la India y radicado en EE. UU. desde hace más de treinta años. En el hospital universitario de la ciudad de Albuquerque, en el estado de Nuevo México, se encontró en cierto momento de su carrera frustrado por la gran cantidad de pacientes con hepatitis C que no eran diagnosticados a tiempo debido a los ocho meses de espera para concretar una consulta con un especialista, o bien porque no podían seguir el largo tratamiento que esta enfermedad requería. La mayoría de estos pacientes vivían en zonas rurales alejados del centro universitario, y no contaban con los recursos ni con el tiempo para tras­ladarse a la ciudad con el fin de consultar al especialista y ser tratados. En el 2003, Arora decidió utilizar las tec­nologías de comunicación que rápidamente se habían di­seminado en esos años, y comenzó un programa de edu­cación continua a médicos generales, rurales, de familia, enfermeras, agentes comunitarios o promotores de salud que se encontraban radicados en las localidades donde vi­vían sus pacientes con hepatitis C. Utilizando internet y las posibilidades de cualquier computadora para realizar videoconferencias e incluso por teléfono, logró en poco tiempo especializar a estos equipos de salud del primer nivel de atención en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que lo preocupaba. Con el tiempo, cientos de pacientes en localidades remotas se vieron beneficiados con la atención sanitaria especializada sin moverse de su lugar de residencia, del mismo modo que se beneficiaron sus médicos con la adquisición de nuevos conocimientos.

Actualmente, el modelo ECHO (acrónimo de Exten­sion for Community Healthcare Outcomes) trabaja so­bre más de 100 patologías o condiciones clínicas, y más de 100 universidades o centros especializados replican el modelo en 30 países, entre ellas Harvard y el MD An­derson en EE. UU., y la Universidad de la República en Uruguay, primer país en Latinoamérica en aplicar esta metodología. Más de 100 personas altamente calificadas integran hoy el equipo interdisciplinario del Instituto ECHO en la Universidad de Nuevo México, que durante su desarrollo ha logrado el respaldo de múltiples organiza­ciones públicas y privadas, incluyendo el gobierno de los EE. UU. a través de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), U.S. Department of Health and Hu­man Services (HHS), Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), U.S. Department of Defense (DoD), U.S. Department of Veterans Affairs, National Institute on Drug Abuse (NIDA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), entre mu­chos otros. En 2017 el Congreso de EE. UU. aprobó por unanimidad un proyecto de ley para evaluar y poner en funcionamiento esta metodología. Asimismo, la red de académicos, especialistas y equipos de salud en todos los programas que desarrolla ECHO en el mundo (comuni­dad metaECHO) se fortalece continuamente con múl­tiples vías de intercambio y cooperación permanente, el desarrollo conjunto de mejores prácticas, la colaboración en evaluación de resultados e investigación mediante me­taconferencias, sesiones de entrenamiento por teleconfe­rencia, visitas de apoyo técnico entre países, etc. Recien­temente, ECHO se propuso la meta superior de llegar a beneficiar a mil millones de personas en el mundo, para lo cual el Instituto comprendió que necesitaría la ayuda de otros centros que fueran capaces de entrenar y replicar el modelo convirtiendo hubs en “superhubs”. Estos centros de referencia ya han replicado el modelo y tienen la tra­yectoria y capacidad para entrenar a otras organizaciones en el mundo, con el respaldo del Instituto de la Universi­dad de Nuevo México. De este modo, podemos afirmar que ECHO es una organización y al mismo tiempo un movimiento de carácter internacional.

Un trabajo publicado en The New England Journal of Medicine en 2011 fue un verdadero hito en la evolución de ECHO. Arora y su equipo demostraron que el tra­tamiento de la hepatitis C fue tan exitoso en los sitios del interior en los que se aplicó la metodología ECHO como en la propia Universidad de Nuevo México, pero el acceso de las minorías al tratamiento fue muy superior allí donde se aplicó ECHO (Arora S y col. N Engl J Med 2011; 364: 2199-2207).

2. Misión

La misión del Proyecto ECHO es expandir la capa­cidad de proveer mejor asistencia para enfermedades fre­cuentes y complejas en áreas rurales y en lugares menos privilegiados alejados de los centros asistenciales y de los especialistas.

3. ¿Cómo funcionan las clínicas ECHO?

En las videoconferencias o “teleclínicas ECHO” se conectan simultáneamente por internet los médicos rura­les, generales, especialistas y equipos de salud de las zonas alejadas y los profesores de los hospitales universitarios o centros de referencia. La dinámica es simple: los médicos del interior o periferia presentan casos clínicos complejos, luego toda la comunidad participante plantea preguntas y comentarios, y los expertos en el hospital universitario realizan recomendaciones, desarrollando aquellos aspec­tos del procedimiento de diagnóstico o tratamiento que son difíciles de manejar sin la formación y experiencia especializadas. También pueden incluir breves presen­taciones sobre temas frecuentes o difíciles, llamadas “didácticas”. El aprendizaje basado en casos clínicos y las buenas prácticas compartidas son las bases de esta metodología.

Repitiendo esta dinámica periódicamente y median­te el aprendizaje mutuo de la experiencia de todos, estos equipos de salud de zonas alejadas se especializan pro­gresivamente y pueden tratar por sí mismos a la mayoría de estos pacientes complejos, al tiempo que conforman una comunidad de práctica de escala nacional y provee un programa de educación médica continua que permite que estos profesionales permanezcan en sus localidades asistiendo a sus pacientes.

A diferencia de la consulta clínica a distancia (“teleme­dicina”), esta metodología evita la atención directa de los pacientes por teleconferencia porque de esa forma no se desmonopoliza el conocimiento ni se multiplica la canti­dad de pacientes asistidos.

Para incluir nuevas enfermedades, ellas deben ser pre­valentes, con alto impacto en la sociedad (salud y eco­nómico), de manejo complejo, que existan tratamientos en evolución y que su tratamiento tenga una influencia positiva en la evolución del paciente.

4. ECHO Uruguay: 2014-2018

Uruguay no es un país con grandes barreras naturales ni distancias demasiado extensas como para que la pobla­ción no pueda acceder a los servicios de salud elementales. Además, el Estado uruguayo garantiza a los ciudadanos una de las más amplias coberturas sanitarias de la región, que se ha profundizado sustancialmente desde la creación y desarrollo del Sistema Nacional Integrado de Salud en el año 2007. Sin embargo, el país no escapa del grave problema global de la concentración de servicios de salud especializados en la capital, ubicada en el extremo sur, con todo el perjuicio que ello representa para la pobla­ción más alejada así como los costos incrementados para todo el sistema. Según datos del Sindicato Médico del Uruguay, de los 14.726 médicos en actividad en el año 2010, solo 3.501 (22%) estaban radicados en el interior del país, y de estos la amplia mayoría se encontraban con­centrados en los departamentos al sur del Río Negro, más cercanos a Montevideo.

El autor de este editorial tuvo oportunidad de visitar la sede del Instituto ECHO en la Universidad de Nuevo México a comienzos de 2012 y desde entonces trabaja en la replicación de ECHO en la Universidad de la Repú­blica. Desde hace ya algunos años, la Universidad viene desarrollando un proceso de descentralización hacia el in­terior del país, por lo que no es sorprendente que ECHO Uruguay haya recibido el apoyo inmediato de los rectores Rodrigo Arocena y Roberto Markarián, y del decano de la Facultad de Medicina, Fernando Tomasina. En 2014, ese apoyo se tradujo en la aprobación de un convenio marco entre ambas universidades. Como parte de este convenio, la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, en tanto hub internacional del Instituto ECHO, accede gratuitamente a los sistemas informáticos para videoconferencia y gestión del proyecto (software) y al asesoramiento en los niveles técnicos y organizativos necesarios para el buen desarrollo del proyecto.

Participan de ECHO Uruguay médicos y equipos de salud de organizaciones públicas y privadas de todos los departamentos del país, en un proceso que viene suman­do integrantes continuamente. Médicos generales y espe­cialistas, enfermeras, licenciadas y otros profesionales de la salud se reúnen en policlínicas rurales o urbanas en el interior, o en sus propios domicilios, para participar de las teleclínicas con los centros de referencia. Para parti­cipar, es suficiente contar con una computadora, tableta o teléfono conectado a internet. El médico que presenta el caso debe contar con el consentimiento informado de su paciente.

Como resultado de esta conjunción de esfuerzos de personas y organizaciones convocadas por la Facultad de Medicina para hacer posible ECHO en Uruguay, desde agosto de 2014 a diciembre de 2018, el proyecto trabajó en todo el país, en un total de 19 patologías o condicio­nes clínicas. Ellas son: hepatitis C, HIV-SIDA, anemias, insuficiencia cardíaca, neurorehabilitación, trastornos del espectro autista, cáncer ginecológico, cuidados paliativos pediátricos, cuidados paliativos de adultos, enfermedades autoinmunes sistémicas, medicina familiar y comunitaria, enfermedades no transmisibles (hipertensión, tabaquis­mo, dislipemia, obesidad, diabetes, cáncer de pulmón), fortalecimiento del primer nivel de atención en pediatría y ECHO cuidadores (destinada a formar personas que trabajan en el Sistema Nacional de Cuidados)

En este período, un total de veinte personas de Uru­guay viajaron a Albuquerque con el fin de recibir entre­namiento de parte del Instituto ECHO de la Universidad de Nuevo México. La mayoría de ellos también partici­paron en la Conferencia MetaECHO en abril de 2016, a la cual concurrieron 500 delegados de todos los centros ECHO del mundo.

Gracias al trabajo continuo y la fuerza de esta idea, ECHO Uruguay ha reunido el apoyo de varias organiza­ciones. Estas son, hasta la fecha: Ministerio de Salud Pú­blica; Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE); Federación Médica del Interior (FEMI); Fondo Nacional de Recursos; Sanidad Policial – Ministerio del Interior; Programa Salud.uy – Presidencia de la Repú­blica; Academia Nacional de Medicina; Sindicato Mé­dico del Uruguay; Colegio Médico del Uruguay; World Gastroenterology Organisation (WGO). Puntualmente, también recibió el apoyo de las Embajadas de EE. UU. y Gran Bretaña en Uruguay, para las visitas del prof. San­jeev Arora – fundador y Director del Instituto ECHO – y del Prof. Max Watson -Director de ECHO en Irlanda del Norte -. Ambas tuvieron un enorme impacto entre académicos y equipos de salud y dieron un importante impulso al proyecto. Como parte de alianzas estratégicas, cabe destacar la cooperación del Programa Uruguay Cre­ce Contigo – Ministerio de Desarrollo Social, en la gesta y evolución de la clínica ECHO – Anemias en conjunto con la cátedra que la coordina (Hematología, Hospital de Clínicas), así como en el desarrollo de una experiencia ECHO panamericana sobre cáncer cervical por la alian­za de la Clínica de Cáncer Ginecológico con el Proyecto ECHO del M.D. Anderson en EE. UU. En 2015 ECHO Uruguay fue declarado de interés ministerial por el Mi­nisterio de Salud Pública y en 2016, de interés nacional por el entonces presidente de la República, Prof. Dr. Ta­baré Vázquez.

Asimismo, contribuyeron económicamente al Pro­yecto ECHO Uruguay en este período varias empresas, de las cuales tres pertenecen a la industria farmacéutica, aportando a la implementación de todas las patologías y acorde a las pautas éticas de la Facultad de Medicina. La totalidad de los fondos del Proyecto ECHO Uruguay son administrados por la Fundación Manuel Quintela perte­neciente al Hospital de Clínicas.

4.1. Uruguay como superhub o centro de refe­rencia regional

El crecimiento y expansión del Proyecto ECHO den­tro y fuera de EE. UU. han llevado a su director, el prof. Sanjeev Arora, a promover la idea de crear réplicas del Instituto ECHO con capacidad de gestionar las coordi­naciones internacionales en el marco del proyecto, e ini­ciar y entrenar a equipos universitarios y de centros espe­cializados, que a su vez aplicarán el modelo ECHO en sus países. La experiencia de fundar superhubs o centros de referencia se inició en 2015 con la participación de una selección de hubs ECHO que contaban con una trayec­toria destacada y actualmente despliegan múltiples tele­clínicas. Las seleccionadas inicialmente fueron: Universi­dad de Wyoming y Academia Americana de Pediatría en EE. UU.; Universidad de Irlanda del Norte en Europa y ECHO India, que coordina un conjunto de organizacio­nes de investigación y promoción de la salud en ese país.

La Universidad de la República fue la primera orga­nización en aplicar el modelo ECHO en América Latina.

A fines de 2015, ECHO Uruguay fue seleccionado por la Universidad de Nuevo México para ser el primer superhub en América Latina y por ello se dispuso el en­trenamiento de un equipo técnico que pudiera asumir las nuevas responsabilidades que esta categoría requiere.

Esta propuesta implicó para la Facultad de Medicina de la Universidad de la República la firma de un nuevo convenio específico con el Instituto ECHO y la Univer­sidad de Nuevo México en el cual se asumen mayores responsabilidades, a la vez que significa un reconocimien­to al trabajo del proyecto nacional en su escaso tiempo de ejecución. En el entrenamiento inicial realizado en el mes de enero de 2016 en Nuevo México, participaron además de Uruguay otras tres universidades de EE. UU.: Washington, Missouri y Chicago. Esta nueva fase o cate­gorización del proyecto se inició en el segundo semestre de 2016.

Las características de ECHO Uruguay como superhub estarán definidas por dos circunstancias:

1. La Universidad de la República se convierte en un centro de referencia para todas las universidades y centros especializados de Latinoamérica que decidan replicar el modelo ECHO. La especificidad lingüís­tico-cultural mucho más cercana que la de EE. UU. y la reducción de los costos facilitan notoriamente el desarrollo de nuevos centros en la región.
2. ECHO Uruguay detenta teleclínicas únicas en el mundo en dos áreas: anemias y otras enfermedades hematológicas frecuentes y enfermedades autoinmu­nes sistémicas. También tuvo la iniciativa de generar la primera teleclínica ECHO panamericana sobre el tema cáncer cervical, en conjunto con el M.D. An­derson de EE. UU.

Por lo tanto, el superhub ECHO Uruguay tiene po­tencialmente un alcance regional o iberoamericano, pero podrá ser también temático para aquellos equipos de es­pecialistas interesados en una patología o condición clí­nica que se aborda específicamente en nuestro proyecto nacional. Sin embargo, cabe aclarar que las universidades o centros interesados pueden elegir libremente el super­hub donde adscribirse y recibir entrenamiento, así como referirse al propio Instituto ECHO en la Universidad de Nuevo México.

Los destinatarios o público objetivo de la propuesta de ECHO Uruguay como superhub son fundamentalmente universidades y centros especializados de Latinoamérica, algunos de los cuales ya han contactado a ECHO Uru­guay y recibido orientación. ECHO Uruguay es enton­ces, por el momento, el único superhub que ofrece entre­namiento en idioma español. Hasta ahora ha colaborado activamente en su replicación en Argentina, Brasil, Ecua­dor, Venezuela, México, Australia, además de asesorar a otros países que están preparándose para ello. Actuando específicamente como superhub, ha formado equipos en Brasil y México, así como a un grupo de países, desde un nodo en Quito, Ecuador. En este marco, Cuidados Paliativos de Adultos ha conseguido una muy importante inserción en todo el país y gracias a un proyecto impul­sado por el Ministerio de Relaciones Exteriores, formó en el tema a más de 500 colegas en México, proceso que finalizó en 2018.

5. ¿Qué esperamos para el futuro?

ECHO Uruguay comenzó en 2018 un curso optativo para pregrados en la Facultad de Medicina de Montevi­deo para introducir conceptos sobre ECHO en la currí­cula, titulado: “¿Qué es el Proyecto ECHO y cómo lo puedo aplicar en mi práctica médica?”, que esperamos que tenga un crecimiento progresivo en la currícula de la Facultad.

Por otra parte, se espera que tres nuevas clínicas se incorporen cada año y que las solicitudes del exterior, también sean crecientes.

En resumen, ECHO:

• Es un movimiento que está revolucionando las nor­mas de atención médica a nivel global.
• Moviliza los conocimientos en vez de movilizar a los pacientes.
• Desmonopoliza el conocimiento, y democratiza y amplifica el acceso a la atención médica de los menos fa­vorecidos en todo el mundo.

Conflicto de intereses. Proyecto ECHO Uruguay reci­bió fondos de Gilead, ABBVIE y Roche.

Correspondencia: Henry Cohen
Correo electrónico: hcohen1954@gmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(1): 6-10