Hemangioma del ligamento redondo: resección laparoscópica

Luis A Blanco, Mariano Palermo, Eduardo Houghton, Guillermo E Duza, Mariano E Giménez

Sector de Cirugía mini-invasiva de DIAGNOMED, Institución afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina y Fundación DAICIM, Docencia, Asistencia e Investigación en Cirugía Invasiva Mínima. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46: 106-109
Recibido: 15/03/2015 / Aprobado: 29/02/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 04/07/2016

Resumen

Los hemangiomas son tumores vasculares, sólidos y benignos provenientes de los restos embrionarios del tejido mesodérmi­co. La localización hepática es la más prevalente (correspon­den al 73% de todos los tumores benignos hepáticos), mien­tras que en el ligamento redondo su hallazgo es infrecuente. El ligamento redondo es un cordón fibroso (obliteración de la vena umbilical). La localización en esta región es sumamente infrecuente. La resonancia magnética es el estudio por imá­genes de mayor certeza para su diagnóstico. Caso clínico: pa­ciente masculino de 59 años de edad que consulta por epigas­tralgia de seis meses de evolución. La tomografía computada y la resonancia magnética demostraron la presencia de una imagen de 2 cm de diámetro cercana al ligamento redondo. Se realiza su resección por vía laparoscópica. El diagnóstico diferencial se debe realizar con el hemangioma hepático pe­diculado o el GIST.

Palabras claves. Ligamento redondo, hemangioma, lapa­roscopía.

Teres ligament hemangioma: laparoscopic approach

Summary

Hemangiomas are benign vascular tumors, whose origin comes from the embryonic mesodermal tissue remains. The liver is the most common location. Its location in the teres ligament is extremely rare. This is a 59 years old male ad­mitted because of episodes of epigastric pain for six months. A CT scan and MRI demostrated a 2 cm diameter lesion located near the Teres ligament. Laparoscopic resection was performed. Hemangiomas are the most common benign solid tumors located in the liver. They represents 73% of all be­nign liver tumors. MRI is the imaging of greater certainty for diagnosis. The Teres ligament (ligamentum teres hepatis) is a fibrous cord resulting in obliteration of the umbilical vein. The location of hemangiomas in this region is extremely rare but should be considered and should make the differential diagnosis with a pedicled hepatic hemangioma or gastointes­tinal stromal tumors.

Key words. Teres ligament, hemangioma, laparoscopy.

Los hemangiomas son tumores benignos vasculares conformados por vasos sanguíneos, cuyo origen proviene de los restos embrionarios del tejido mesodérmico.¹

Son proliferaciones relativamente frecuentes de los ca­nales vasculares que pueden estar presentes en el momen­to del nacimiento o manifestarse durante los primeros años de vida. Algunos evolucionan lentamente, su tama­ño se estabiliza y persisten durante toda la vida o involu­cionan espontáneamente con el tiempo o pueden crecer de forma gradual.^{2, 3} No se conoce una causa específica que produzca esta lesión. La literatura reporta que se debe a un defecto en el desarrollo de los vasos sanguíneos.

La localización hepática es la más frecuente.^{4, 5} En el adulto, su ubicación en el ligamento redondo es sumamen­te infrecuente y no existe en la literatura descripción algu­na. El motivo de la presentación es por la inusual localiza­ción del hemangioma en el ligamento redondo del hígado.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 59 años de edad que consulta por presentar epigastralgia de seis meses de evo­lución. Acude a la consulta con una tomografía compu­tada (TC) en la cual se informa una imagen de 2 cm de diámetro localizada en la cercanía del ligamento redondo y por debajo del lóbulo izquierdo hepático (Figura 1), además de un pólipo vesicular de 3 mm. No se pudo di­ferenciar si la localización era hepática o extra-hepática.

Figura 1. Tomografía computada en la cual se observa una ima­gen de 2 cm (flecha) sólida, heterogénea que corresponde a la topo­grafía del ligamento redondo del hígado.

Se solicitaron los siguientes estudios complementa­rios: una videoendoscopía digestiva alta (VEDA), mar­cadores tumorales (CEA, CA 19-9 y alfa-fetoproteína) y una resonancia magnética nuclear (RMN) de abdomen con y sin contraste endovenoso. La VEDA informó una duodenopatía crónica erosiva, los marcadores tumorales mostraron todos valores normales y la RMN informó la presencia de un tumor en el lóbulo izquierdo hepático extra-hepático compatible con un hemangioma (Figu­ra 2A y 2B). Ante este cuadro clínico y el análisis de las imágenes, se decide la conducta quirúrgica con el diag­nóstico presuntivo de hemangioma hepático sintomático pediculado. Se realizó una laparoscopía exploradora y se demostró la presencia de un tumor localizado en el liga­mento redondo del hígado y no en el hígado (Figura 3). Se diseca en forma completa el ligamento redondo, tanto hacia proximal en su inserción en el hígado como hacia distal hacia la región umbilical. Se procede a la exéresis completa mediante la utilización de un bisturí armónico (Figura 4) y refuerzo mediante clips de titanio de tipo LT- 300 (Figura 5).

El paciente evolucionó favorablemente sin complica­ciones postoperatorias. Se le otorgó el alta dentro de las 24 horas de realizada la cirugía. En su seguimiento, du­rante 2 años, no repitió la sintomatología que motivó la consulta. El resultado de la anatomía patológica informó: hemangioma del ligamento redondo del hígado.

Figura 2. A y B. Resonancia magnética (corte coronal y axial) en la cual se observa la imagen hiperintensa de 2 cm (flecha) en la topografía del ligamento redondo del hígado.

Discusión

Los hemangiomas hepáticos son los tumores sólidos benignos más frecuentes del hígado y a su vez es la loca­lización más frecuente en el adulto. Representan el 73% de todos los tumores benignos hepáticos. La prevalencia varía en las diferentes series, oscila desde el 0,4% hasta el 20%, con mayor prevalencia en el sexo femenino (6 veces más frecuentemente que en los hombres).^4-5

La mayoría de los hemangiomas hepáticos se descu­bren incidentalmente y el diagnóstico se hace habitual­mente a través de métodos por imagen, que incluye la ecografía, la TC o la RMN. El diagnóstico de hemangio­ma es altamente probable cuando la lesión presenta una captación de contraste globular, periférica, progresiva y centrípeta.¹ El diagnóstico de certeza aumenta cuando se combinan las diferentes técnicas. La RMN es la técnica de imagen más utilizada, es innecesario en la gran mayo­ría de las ocasiones un diagnóstico histológico.⁶ Aunque el tamaño de la mayoría de los hemangiomas permanece estable en el tiempo, se ha descripto que entre el 6% y el 12% de las lesiones pueden experimentar crecimiento.^{2, 6}

Existen algunos casos aislados con disminución del ta­maño que se han recogido en la literatura, incluído uno que se asociaba a retracción capsular, signo que se ha des­cripto vinculado a las lesiones malignas.⁷ Los pequeños hemangiomas hepáticos, denominados hemangiomas ca­pilares, no modifican habitualmente su tamaño.⁷

El hemangioma hepático más común, el hemangioma cavernoso, suele permanecer también estable aunque no es infrecuente que presente discretas modificaciones de tamaño a lo largo del tiempo.⁵ Aún teniendo en cuenta las posibles modificaciones de tamaño de los hemangiomas cavernosos, un marcado aumento en su diámetro es un hallazgo poco habitual y su disminución hasta la regre­sión espontánea total es una eventualidad muy rara.

El ligamento redondo (ligamento teres hepatis) es un cordón fibroso de la obliteración de la vena umbilical, as­ciende desde el ombligo, en el margen libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo del hígado, localizado en su propia fosa sobre la superficie inferior del hígado hacia la porta, donde se continúa con el ligamento venoso. La localización de los hemangiomas en esta región es extremadamente rara en la vida adulta, lo cual motiva la presentación de este caso; no habiéndose además encontrado publicaciones referentes a hemangio­mas localizados en el ligamento redondo.^{1, 7}

Conclusión: si bien el hemangioma hepático es una patología muy poco prevalente, debería ser tenida en cuenta como causa infrecuente de epigastralgia, proba­blemente ocasionada por pequeñas áreas isquémicas dentro del hemangioma, asociado a una imagen compatible en la región epigástrica, diagnóstico realizado a través de una RMN. Los diagnósticos diferenciales más probables son el hemangioma pediculado hepático y el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) duodenal a nivel del an­tro gástrico.

Referencias

1. Bourguiba B, Bel Haj Salah R, Triki W, Ben Moussa M, Zaouche A. Primary necrosis of the ligamentumtereshepatis. Tunis Med 2014; 92: 272-274.
2. Tan Y, Zhang H, Wang XC. Clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres. Indian J Pathol Micro­biol 2014; 57: 453-455.
3. Hackert T, Lozanovski VJ, Werner J, Büchler MW, Schemmer P. Tereshepatisligament flap plasty to prevent pancreatic fistula after tumor enucleation. J Am CollSurg 2013; 217: e29-e34.
4. Patra S, Vij M, Kota V, Kancherla R, Rela M. Pigmented perivas­cular epithelioid cell tumor of the liver: report of a rare case with brief review of literature. J Cancer Res Ther 2013; 9: 305-307.
5. Wang HY, Zhang L, Wu J, Zhang ZJ, Peng BG, Liang LJ, Zhou Q. Adult hepatic cavernous hemangioma with highly elevated α-fetoprotein: A case report and review of the literature. Onco­lLett 2015; 9: 637-640.
6. Jin S, Shi XJ, Sun XD, Wang SY, Wang GY. Sclerosing cholan­gitis secondary to bleomycin-iodinated embolization for liver he­mangioma. World J Gastroenterol 2014; 20: 17680-17685.
7. Limaiem F, Bouslama S, Bouraoui S, Mzabi S. Primary hepatic vascular tumours. A clinicopathologic study of 10 cases. Acta Gas­troenterol Belg 2014; 77: 347-352.

Correspondencia: Mariano Palermo
Av Pte Perón 10.298. Ituzaingó, Provincia de Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico: palermomd@msn.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2): 106-109