Conversiones en colecistectomía laparoscópica: experiencia en un hospital con residencia luego de dos décadas de curva de aprendizaje

Maximiliano Falcioni, Rafael Maurette, Diego Bogetti, Daniel Pirchi

Servicio de Cirugía. Hospital Británico de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3):175-180
Recibido: 17/06/2017 / Aprobado: 17/05/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/09/2018

Resumen

La colecistectomía laparoscópica (CL) es la técnica de elec­ción para el tratamiento de la litiasis vesicular. Estudios de­terminaron que la experiencia del equipo quirúrgico reduce el índice de conversiones. Se asume que una vez superada la curva de aprendizaje, y aplicando la misma técnica a todos los casos de un centro, el índice de conversiones debería per­manecer estable. Existen pocos estudios que analicen varia­ciones de este índice luego de dos décadas del inicio de la expe­riencia. Objetivo. Determinar la variación de la incidencia de conversiones de CL en un centro hospitalario durante los últimos 15 años, luego de una década desde su imple­mentación. Analizar las causas de las conversiones. Diseño. Análisis retrospectivo. Material y métodos. Se analizan las CL operadas consecutivamente en un solo centro, desde el año 2000 al 2014. Se determinan el número y las causas de las conversiones. Se dividen los resultados en 3 períodos: (A) 2000-2004; (B) 2005-2009 y (C) 2010-2014. Se registra el tiempo intraquirúrgico y la morbilidad. Resultados. Se realizaron 7245 CL, conviertiéndose 58 de ellas (0,8%). En los tres lustros analizados, el primero evidenció 1,57% de conversiones, el segundo 0,76% y el tercero 0,3%. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001). Las causas fueron (a) dificultad quirúrgica: 39,6%; (b) litiasis coledociana: 27,5%; (c) duda anatómica: 18,9%; (d) com­plicaciones intraoperatorias (sangrado/perforación): 12%; (e) otros: 1,7%. Además de la reducción global del índice de conversiones, el análisis de las causas demostró una reducción relativa por (a) dificultad quirúrgica y por (d) complicacio­nes intraoperatorias. Conclusiones. El estudio señala que el índice de conversiones sigue reduciéndose una década después de haber superado la curva de aprendizaje, e incluso dos dé­cadas luego de haber realizado la primer CL. Se constata que esta reducción de conversiones no se asocia a un aumento de la morbilidad.

Palabras claves. Colecistectomía laparoscópica, conversio­nes, curva de aprendizaje, residencia, experiencia.

Conversions in laparoscopic cholecystec-tomy: experience in a hospital with resi-dence after two decades of learning curve

Summary

Laparoscopic cholecystectomy (CL) is the technique of choice for the treatment of vesicular lithiasis. Studies have deter­mined that the experience of the surgical team reduces the conversion rate. It is assumed that once the learning curve is exceeded and applying the same technique to all cases of a center, the conversion rate should remain stable. There are few studies that analyze variations of this index after two decades of the beginning of the experience. Objective. To determine the variation in the incidence of CL conversions in a hospital during the last 15 years, after a decade since its implementation. Analyze the causes of conversions. Design. Retrospective analysis. Material and methods. The CL operated consecutively in a single center during the period from the year 2000 to 2014. The number and causes of con­versions are determined. The results are divided into three periods: (A) 2000-2004; (B) 2005-2009 and (C) 2010- 2014. Intraoperative time and variations in morbidity are recorded. Results. 7245 CL were performed, 58 of them conversions (0.8%). In the three lustrums analyzed, the first one showed 1.57% of conversions, the second 0.76% and the third 0.3%. This difference was statistically significant (p < 0.001). The causes were: (a) surgical difficulty: 39.6%; (b) coledocian lithiasis: 27.5%; (c) anatomical doubt: 18.9%; (d) intraoperative complications (bleeding / perforation): 12%; (e) others: 1.7%. In addition to the overall reduction in conversion rates, the analysis of the causes demonstrated a relative reduction by (a) surgical difficulty and by (d) in­traoperative complications. Conclusions. The study indica­tes that the conversion rate continues to decline a decade after the learning curve has been exceeded, and even two decades after the first LC. It is noted that this reduction of conver­sions is not associated with an increase in morbidity.

Key words. Laparoscopic cholecystectomy, conversions, lear­ning curve, residence, experience.

La colecistectomía laparoscópica (CL) es la técnica de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular. Así y todo, en ciertas ocasiones el procedimiento debe con­vertirse a cirugía abierta para completar la intervención con seguridad. Desde los inicios de la CL los factores de riesgo y los criterios que se consideraban como indica­ción de conversión han evolucionado (Tabla 1).^1-3 Ade­más se debe tener en cuenta la importancia de la curva de aprendizaje, dado que existen estudios que determina­ron la experiencia del equipo quirúrgico como un factor determinante que reduce el índice de conversiones.¹ Se asume que una vez superada la curva de aprendizaje, y aplicando la misma técnica a todos los casos de un cen­tro (sesgo de selección), el índice de conversiones debería permanecer estable. Existen pocos estudios que analicen variaciones de este índice luego de dos décadas del inicio de la experiencia en CL.⁵ Por otro lado, creemos impor­tante determinar si existe un mayor riesgo de conversio­nes en un centro hospitalario con Residencia en Cirugía General (médicos en formación), o si no hay impacto en el índice de conversiones cuando existe supervisión cons­tante por cirujanos ya formados.⁴ Existe poca evidencia en la literatura que demuestre una reducción del índice de conversiones aún luego de haber superado la curva de aprendizaje.

Objetivos

Primario: determinar la variación de la prevalencia de conversiones en CL durante los últimos 15 años, luego de una década desde su implementación, en un centro hospitalario de alto volumen con Residencia en Cirugía General.

Secundarios: analizar las causas de las conversiones y evaluar si existió variación del tiempo operatorio.

Material y métodos

Diseño: análisis retrospectivo. Se analizaron las CL operadas consecutivamente en un solo centro, con médi­cos en formación (residentes de cirugía general, de 2º año del Hospital Británico de Buenos Aires) durante el perío­do entre los años 2000 y 2014. Se determinan el número y causas de las colecistectomías laparoscópicas converti­das (CLC) y se dividen los resultados en 3 períodos de 5 años cada uno: (Figura 1)

• lustro (I): años 2000 al 2004.
• lustro (II): años 2005 al 2009.
• lustro (III): años 2010 al 2014.

Se registraron además variaciones en morbilidad y tiempo operatorio.

Técnica Quirúrgica: posición del paciente y profe­sionales según técnica americana. Incisión de 12 mm en región umbilical. Realización de neumoperitoneo e in­greso a cavidad por técnica abierta o cerrada (aguja de Veress), según preferencia del cirujano y anatomía umbi­lical. Insuflación con CO2 a 12 mm de Hg. Laparoscopía exploradora. Bajo visión directa colocación de 2 trocares accesorios de 5 mm en flanco derecho, y otro de 5 o 12 mm en epigastrio según prefencia del cirujano. Disección de pedículo vesicular con cauterio monopolar. Doble cli­pado proximal y simple distal de conducto cístico y arte­ria cística. Disección vesicular de cuello a fondo. Control de hemostasia. Lavado con solución fisiológica del lecho quirúrgico. Extracción vesicular con bolsa por trocar epi­gástrico o umbilical. Extracción de trócares bajo visión directa. Cierre de aponeurosis de orificio/s de 12 mm con punto en X de Vicryl® 2-0. Piel con Monocryl® 4-0. Se coloca drenaje abocado al lecho quirúrgico según el nivel de inflamación vesicular y los hallazgos intraopera­torios. Cuando fueron utilizados, los drenajes se retiraron  a las 24 horas de la intervención si tenían un débito se­roso claro menor a 50 ml/día. De no ser así, se dejaron hasta que se cumpliera este criterio. Luego del alta hos­pitalaria, con las correspondientes pautas de alarma, se realizó seguimiento en todos los pacientes incluidos en el trabajo pautando consultas programadas por consultorios externos de cirugía general (primera y cuarta semana po­soperatoria). Colangiografía intraoperatoria: se realizó de manera selectiva en los pacientes que presentaron signos de colestasis (ictericia, acolia, coluria) y/o alteración de algunas de las siguientes determinaciones de laboratorio: TGO, TGP, FAL, bilirrubina y/o hallazgos intraopera­torios de conducto cístico o vía biliar principal dilatada.

Por último, la decisión de continuar el procedimiento por vía laparoscópica, o la necesidad de convertir a cielo abierto, corresponde al cirujano ya formado (staff).8 El equipo quirúrgico y sus funciones se detallan a continua­ción:

• Cirujano staff (1º ayudante).
• Residente de 2º año (cirujano).
• Residente de 1º año (2º ayudante – cámara).
• Análisis estadístico

El registro de datos de realizó utilizando tablas de cál­culos Excel® y el análisis estadístico fue mediante paquete estadístico SPSS® versión 24. El análisis de las variables cualitativas se realizó mediante test de χ2 con corrección de Yates o Test exacto de Fisher según corresponda. La comparación de las variables cuantitativas fue realizada mediante el Test T de Student. Se consideró como esta­dísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Luego de casi una década de curva de aprendizaje (dado que realizamos en nuestro centro la primera CL en 1991), se analizaron los 15 años posteriores, es decir, entre el 2000 y el 2014, (Figura 1) donde se hicieron un total de 7271 colecistectomías, 26 convencionales y 7245 CL, conviertiéndose 58 de ellas, lo que representa un 0,8%. Las 26 colecistectomías convencionales (CC) son el 0,36%. En el primer lustro se realizaron 17 CC (0,83%), en el segundo lustro 7 (0,30%), y en el último 2 (0,07%).

En los tres lustros analizados, el primero evidenció un 1,57% de conversiones respecto de 2037 CL, el segundo un 0,76% (2324 CL) y el tercero un 0,3% (2884 CL) (p < 0,001) (Figura 3).

El total de las causas de conversión fueron:

1. dificultad quirúrgica: 39,6%.
2. litiasis coledociana: 27,5%.
3. duda anatómica: 18,9%.
4. complicaciones intraoperatorias (sangrado/perforación): 12%.
5. otros: 1,7%.

Además de la reducción global del índice de conver­siones, el análisis de las causas al comparar los lustros de­mostró una reducción relativa por (a) dificultad quirúrgi­ca y por (d) complicaciones intraoperatorias. (Se detallan la cantidad y causas de conversión discriminadas por lus­tro en la Tabla 2).

Asimismo, se evaluó el tiempo quirúrgico promedio por lustro, que si bien evidenció una disminución a lo largo de los años (lustro (I) 59 minutos, lustro (II) 50 mi­nutos y lustro (III) 44 minutos), no fue estadísticamente significativo (Figura 2).

Por otro lado, no se registraron variaciones de mor­bilidad en estos períodos, con una morbilidad global del 3,2%. De ellas 0,11% fueron de LQVB, y de estas un 0,03% fueron lesiones mayores. (Clasificación de McMahon y col.).¹³

Discusión

La CL es la técnica de quirúrgica de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular, y si bien pasaron muchos años desde su inicio, por distintas causas el pro­cedimiento debe convertirse. Desde los inicios de la CL han evolucionado los factores de riesgo y los criterios que se consideraban como indicación de conversión. Siendo cada menos los criterios absolutos para convertir, sujetos a la experiencia individual del cirujano y su equipo qui­rúrgico (Tabla 1).^1-3

Esta experiencia se consigue una vez superada la curva de aprendizaje y aplicando la misma técnica a todos los pa­cientes. Nos planteamos la inquietud de realizar la inves­tigación, dado que son pocos los estudios que analizan va­riaciones del índice de conversión luego de haber superado la curva de aprendizaje. Además, es interesante este análisis en un contexto de médicos residentes en formación.

Nuestra investigación no solo arroja un bajo índice de conversión global, del 0,8% (que representa a 58 CLC de un total de 7245 CL operadas durante los 15 años estu­diados), sino que además evidencia una disminución de este índice a lo largo de los tres períodos estudiados (0,3% en el último lustro que representa a 8 CLC de un subtotal de 2884 CL registradas en esos últimos 5 años). Asimis­mo, las CL fueron realizadas por médicos en formación, sin que esto tenga un impacto negativo en el índice relati­vo de CLC, por lo que vale destacar la importancia de un programa de residencia con supervisión directa de ciruja­nos staff. Esto permite un criterio de conversión unifica­do, sin variación de acuerdo con la curva de aprendizaje propia de cada residente.

Tabla 1. Factores de riesgo y criterios de conversión en colecistectomía laparoscópica.

Tabla 2. Distribución por lustros según las causas de conversión.

Figura 1. Descripción del período en estudio desde el año 2000 al 2014 inclusive, luego de casi una década de curva de aprendizaje.

Figura 2. Análisis por lustro del tiempo quirúrgico en minutos, sin diferencias estadísticamente significativas. Descripción de morbilidad global.

Figura 3. Cantidad total de colecistectomías laparoscópicas (CL) y subdivisión por lustro. Se puede apreciar en el gráfico una disminución estadísticamente significa­tiva del porcentaje de CL convertidas (recuadros verdes).

La morbilidad fue baja y es comparable con otras expe­riencias de la literatura. Esto señala que la disminución de la incidencia de CLC no es a expensas de un aumento de las complicaciones. Vale destacar el análisis retrospectivo de nuestro trabajo, y que debido a esto podría haber un subregistro de CLC. Por otro lado, es evidenciable con la duración de los procedimientos, que, si bien no tuvieron variaciones significativas, es evidente que se vieron reduci­dos (de 59 a 44 minutos promedio) a pesar de la disminución de CLC y de ser intervenidos por cirujanos en formación.

La mayor causa global de CLC fue por (a) dificultad quirúrgica, si bien esta disminuyó en el último lustro res­pecto de los períodos anteriores. Y cabe destacar que las (d) complicaciones intraoperatorias dejaron de ser causa de conversión; creemos que esto se logró gracias a la im­portante curva de aprendizaje, experiencia que nos per­mite resolver las complicaciones de manera laparoscópica con seguridad.^{1, 7}

Más allá de la experiencia propia adquirida por cada cirujano, es el aprendizaje continuo del equipo quirúr­gico a lo largo de los años lo que sigue mejorando los resultados, disminuyendo el índice de CLC y los tiem­pos intraoperatorios, incluso teniendo en cuenta que los operadores del procedimiento son residentes, si bien bajo tutoría.

Conclusiones

Se realizó un estudio unicéntrico, en el que se analizó una serie grande de CL, realizadas por un equipo quirúr­gico entrenado en laparoscopía avanzada con sistema de residencia, es decir bajo enseñanza supervisada. Se evi­dencia una disminución estadísticamente significativa de CLC comparando los 3 lustros correspondientes a los úl­timos 15 años, sin observar diferencias significativas en la duración del tiempo quirúrgico intraoperatorio.

Este estudio señala que el índice de conversiones sigue reduciéndose una década después de haber superado la curva de aprendizaje, e incluso dos décadas luego de ha­ber realizado la primer CL en nuestro hospital. Además, se constata que esta reducción de conversiones no se aso­cia a un aumento de la morbilidad.

Referencias

1. Le VH, Smith DE, Johnson BL. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in the current era of laparoscopic surgery. Am Surg 2012; 78: 1392-1395.
2. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2002; 184: 254-258.
3. Álvarez L, Rivera D, Esmeral M. Colecistectomía laparoscópica difí­cil, estrategias de manejo. Rev Colomb Cir 2013; 28: 186-195.
4. Lavy R, Halevy A, Hershkovitz Y. The effect of afternoon opera­tive sessions of laparoscopic cholecystectomy performed by senior surgeons on the general surgery residency program: A Comparati­ve Study. J Surg Educ 2015; 72: 1014-1017.
5. Sakpal SV, Bindra SS, Chamberlain RS. Laparoscopic cholecys­tectomy conversion rates two decades later. JSLS 2010; 14.
6. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A. Risk factors for con­version of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques 2005; 19: 905-909.
7. Lengyel BI, Azagury D, Varban O, Panizales MT, Steinberg J, Brooks DC, Ashley SW, Tavakkolizadeh A. Laparoscopic chole­cystectomy after a quarter century: why do we still convert? Surg Endosc 2012; 26: 508-513.
8. Greene F. Minimal access surgery and the “golden period” for conversion. Surg Endosc. 1995; 9: 11. Editorial.
9. Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah A. The difficult gall bladder: Outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open conversion. Am J Surg 2016; 212: 1261-1264.
10. Kais H, Hershkovitz Y, Abu-Snina. Different setups of laparosco­pic cholecystectomy: conversion and complication rates: a retros­pective cohort study. Int J Surg 2014; 12: 1258-1261.
11. Abelson JS, Afaneh C, Rich BS. Advanced laparoscopic fellowship training decreases conversion rates during laparoscopic cholecys­tectomy for acute biliary diseases: a retrospective cohort study. Int J Surg 2015; 13: 221-226.
12. Souadka A, Naya MS, Serji B. Impact of seniority on operative time and short-term outcome in laparoscopic cholecystectomy: Experience of an academic surgical department in a developing country. J Minim Access Surg 2017; 13: 131-134.
13. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O’Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995; 82: 307-313.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3):175-180