Colitis eosinofílica: reporte de un caso clínico

Rodrigo Sánchez,¹ Gabriela Zavala,¹ Bolívar Lee,² Nelson Molina²

¹Facultad de Medicina, Universidad Mayor, Campus Temuco.
²Hospital San José de Victoria, Servicio de Salud Araucanía Norte, IX Región.
Victoria, Chile.

Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3):159-162
Recibido: 21/05/2017 / Aprobado: 17/04/2018 / Publicado en www.actagastro.org el 17/09/2018

Resumen

La colitis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente. For­ma parte de las gastroenteritis eosinofílicas, caracterizada por la infiltración eosinofílica de los tejidos. Puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo, pero más frecuente­mente el estómago e intestino delgado y raramente el colon de forma aislada. Se describe el caso clínico de una paciente de 49 años, que consulta en el año 2013 por diarrea de 4 meses de evolución y dolor abdominal difuso. La analítica demos­tró: ausencia de leucocitos fecales, coproparasitológico nega­tivo, anticuerpos antiendomisio, antigliadina, antitransglu­taminasa e inmunoglobulina G negativo, hemograma con eosinófilos de 2,7%. La colonoscopía con biopsia escalonada confirmó una colitis eosinofílica, se inició tratamiento con loperamida, el cual no fue tolerado y se cambió a predniso­na oral, con buena respuesta. Las gastroenteritis eosinofílicas son de curso benigno, con importante infiltración de eosinó­filos en la pared del tubo digestivo, que rara vez compromete solamente el colon. Se desconoce su causa y los mecanismos patogénicos; clásicamente se presenta en pacientes entre la tercera y quinta década de la vida, aunque puede afectar a cualquier grupo de edad. Los criterios diagnósticos son: 1) síntomas gastrointestinales; 2) infiltración eosinofílica de una o más áreas del TD demostrados por biopsia; 3) ausen­cia de infiltración eosinofílica en órganos fuera del TD; y 4) ausencia de infección parasitaria. Las gastroenteritis eosi­nofílicas son patologías que requieren alto índice de sospecha para su diagnóstico, y hemos observado que el tratamiento con corticoides mejoró la sintomatología, lo que coincide con otras series clínicas.

Palabras claves. Colitis eosinofílica, diarrea crónica, cor­ticosteroides.

Eosinophilic colitis: a clinical report

Summary

Eosinophilic colitis is a rare disease and is characterized by eosinophilic infiltration of tissues. It can affect any segment of the gastrointestinal tract, but most commonly the stom­ach and small intestine and rarely in colon. The case of a patient, feminine sex, aged 49, controlled as outpatient in 2013 with 4 months of diarrhea and diffuses abdominal pain. Analytic showed: absence of fecal leukocytes, intestinal parasitic, endomysial antibodies, gliadin, transglutaminase and immunoglobulin G negative, eosinophil blood count of 2.7%. Colonoscopy with biopsy confirmed eosinophilic coli­tis, beginning treatment with loperamide, which was not tolerated, and the therapy was changed to oral prednisone, which had good response. Eosinophilic gastroenteritis is a be­nign pathology, with significant infiltration of eosinophils into the gut wall, which rarely involves only the colon. Its causes and pathogenic mechanisms are unknown; classically occurs in patients between the third and fifth decade of life, although it can affect any age group. The diagnostic criteria are: 1) gastrointestinal symptoms; 2) eosinophilic infiltration of one or more gastrointestinal areas demonstrated by biopsy; 3) absence of eosinophil infiltration into organs outside the gastrointestinal areas; and 4) absence of parasite infection. Eosinophilic gastroenteritis are pathologies that require high index of suspicion for diagnosis and we have observed that the therapy with corticosteroids improved the symptoms, what matches with another clinical series.

Key words. Eosinophilic colitis, chronic diarrhea, cortico­steroids.

La colitis eosinofílica es una patología poco frecuente, ya que su incidencia es aproximadamente de 1/100.000 habitante y menos de 300 casos han sido descritos en la li­teratura.¹ Forma parte de las gastroenteritis eosinofílicas, entidad caracterizada por la infiltración eosinofílica de los tejidos, con un cuadro clínico característico descrito por primera vez por Kaijer en 1937.² Puede afectar cual­quier segmento del tubo digestivo, más frecuentemente el estómago e intestino delgado y raramente el colon de forma aislada.^{3, 4} Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre la 3^a y la 6^a década de vida. Los síntomas más frecuentes son diarrea crónica, dolor abdo­minal, anorexia y pérdida de peso.^{3, 4} Las localizaciones anatómicas de infiltrados eosinófilos y la profundidad del compromiso (mucosa, muscular y serosa) determinan los síntomas clínicos.^{5, 6} La confirmación diagnóstica es his­tológica, a través de una colonoscopía con biopsias esca­lonadas, incluso en áreas macroscópicamente normales y en un número no inferior a seis.^{7, 8} El tratamiento ha sido diverso, utilizándose antihistamínicos H1, cromoglicato de sodio, antagonistas de los leucotrienos, anticuerpos anti-interleukina 5, omalizumab y corticoides.⁶ La com­plicación más grave de esta patología si no se diagnostica y se trata adecuadamente es la ascitis y la obstrucción in­testinal.⁹

Se presenta este caso, debido a su escasa frecuencia y la diversidad de respuesta al tratamiento al no tener una fisiopatología definida. La mejoría de la sintomatología de la paciente es un aporte para la terapia médica futura de esta patología.

Caso clínico

Se firma el consentimiento informado y con autoriza­ción de la paciente y del Comité de Ética de la Universi­dad Mayor para publicar los datos clínicos.

Paciente de sexo femenino, 49 años, con anteceden­tes de nefrolitiasis derecha, esofagitis erosiva y gastropatía crónica, consulta en el año 2013 por diarrea de 4 meses de evolución, con aproximadamente 2 deposiciones diurnas y 2 nocturnas, de característica acuosa sin elementos pa­tológicos. Al examen físico abdominal se destaca la sensi­bilidad periumbilical difusa, sin otros hallazgos. Se realiza analítica en los meses posteriores que determina ausencia de leucocitos fecales, coproparasitológico sin desarrollo bacteriano, y los exámenes para evaluar respuesta inmune como anticuerpos antiendomisio, antigliadina, antitrans­glutaminasa e inmunoglobulina G fueron negativos. Se inicia prueba terapéutica con loperamida 2 mg cada 8 horas, la cual es mal tolerada por lo que se suspende. Se realizó colonoscopía hasta ciego con biopsias escalonadas (2 muestras obtenidas en colon ascendente, 2 muestras en colon transverso y 3 muestras en colon sigmoides). La co­lonoscopía revela hemorroides externas no complicados, sin otras alteraciones. La histología confirma el diagnós­tico de colitis eosinofílica donde se evaluaron fragmentos de mucosa colónica con aumento mayor (objetivo 40x), observándose epitelio cilíndrico simple con células cali­ciformes intercaladas, con escasa migración intraepitelial de eosinófilos, corion con leve edema, leve hiperemia ca­pilar superficial, con infiltrado leve inflamatorio crónico compuesto por linfocitos aislados o conformando folícu­los linfoides, plasmocitos, destacando infiltrado eosinó­filo 15 a 20 por campo de aumento mayor. En algunos fragmentos se observa muscular de la mucosa de aspecto conservada (Figura 1). Confirmado el diagnóstico se rea­liza hemograma completo y perfil hematológico ante la sospecha de síndrome hipereosinofílico. El hemograma no presenta alteraciones con un 2,7% de eosinófilos, y solo se destaca una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto (Tabla 1). Se inicia tratamiento con prednisona oral, 40 mg AM, 20 mg PM, el cual tuvo una adecuada respuesta y remisión de la sintomatología, y posterior­mente se reduce la dosis de prednisona a 20 mg AM, 20 mg PM no presentando reagudización de los síntomas.

Figura 1. Histología de la biopsia de mucosa colónica con infiltrado leve inflamatorio crónico compuesto por linfocitos aislados, destacándose infiltrado eosinófilo (campo de au­mento 40x).

Tabla 1. Evaluación de laboratorio durante el estudio clínico de paciente con sospecha de colitis eosinofílica.

Discusión

Las gastroenteritis eosinofílicas son de curso benigno, con importante infiltración de eosinófilos hacia la pared del tubo digestivo, que rara vez compromete solamente el colon.^{5, 6} Esta patología se produce en un amplio rango de edad, desde la infancia hasta la séptima década, pero con mayor frecuencia entre la tercera y la quinta década de la vida,^{3, 4} con una ligera preponderancia masculina.¹⁰ De ahí la importancia de presentar este caso en una mu­jer, debido a su escaso número reportado en la literatura mundial, que en la última revisión de esta patología el año 2013 era de 280 casos.¹ Las presentaciones clínicas de la gastroenteritis eosinofílica varían según el sitio y la profundidad del compromiso inflamatorio de las diferen­tes capas de la pared intestinal. Aproximadamente el 80% tienen síntomas durante varios años.¹¹

Esta enfermedad se puede presentar en niños y adul­tos. La principal sintomatología en los adultos es el dolor abdominal y la diarrea crónica, y puede presentarse tam­bién disfagia, anorexia y pérdida de peso.^{3, 4} Esta sinto­matología es concordante con los antecedentes clínicos relatados por la paciente del presente caso clínico.

Las complicaciones están asociadas a los efectos secun­darios a una enteropatía perdedora de proteínas, sangrado o problemas de absorción con anemia y hemorragia di­gestiva baja que puede implicar la participación del co­lon.¹² El compromiso de la capa muscular puede causar engrosamiento de la pared intestinal y obstrucción intes­tinal.^{9, 13} La forma subserosa, que es menos común, pero puede causar más morbilidad, generalmente se presenta como ascitis eosinofílica, que suele ser un exudado con abundante eosinofilia periférica.¹⁴

Los principales diagnósticos diferenciales son con la enfermedad celíaca; enteropatías perdedoras de proteínas, especialmente a la proteína de leche de vaca y el síndrome hipereosinofílico idiopático.

Los criterios diagnósticos se encuentran bien defini­dos: 1) síntomas gastrointestinales; 2) infiltración eosi­nofílica de una o más áreas del tracto digestivo demostra­da por biopsia; 3) ausencia de infiltración eosinofílica en órganos fuera del tracto digestivo; y 4) ausencia de infec­ción parasitaria.^{3, 15, 16} La eosinofilia puede estar ausente en un 20% de los casos, como ocurrió en nuestra pacien­te, no obstante, este parámetro no se considera criterio diagnóstico.

El diagnóstico puede ser confirmado en el examen histopatológico de las biopsias obtenidas durante una gastroscopía o colonoscopía, y estas muestras deben ser escalonadas con un número no inferior a 6.^{7, 8}

Los hallazgos macroscópicos en la endoscopía son va­riables, desde hiperplasia nodular linfoide hasta imágenes de colitis con eritema, pérdida del patrón de vasculari­zación normal, edema, etc.17 La microscopía demuestra aumento del número de eosinófilos (a menudo > 50 por campo de alto poder) en la lámina propia y un gran nú­mero de eosinófilos que están a menudo presentes en la capa muscular y serosa. Estos hallazgos estaban en la histología de las biopsias de mucosa colónica, que mostraba infiltrado leve inflamatorio crónico compuesto por linfocitos aislados o conformando folículos linfoides, plasmocitos, destacando un infiltrado eosinófilo de 15 a 20 por campo de aumento mayor.

Esta patología carece de estrategias de tratamiento aceptadas, ya que la información terapéutica disponible procede, en mayor parte, de observaciones aisladas. Al no existir una etiología definida, el tratamiento ha sido diverso (como el uso de antihistamínicos H1, cromoglicato de sodio, antagonistas de los leucotrienos, anticuerpos anti-interleucina 5, omalizumab y corticoides) pero la escasa evidencia sobre un efecto positivo de estas terapias hace que el uso de corticosteroides sea el tratamiento con mayor efectividad en la remisión de los síntomas de esta enfermedad.^{6, 18} No obstante, la duración apropiada del tratamiento con esteroides es desconocida y la recaída a menudo requiere tratamiento a largo plazo. La historia natural de la esta enfermedad tampoco ha sido bien documentada, por tanto, se debe educar a estos pacientes para que reconozcan alimentos que generalmente se asocian a alergias como la leche, los huevos, el trigo y/o gluten, soja o carne de res. Cuando se presentan síntomas leves y esporádicos se pueden manejar con medidas generales para cuadros diarreicos y observación, pero si aparecen síntomas incapacitantes, durante los brotes y pueden ser controlados con corticoides orales.^{19, 20}

Conclusión

Las gastroenteritis eosinofílicas son patologías que requieren alto índice de sospecha para su diagnóstico y del uso de variados exámenes complementarios, especialmente endoscopía asociada a biopsias escalonadas. El tratamiento con corticoides mejoró la sintomatología presentada por la paciente, coincidiendo con otras series clínicas y validando su uso en el manejo de esta patología poco frecuente.

Conflictos de interés. Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Referencias

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Correspondencia: Rodrigo Sánchez Sepúlveda
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Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3): 159-162