domingo 24 septiembre 2017
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Carcinosarcoma sincrónico de la vesícula y la vía biliar extrahepática

Ana Alberca Páramo,1 David Padilla Valverde,2 Pedro Villarejo Campos,2 Esther Pilar García Santos,1 Jose Luis Bertelli Puche,1 Paloma Núñez Guerrero,1 Margarita Delgado,4 Jesús Martín Fernández3

1 Residente de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real, España.
2 Departamento de Cirugía General en la UCLM. Facultad de Medicina de Ciudad Real, España. Adjunto de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real, España.
3 Departamento de Cirugía General en la UCLM. Facultad de Medicina de Ciudad Real, España. Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real, España.
4 Adjunta de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Departamento de Anatomía Patológica en la UCLM. Facultad de Medicina de Ciudad Real, España.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46:30-34
Recibido: 17/04/2015 / Aprobado: 19/08/2015 / Publicado en www.actagastro.org el 31/03/2016

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Resumen

El carcinosarcoma es una neoplasia maligna caracterizada por presentar elementos epiteliales y mesenquimales entre­mezclados. Caso clínico. Paciente varón intervenido qui­rúrgicamente en nuestro Servicio con diagnóstico de carci­nosarcoma sincrónicos de vesícula y vía biliar. Realizamos una puesta al día de esta entidad patológica. Discusión. La extensión del carcinosarcoma de vesícula biliar por conti­nuidad a la vía biliar, ha sido descripta excepcionalmente y es extremadamente infrecuente la localización aislada en la vía biliar principal, y único, como en nuestro enfermo, de manera sincrónica. Un diagnóstico de sospecha preoperatorio permitiría un tratamiento quirúrgico radical evitando un pronóstico desalentador.

Palabras claves. Carcinosarcoma, vesícula biliar, vía biliar.

Syncrhonous carcinosarcoma of the extrahepatic bile duct and gallbladder

Summary

Carcinosarcoma is a malignant neoplasm characterized for intermingled epithelial and mesenchymal components. Case report. A preoperative suspected diagnosis will allow a radi­cal therapy avoiding a very bad prognosis. We report on a male patient who was operated in our Service with diagnosis of synchronous carcinosarcoma of gallbladder and extrahe­patic bile duct and a review of the Medical Literature. Dis­cussion. A gallblader carcinosarcoma showing extension into common bile duct is very rare, a carcinosarcoma of the bile duct is exceptional, and a synchronous carcinosarcoma of the bile duct and gallbladder has not been reported previously.

Key words. Carcinosarcoma, gallbladder, billiary system.

El carcinosarcoma es una neoplasia que se caracteriza por la presencia de dos componentes histológicos (epi­telial y mesenquimal), que se disponen entremezclados sin evidencia de separación entre ellos. Se ha descrito su existencia en órganos como el útero, la vejiga, el estóma­go, el pulmón y el esófago; es excepcional su origen en el sistema biliar. Lansdteiner K describió por primera vez esta entidad con origen en la vesícula biliar.1 La extensión del carcinosarcoma de vesícula biliar por continuidad a la vía biliar, ha sido descripta excepcionalmente, aunque es extremadamente infrecuente la localización aislada de este tipo de tumores en la vía biliar principal, y más aún, de manera sincrónica.2-5 Sólo el diagnóstico con sospe­cha preoperatorio de este tipo de neoplasia permitiría un tratamiento quirúrgico radical evitando un pronóstico desalentador. Presentamos el caso excepcional de un car­cinoma sincrónico de la vesícula y de la vía biliar.

Caso Clínico

Paciente varón de 79 años de edad que acude al Ser­vicio de Urgencias por ictericia de piel y mucosas, coluria y acolia de tres semanas de evolución. En la exploración física se aprecia la ictericia evidente sin otros hallazgos sig­nificativos. El estudio bioquímico muestra: urea: 80 mg/ dl; creatinina: 2,26 mg/dl; GOT: 376 UI/l; GPT: 436 UI/l; GGT: 4302 UI/l; bilirrubina total: 9,3 mg/dl; fos­fatasa alcalina: 1104 UI/l; CA 19-9: > 700U/ml.

Se realizó una ecografía abdominal, que demostró la existencia de una vesícula biliar ocupada por cálculos y material ecogénico, con la vía biliar extrahepática de 10 mm de diámetro. La tomografía computada tóraco-abdo­minal informó la colelitiasis y un engrosamiento parietal, además de la dilatación de la vía biliar intra y extrahepá­tica (Figura1a). En la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se observa la vía biliar extrahepática dilatada, en tercio proximal, con varios defectos de repleción en su interior (Figura 1b). Se realizó la esfinteroplastia con ex­tracción de la litiasis biliar, un estudio citológico que fue negativo para malignidad y la colocación de una endo­prótesis; no obstante lo cual, los valores de la bilirrubina total aumentaron a 23 mg/dl. Con el diagnóstico preope­ratorio de carcinoma de vesícula avanzado y de mala evolución clínica, el enfermo fue intervenido quirúrgi­camente, encontrando como hallazgos macroscópicos la vesícula biliar de aspecto tumoral de 9 x 5 cm con litiasis, un nódulo de 1,5 x 1 cm en el segmento V del hígado de aspecto metastásico y una tumoración en la vía biliar ex­trahepática, de consistencia blanda, sin continuidad con el conducto cístico o vesícula biliar de 2,5 x 1 cm.

Se realizó la colecistectomía junto a la resección de la vía biliar proximal y media, y posterior reconstrucción mediante una hepáticoyeyunostomía bilateral en Y de Roux, linfadenectomía y metastasectomía. En el estudio anatomopatológico, en la macroscopía se visualiza una vesícula biliar de 8,5 x 3,5 cm, con tumoración polipoi­dea de 5 x 3 cm (Figura 2a). La vía biliar de 6 x 2,5 cm con una tumoración polipoidea intraluminal de 3 x 2 cm, sin evidencia de continuidad entre las dos tumoraciones y una lesión hepática compatible con metástasis hepática de un carcinosarcoma con predominio del componente sarcomatoso. En la microscopía se observó que la neopla­sia de la vesícula biliar infiltraba toda la pared y la grasa perivesicular. La neoplasia de la vía biliar también com­prometía todo el espesor de la pared de la vía biliar. En las tumoraciones de la vía biliar y la vesícula se apreció un patrón histológico similar. Se trataban de proliferaciones celulares sólidas con aislados espacios glandulares, predo­minando cordones epiteliales sólidos. Los núcleos celu­lares mostraron intensa atipía con más de 20 mitosis/10 cga. Entre nidos, cordones y estructuras glandulares, las neoplasias estaban constituidas por células fusiformes con límites citoplasmáticos imprecisos (Figura 2b). Con téc­nicas inmunohistoquímicas el perfil inmunofenotípico fue similar en la vesícula y en la vía biliar. Las áreas de aspecto epitelial fueron positivas para citoqueratinas de amplio espectro, CKAE1-AE3, (Dako, Dinamarca), cito­queratinas de bajo peso molecular, CK8, 18 (Figura 2d), 19 (Novocastra, Reino Unido), EMA, CEA, citoquerati­na 7 (Dako, Dinamarca) y vimentina (Dako, Dinamar­ca). La inmunotinción fue negativa para citoqueratina 20. Las áreas sarcomatosas fueron intensamente positi­vas para vimentina (Figura 2c) y negativas para todos los marcadores epiteliales, citoqueratina, EMA y CEA. El diagnóstico definitivo fue de carcinosarcoma de la vesícu­la biliar y carcinosarcoma de la vía biliar.

El postoperatorio cursó sin intercurrencias y fue dado de alta el séptimo día postoperatorio. El enfermo falleció a los 6 meses por recidiva de la enfermedad.

Figura 1. A Tomografía computada que demuestra la presencia del engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, con litiasis en su interior y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. B. Colangiografía retrógrada endoscópica que muestra la dilatación de la vía biliar en tercio proximal, con defectos de repleción en dicha localización por efecto de masa intraluminal.

 A

 B

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Figura 2. A Vía biliar dilatada con lesión polipoidea en su inte­rior que infiltra superficialmente la pared (HE). B. Componente doble neoplásico: adenocarcinoma y sarcoma de células fusiformes entremezclados (HE). C. Inmunotinción con vimentina identi­fica el componente sarcomatoso del tumor de vía biliar. D. In­munotinción con citokeratina 18 que identifica el componente adenocarcinomatoso de la neoplasia de vía biliar.

Discusión

El carcinosarcoma es una neoplasia maligna caracteri­zada por presentar elementos epiteliales y mesenquimales entremezclados, que lo diferencian de los tumores de co­lisión, que presenta asimismo elementos epiteliales y me­senquimales, pero marcadamente separados. Por lo tanto, deben ser diferenciados de entidades con apariencia his­tológica similar, como son las neoplasias de colisión, los sarcomas de crecimiento desmesurado que atrapan el epi­telio normal, los carcinomas con células fusiformes que puedan permitir un aspecto sarcomatoide y la existencia de reacción intensa desmoplásica que pueda simular ele­mentos sarcomatosos alrededor de un carcinoma verda­dero. La rareza de la entidad permite mantener dudas del origen histológico en relación a un origen pluripotencial monoclonal o bien multiclonal.2-4

Actualmente se han descripto dos hipótesis opuestas para explicar el origen de estos tumores: la teoría multi­clonal (hipótesis de convergencia), según la cual el car­cinosarcoma es un tumor de colisión compuesto por los derivados de dos o más células madre epiteliales separados y origen mesenquimal; y la teoría monoclonal (hipótesis divergente), la cual propone que los elementos carcino­matosos y sarcomatosos derivan de una sola célula madre pluripotencial que posteriormente evoluciona a células epiteliales y mesenquimales.6 Gracias a la biología mole­cular se ha demostrado que los carcinosarcomas de útero, mama, pulmón y tracto gastrointestinal siguen la teoría monoclonal.6-8

El carcinosarcoma de vesícula fue descripto por prime­ra vez por Landsteiner1 en 1907 y hasta 2013 solo se han publicado menos de 100 casos en la literatura inglesa,6 recibiendo denominaciones como carcinoma sarcoma­toide y carcinoma de células fusiformes. El componente epitelial más frecuente en estos tumores es el de adeno­carcinoma 80%, en el resto de los casos encontramos una mezcla de adenocarcinoma junto a carcinoma escamoso; en relación al componente mesenquimal, en el 50% de los casos presentan células fusiformes y en el 50% restante presentan algún tipo de diferenciación, ya sea osteoide, condroide, rhabdoide o bien fusión de éstos.5

Son más frecuentes en la mujer, con una relación de 4,3:1.9 La edad media de aparición es a los 69 años y en más del 60% de los casos se ha comunicado la presencia de litia­sis, como en nuestro enfermo, considerado como un factor de riesgo junto a la raza y las alteraciones genéticas en 17p.5

No existen actualmente marcadores tumorales especí­ficos.9 La angiografía abdominal puede mostrar neovascu­larización mientras que la tomografía computada muestra una lesión de masa sólida.10

En los casos de carcinosarcoma de vesícula, los estu­dios por imágenes, tomografía computada y resonancia magnética, no permiten la diferenciación con otro tipo de tumores malignos, con apariencia voluminosa, necro­sis central y frecuente invasión de órganos cercanos.11 La mayoría de los tumores son diagnosticados en un grado avanzado, con invasión de la serosa y metástasis a distan­cia, sobre todo en el hígado.9

El tratamiento es quirúrgico, pero dado que en la ma­yoría de los casos se presentan en estadío avanzado, como tumoraciones voluminosas, con infiltración de órganos ad­yacentes y/o con metástasis, su pronóstico es desalentador; la supervivencia media es de unos 17,5 meses. La edad, el sexo, la presencia de litiasis y los diferentes tipos de com­ponentes epiteliales y sarcomatosos tienen escaso valor pro­nóstico. La estadificación anatomopatológica posee como en el adenocarcinoma el mayor valor pronóstico.5, 10, 12

La extensión del carcinosarcoma de la vesícula biliar a la vía biliar ha sido descripta bien como un hallazgo histológico tras una cirugía radical o como un hallazgo en la necropsia, existiendo continuidad neoplásica en ambas localizaciones (Tabla 1).2, 13, 14

Sin embargo, es extraordinariamente excepcional y úni­ca en la literatura médica, la existencia en nuestro enfermo de un carcinosarcoma de vesícula biliar y otro de la vía biliar sin continuidad histológica entre ambas entidades, aunque no podemos descartar la posibilidad de metastati­zación y crecimiento neoplásico a distancia.

El carcinosarcoma de la vía biliar se presenta en la ma­yoría de las ocasiones en edades tardías. Sólo Loud y col describieron una presentación aislada a los 35 años.12 A pesar de que nuestro enfermo fue varón, afecta con mayor frecuencia a las mujeres. El paciente habitualmente pre­senta ictericia de piel y mucosas, puede presentar adicio­nalmente, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal (Tabla 2).11, 14-17 El 75% presentan en forma simultánea colecistolitiasis.6, 9

Tabla 1. Características clinicopatológicas de carcinosarcomas de vesícula biliar con extensión a la vía biliar.

Tabla 2. Características clinicopatológicas de carcinosarcomas de vía biliar descriptos en la literatura médica.

En la localización de la vía biliar principal, la forma polipoide predomina sobre la infiltrativa, como ocurrió en nuestro caso, por lo que ante la presencia de una tu­moración polipoidea dentro del conducto biliar, debería­mos incluir al carcinosarcoma en el diagnóstico diferen­cial con otro tipo de tumores de los conductos biliares extrahepáticos, ya que además permitiría un diagnóstico clínico temprano, y por lo tanto, un tratamiento quirúr­gico radical previo a la extensión local y/o a distancia, ya que estas neoplasias desarrollan un comportamiento de gran agresividad. La escasa frecuencia de esta entidad evita que dispongamos de datos suficientes para genera­lizar un tratamiento adyuvante. El tratamiento con qui­mioterapia y radioterapia postdiagnóstico no ha resultado beneficioso en la supervivencia del paciente.9

Sostén Financiero. No hubo ayuda financiera para el estudio. Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.

Referencias

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Correspondencia: Ana Alberca Páramo
Hospital General Universitario.
C/ Santa Cruz de Mudela Nº1 Bloque 8, 2º B 13005. Ciudad Real, España
Tel: 926-278000 (extensión 79183)
Cel: 635785126
Correo electrónico: alpaa2500@gmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(1):30-34

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